【摘要】目的 分析連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）對重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者生命體征、腎功能指標(biāo)的影響。方法 選擇廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院（25例）、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院（25例）于2020年3月至2022年11月收治的共50例重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者為研究對象，開展多中心前瞻性對照研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為兩組，各25例，對照組患者開展補(bǔ)低滲液、停用滲透性利尿劑、積極控糖、加強(qiáng)抗感染等常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療的同時開展CRRT治療。兩組患者均于治療后隨訪1個月。比較兩組患者治療后48 h的治療效果，治療前與治療后48 h生命體征和腎功能指標(biāo)，以及治療后1個月預(yù)后情況。結(jié)果 治療后48 h研究組患者臨床總有效率高于對照組；與治療前比，治療后48 h兩組患者體溫、心率及血清鈉離子、血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，而氧合指數(shù)升高，且研究組高于對照組；治療后1個月研究組患者預(yù)后總優(yōu)良率高于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 對重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上開展CRRT治療，有助于提高其臨床療效，穩(wěn)定患者生命體征，糾正電解質(zhì)紊亂情況，同時可改善腎功能，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷 ; 高鈉血癥 ; 連續(xù)性腎臟替代療法 ; 生命體征 ; 腎功能

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.004

顱腦損傷是一種由各類突發(fā)性暴力事件導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病變部位、病情嚴(yán)重程度等均會存在較大的個體化差異。高鈉血癥是重型顱腦損傷常見并發(fā)癥，其中急性腎功能損害是高鈉血癥發(fā)生的主要原因，通過有效手段控制重要臟器組織損害，是該病治療的關(guān)鍵。臨床針對重型顱腦損傷伴高鈉血癥的治療以限鈉、補(bǔ)液、減少利尿劑等為主，對于早期、輕度的高鈉血癥患者治療有效，但對于中、晚期及重度高鈉血癥患者效果不明顯。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）可結(jié)合患者實(shí)際情況制定治療計(jì)劃，通過專業(yè)腎臟功能替代療法，調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿紊亂。顱腦損傷患者治療期間需要控制細(xì)胞內(nèi)外液、血液之間滲透壓的平衡，以免發(fā)生腦組織水腫，CRRT的介入能夠快速維持三者動態(tài)平衡，同時，CRRT能夠代償腎臟功能，將水和電解質(zhì)控制在平衡狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)[1-2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慍RRT在重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院（25例）、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院（25例）于2020年3月至2022年11月共同收治的50例重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者為研究對象，開展多中心前瞻性對照研究，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各25例。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡41～65歲，平均（56.06±4.47）歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓6例，其他3例；BMI 19.44～29.21 kg/m2，平均（24.30±2.51） kg/m2。研究組患者中男性15例，女性10例；年齡40～66歲，平均（55.32±4.13）歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓6例，其他3例；BMI 20.04～28.94 kg/m2，平均（24.19±2.37） kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用顱腦損傷診療學(xué)》 [3]中關(guān)于重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合《內(nèi)科學(xué)（第6版）》 [4]中關(guān)于高鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；首次發(fā)病者；入院24 h內(nèi)連續(xù)兩次檢測血清鈉離子水平gt;150 mmol/L者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往非外傷性腦血管病史；伴心臟、肺、肝等重要臟器功能異常者；治療前有升壓、脫水等治療史者；伴休克、意識障礙者等。研究獲得廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者開展重型顱腦損傷伴高鈉血癥常規(guī)治療，停用滲透性利尿劑和糖皮質(zhì)激素；補(bǔ)低滲液治療，需在48 h內(nèi)完成低滲液攝入；鼻飼溫開水；積極控糖，強(qiáng)化胰島素治療；加強(qiáng)抗感染[5]。研究組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開展CRRT治療，治療儀器采用血透濾過儀[日機(jī)裝（上海）實(shí)業(yè)有限公司，型號：Aquarius V6 RCA]，選擇連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過透析（CVVHDF）模式開展治療。選擇股靜脈進(jìn)行體外循環(huán)，血流量控制在150～200 mL/min，置換液為血液置換濾過基礎(chǔ)液（成都青山利康制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20080452，規(guī)格：4 000 mL/盒），設(shè)置置換液量為2 L/h，采用前稀釋方式輸入，并選擇無肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝治療，根據(jù)患者血鈉水平，于置換液中加入適量10%氯化鈉注射液來調(diào)整置換液中鈉離子濃度，10～22 h/次，1次/d，根據(jù)情況連續(xù)進(jìn)行3～5次。兩組患者均于治療后隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。依據(jù)治療后48 h患者血清鈉離子水平改善情況進(jìn)行治療效果的評價，血清鈉離子水平恢復(fù)正常，且患者意識清晰為顯效，血清鈉離子水平降低超過10%，且患者有意識為有效，血清鈉離子水平無改善且未恢復(fù)意識為無效[4]。總有效率=顯效率+有效率。②生命體征。治療前與治療后48 h使用生命體征監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：EP30）監(jiān)測患者心率、體溫，并計(jì)算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/吸氧濃度，采集患者動脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號： ABL9）檢測患者動脈血氧分壓，吸氧濃度=21+氧流量×4。③血清鈉離子、血尿素氮、血肌酐水平。治療前與治療后48 h采集患者外周靜脈血5 mL，離心（15 min，3 500 r/min）取血清，采用離子選擇電極法檢測血清鈉離子水平，采用尿素酶法檢測血尿素氮水平，采用肌氨氧化酶法檢測血肌酐水平。④預(yù)后情況評定。治療后1個月依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評定患者預(yù)后情況，GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：1分表示死亡；2分表示植物生存；3分表示患者意識清醒，但生活不能自理，且重度病殘；4分表示患者生活可自理，但中度病殘；5分表示患者預(yù)后恢復(fù)良好，可正常生活，但存在輕度神經(jīng)障礙，其中GOS評分≤ 3分表示預(yù)后不良，GOS評分gt;3分表示預(yù)后優(yōu)良[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后研究組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者生命體征比較 與治療前比，治療后48 h兩組患者體溫、心率均降低，且研究組低于對照組；而氧合指數(shù)升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平比較 與治療前比，治療后48 h兩組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 治療后1個月研究組患者預(yù)后總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

