【摘要】目的 探討血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒的臨床效果及對(duì)患者肝功能的影響。方法 選取2018年11月至2022年11月沛縣人民醫(yī)院收治的66例急性有機(jī)磷中毒患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（33例）和治療組（33例）。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)治療（洗胃、吸氧、導(dǎo)瀉、抗休克等，靜脈注射硫酸阿托品與氯解磷定），治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加血液灌流治療。兩組均連續(xù)治療3 d。對(duì)比兩組患者臨床療效、住院總時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間；比較兩組患者治療前后血清心肌酶譜水平及肝功能指標(biāo)水平；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療組患者總有效率高于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對(duì)照組比，治療組患者住院總時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均更短；與治療前比，治療后兩組患者血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平均顯著降低，且治療組各指標(biāo)水平降低幅度較對(duì)照組更大；血清膽堿酯酶（CHE）水平顯著升高，且治療組CHE水平升高幅度較對(duì)照組更大（均Plt;0.05）；兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平均降低（均Plt;0.05），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒療效明確，能夠迅速改善患者肝功能指標(biāo)，縮短救治時(shí)間與癥狀消失時(shí)間，降低心肌酶譜水平，恢復(fù)膽堿酯酶活性，減少并發(fā)癥，提升治療效果。

【關(guān)鍵詞】急性有機(jī)磷中毒 ; 血液灌流 ; 肝功能 ; 心肌酶譜

【中圖分類號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0019.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.007

有機(jī)磷中毒機(jī)制為有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶（CHE）結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿大量蓄積，從而出現(xiàn)中毒癥狀。阿托品+氯解磷定屬于臨床常用的救治方案，患者中毒癥狀可以獲得快速緩解，但針對(duì)臟器損傷，則無法實(shí)現(xiàn)良好的修復(fù)，因此有機(jī)磷中毒的死亡率依舊較高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急危重癥有機(jī)磷中毒患者實(shí)施血液灌流，效果非常理想，能夠快速改善臨床癥狀，提高搶救成功率[2]。血液灌流技術(shù)可對(duì)血液中的有毒物質(zhì)予以及時(shí)有效的吸附，從而減少毒物對(duì)機(jī)體的損傷，并且能夠短時(shí)間糾正電解質(zhì)失衡，進(jìn)而改善救治效果[3]。因此，本研究旨在探討血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒的臨床治療效果，以及對(duì)患者肝功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2022年11月沛縣人民醫(yī)院收治的66例急性有機(jī)磷中毒患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（33例）和治療組（33例）。對(duì)照組患者中男性24例，女性9例；年齡19～73歲，平均（45.83±3.12）歲；服藥至就診時(shí)間1～8 h，平均（2.33±0.51） h。治療組患者中男性23例，女性10例；年齡19～71歲，平均（45.63±3.32）歲；服藥至就診時(shí)間1～9 h，平均（2.42±0.75） h。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均為口服中毒者；③入院時(shí)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查膽堿酯酶活力大幅降低者；④服藥至就診時(shí)間不超過12 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非急性有機(jī)磷中毒者；②合并嚴(yán)重感染者；③合并明顯心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭者；④中途退出或死亡者。本研究經(jīng)沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，在患者入院且病情被確診之后，需要迅速實(shí)施洗胃、吸氧、導(dǎo)瀉、抗休克等一系列的常規(guī)對(duì)癥支持治療，對(duì)生命體征各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)給予患者心電監(jiān)護(hù)，若有必要，可迅速開展氣管插管干預(yù)，靜脈注射2 mg的硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）和1.5 g的氯解磷定注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020806，規(guī)格：2 mL∶0.5 g），之后依據(jù)患者病情，及時(shí)調(diào)整用藥劑量、用藥次數(shù)，用藥時(shí)間不少于3 d。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施血液灌流治療，采用血液灌流器（天津市陽權(quán)醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20163102131，型號(hào)：DGC- Ⅱ型），在患者的股靜脈建立靜脈通道并置管，使其保持通暢狀態(tài)，首先按照0.5 mg/kg體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)將低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030429，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）與1 500 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液混合，對(duì)血液管路進(jìn)行徹底沖洗，設(shè)置血流速度為150～200 mL/min，治療過程中，應(yīng)以1.0 mg/kg體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，通過靜脈注射方式給予患者低分子量肝素鈉注射液，每30 min加1次藥，劑量為10 mg，以達(dá)到維持抗凝效果的作用，灌流時(shí)間為120 min，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療后根據(jù)《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：中毒癥狀消失，生命體征、肝功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；有效：中毒癥狀減輕，生命體征、肝功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度在50%及以上，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥；無效：中毒癥狀沒有減輕，生命體征、肝功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度不足50%，或病情出現(xiàn)惡化，或出現(xiàn)并發(fā)癥，或患者死亡，或改用其他方案救治。總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)。比較兩組患者中毒癥狀消失和住院治療總時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。③心肌酶譜、肝功能指標(biāo)。治療前后分別采集兩組患者肘靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，5 min）后取血清，采用比色法檢測(cè)CHE，采用全自動(dòng)生化分析儀（盛世東唐江蘇生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182220101，型號(hào)：DT-200）檢測(cè)肌酸激酶（CK），以乳酸法檢測(cè)乳酸脫氫酶（LDH），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平。④并發(fā)癥。記錄所有患者肝臟衰竭、中毒性心肌炎、神經(jīng)受損等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組患者總有效率高于對(duì)照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，治療組患者住院總時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心肌酶譜指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清LDH、CK水平均顯著降低，且治療組患者血清LDH、CK水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清AST、TBiL及ALT水平均顯著降低，治療組血清AST、TBiL水平顯著低于對(duì)照組，血清CHE水平顯著升高，治療組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；治療后治療組患者ALT低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生肝臟衰竭3例、中毒性心肌炎4例、神經(jīng)受損2例，總發(fā)生率為27.27%（9/33）；治療組患者發(fā)生中毒性心肌炎1例、神經(jīng)受損1例，總發(fā)生率為6.06%（2/33）。治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.345， Plt;0.05）。