高鈉血癥是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，當(dāng)患者體內(nèi)血清鈉水平異常升高，可引發(fā)癲癇、腦損害等病癥。目前圍繞高鈉血癥的治療以停止利尿劑、脫水劑，給予葡萄糖與溫開水補(bǔ)液為主，逐步降低患者血清鈉離子濃度，但對于高鈉血癥的糾正速度很難做到良好控制，若糾正過快會導(dǎo)致腦細(xì)胞水分吸收速度超過聚集的電解質(zhì)消散速度，從而引發(fā)腦水腫。

重癥顱腦損傷伴高鈉血癥患者會出現(xiàn)顯著的生命體征異常改變，主要表現(xiàn)為心率加快、體溫升高、氧合指數(shù)降低等，穩(wěn)定生命體征是控制病情的關(guān)鍵。CRRT是臨床廣泛應(yīng)用的腎臟替代療法，能夠代償腎臟功能，連續(xù)性是CRRT的主要特點(diǎn)，其可通過等滲性脫水的方式幫助患者緩解腦水腫，改善腦血液循環(huán)，平衡水鹽代謝，進(jìn)而改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，恢復(fù)心率與氧合指數(shù)[7]。有研究將CRRT應(yīng)用于腦出血并高鈉血癥患者的治療中，結(jié)果顯示，CRRT能夠有效控制高鈉血癥，糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂情況，恢復(fù)血流動力學(xué)[8]。本研究中，治療后48 h研究組患者臨床總有效率、氧合指數(shù)均高于對照組，而體溫、心率低于對照組，說明CRRT治療重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者，可提高臨床治療效果，促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)。在CRRT治療過程中，會補(bǔ)充大量的置換液或透析液，可一定程度上降低患者體溫；但需注意的是，部分患者會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，因此，在CRRT治療時需密切監(jiān)測患者的體溫變化，必要時可采取置換液或透析液加熱的方式進(jìn)行干預(yù)。

血清鈉離子處于高水平狀態(tài)是高鈉血癥的基本特點(diǎn)，血尿素氮與血肌酐的異常改變與急性腎功能損傷相關(guān)。CRRT能夠通過穩(wěn)定、循序漸進(jìn)地調(diào)節(jié)機(jī)體血鈉水平，在保障血容量穩(wěn)定性的前提下逐步調(diào)整電解質(zhì)平衡。在CRRT治療過程中能夠通過置換作用對血液中的炎癥介質(zhì)、代謝廢物等物質(zhì)進(jìn)行清除，改善軀體炎癥狀況并清除多余水分，達(dá)到調(diào)節(jié)血鈉水平、減輕組織水腫、減輕炎癥反應(yīng)等多種作用，可有效促進(jìn)顱內(nèi)壓降低，避免重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)腦水腫情況[9]。此外，CRRT應(yīng)用于重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中，可改善患者內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體內(nèi)鈉、鉀結(jié)合力處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低血尿素氮與血肌酐水平，改善患者腎功能[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后48 h研究組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平均低于對照組，治療后1個月預(yù)后總優(yōu)良率高于對照組，提示CRRT治療重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者，可糾正電解質(zhì)紊亂情況，改善腎功能，同時預(yù)后較好。

綜上，CRRT應(yīng)用于重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中，可提升療效，穩(wěn)定生命體征，降低血清鈉離子濃度，糾正電解質(zhì)紊亂，改善腎功能，同時預(yù)后較好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

裴樹亮， 蘇春燕， 王珺， 等. 連續(xù)性腎臟替代療法救治腦出血合并高鈉血癥的臨床研究[J]. 中國藥物與臨床， 2014， 14（11）： 1552-1553.

惠亮亮， 章向成， 王敏， 等. 三種連續(xù)性腎臟替代療法對創(chuàng)傷性顱腦損傷及腦出血急性高鈉血癥的療效及預(yù)后分析[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 35（12）： 833-836.

王繼軍. 實(shí)用顱腦損傷診療學(xué)[M]. 天津： 天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2012： 89-92.

葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 848.

黃鵬， 黃寨， 秦文波. 對重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療的效果觀察 [J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2017， 15（24）： 44-45.

王小剛， 高丁， 李濤， 等. 院前應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2015， 43（8）： 36-39.

尚秀榮， 魏廣賢， 谷傳蘭. 連續(xù)性腎臟替代治療顱腦損傷后高鈉血癥效果觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2013， 16（11）： 63-65.

張洪妹， 楊建雄. 連續(xù)性腎臟替代療法在腦出血合并高鈉血癥患者中的應(yīng)用效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2020， 5（12）： 45-46， 60.

段宇珠， 趙群遠(yuǎn)， 陳安寶， 等. 高齡腦出血合并高鈉血癥經(jīng)CRRT治療的臨床效果觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)， 2017， 37（10）： 929-931.

王芳. 連續(xù)性腎臟替代療法治療危重癥患者的效果及護(hù)理措施[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2019， 23（16）： 117-120.