3 討論

對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者實(shí)施救治的過程中，采用常規(guī)對(duì)癥支持方案，主要根據(jù)患者具體情況，適量給予解毒藥物，譬如氯解磷定、阿托品等，阿托品可緩解平滑肌痙攣和內(nèi)臟絞痛癥狀，抑制腺體分泌，改善微循環(huán)，減少副交感神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用；碘解磷定為膽堿酯酶復(fù)活劑，可不同程度復(fù)活膽堿酯酶，水解神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿，充分發(fā)揮藥物治療效果[5-6]。但一些急危重癥有機(jī)磷中毒患者通常存在典型的病情發(fā)展快，變化復(fù)雜多樣等特點(diǎn)，多數(shù)患者生命體征微弱，一般已經(jīng)陷入昏迷，因此，給予阿托品和氯解磷定往往無法保證完全清除體內(nèi)存在的有毒物質(zhì)，且在緩解癥狀的同時(shí)無法減輕神經(jīng)系統(tǒng)受到的損傷，因而搶救的實(shí)際成功率水平也就無法達(dá)到預(yù)期[7]。

而在救治過程中應(yīng)用血液灌流器，可產(chǎn)生較強(qiáng)的吸附效果，能及時(shí)、有效地將機(jī)體內(nèi)毒物吸附排出，保證機(jī)體的內(nèi)環(huán)境能夠始終處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減輕體內(nèi)相關(guān)臟器的損傷程度，最大程度保證患者的生命安全，可以快速恢復(fù)患者意識(shí)，提高搶救成功率[8]。本研究中，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比，治療組患者住院總時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均更短，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，表明血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒療效明顯，可以迅速緩解中毒癥狀，縮短救治時(shí)間，使救治總有效率得到顯著提升，減輕對(duì)機(jī)體的損傷。

此外，盡管常規(guī)搶救方案能夠達(dá)到解毒的效果，但因?qū)Ω螕p傷無法控制和及時(shí)修復(fù)，因此搶救效果不佳；血液灌流技術(shù)，在清除毒物方面作用顯著，同時(shí)也能夠避免毒物堆積，提高清除有效率，保護(hù)肝功能不受損害，改善器官衰竭，從根本上延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間[9]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后治療組患者血清AST、TBiL水平更低，血清CHE水平更高，表明血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒可有效保護(hù)肝功能，使肝功能相關(guān)指標(biāo)水平能夠盡快恢復(fù)正常，提升臨床療效。有機(jī)磷中毒時(shí)毒物進(jìn)入人體后，可迅速結(jié)合膽堿酯酶，形成磷酰化膽堿酯酶，進(jìn)而抑制CHE的活性，并對(duì)心肌細(xì)胞造成一定程度的損傷，引起一系列中毒癥狀。血液灌流治療可以在肝素的作用下將患者的血液引出體外，經(jīng)灌流器中吸附材料的吸附作用清除血液中的有毒物質(zhì)，緩解患者內(nèi)臟絞痛和平滑肌痙攣等癥狀，抑制腺體分泌，改善微循環(huán)，保護(hù)心肌細(xì)胞[10]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后治療組患者血清LDH、CK水平更低，表明通過血液灌流搶救治療，可通過快速提高CHE的活性，改善患者心肌功能。

綜上，血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒，能夠迅速緩解臨床癥狀，縮短救治時(shí)間，提高治療效果，緩解心肌細(xì)胞的損傷，保護(hù)肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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