【摘要】目的 探討有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效及患者院內(nèi)死亡的影響因素，為提高治療效果及改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析濱?？h中醫(yī)院于2019年1月至2022年11月收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將患者分成對照組（55例，接受常規(guī)有創(chuàng)機械通氣治療）和觀察組（55例，接受有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療），分析對照組、觀察組患者的臨床療效；根據(jù)治療效果將所有患者分為存活組（90例）、死亡組（20例），對死亡組、存活組患者的臨床資料進(jìn)行整理歸納并進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的危險因素。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時間、住院時間均更短，死亡率更低；單因素分析結(jié)果顯示，與死亡組比，存活組患者年齡更小，存在貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù) gt; 3種、有多重耐藥感染、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分gt; 20分的患者占比均更低，血清降鈣素原（PCT）評分及多器官功能障礙評分（MODS）評分更低，血清白蛋白（ALB）水平更高；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù) gt; 3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分 gt; 20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（OR = 4.783、4.669、1.772、1.718、1.752、1.096、4.195、4.586，均Plt;0.05）。結(jié)論 相較于有創(chuàng)機械通氣治療，有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療能夠有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療效果，縮短患者總機械通氣時間與住院時間，降低院內(nèi)死亡率；且年齡大、貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù) gt; 3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分 gt; 20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，臨床上應(yīng)加強對相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，實施相應(yīng)干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎 ; 呼吸衰竭 ; 有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣 ; 院內(nèi)死亡 ; 危險因素

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0119.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.039

重癥肺炎是臨床呼吸科常見的重癥感染性疾病，屬于肺組織炎癥性疾病，通常表現(xiàn)為氣喘、心動過速、呼吸困難等，嚴(yán)重者會造成其他系統(tǒng)或器官功能衰竭，其中呼吸衰竭是其常見并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣治療雖可在一定程度上緩解患者缺氧情況，但因其存在使用時間長、并發(fā)癥多等不足，在實際應(yīng)用中受到限制[1]；有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣則是在患者呼吸衰竭癥狀改善后使用無創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣，有助于患者盡快順利撤機[2]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者通常病情復(fù)雜，預(yù)后較差，引起其院內(nèi)死亡的因素眾多，如何降低院內(nèi)死亡率是當(dāng)前臨床上非常關(guān)注的熱點問題之一?；诖耍狙芯恐荚诜治鲇袆?chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效，并分析患者院內(nèi)死亡的影響因素，為提高治療效果及改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱?？h中醫(yī)院于2019年1月至2022年11月收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將患者分成對照組（55例）和觀察組（55例）。對照組患者中男性32例，女性23例；年齡47～75歲，平均（56.73±4.65）歲。觀察組患者中男性33例，女性22例；年齡48～75歲，平均（56.75±4.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》 [3]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 [4]中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床資料完整者；無呼吸機治療禁忌者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）24 h內(nèi)死亡或自動出院者；血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療者；因其他心血管系統(tǒng)疾病需行通氣治療者；心、肝、腎臟等器官功能不全者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法 所有患者均予以營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組接受有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣，氣管插管連接呼吸機，將呼吸機（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20213080252，型號：V3A）設(shè)置為輔助/控制模式，調(diào)節(jié)壓力支持通氣為5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），調(diào)節(jié)呼氣末正壓通氣為4～5 cmH2O，當(dāng)患者肺部浸潤影縮小、外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）減少、體溫 lt; 38 ℃、肺部啰音減少判斷為出現(xiàn)肺部感染控制（PIC）窗，隨后進(jìn)行自主呼吸試驗（SBT），若SBT失敗，則繼續(xù)行有創(chuàng)機械通氣治療，待SBT成功后改用口鼻面罩雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療，設(shè)置通氣模式為：呼氣末正壓+壓力支持通氣，呼吸比1∶1.5，設(shè)置開始的呼氣壓為2 cmH2O，緩慢增加不超過5 cmH2O。設(shè)置開始的吸氣壓力為8 cmH2O，緩慢增加不超過15 cmH2O。開始的氧濃度為80%，緩慢下降到35%，通氣壓力和時間依據(jù)患者病情進(jìn)展情況調(diào)整。對照組接受常規(guī)有創(chuàng)機械通氣治療，操作同觀察組，出現(xiàn)PIC窗后，繼續(xù)維持原方案，待相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定后可以拔除氣管插管。撤機標(biāo)準(zhǔn)：吸氧濃度≤ 40%～50%；動脈血pH值≥ 7.25，動脈血氧分壓 gt;50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較對照組、觀察組患者臨床療效。包括總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間、死亡率。②單因素分析。根據(jù)治療效果將所有患者分為存活組（90例）、死亡組（20例），對死亡組、存活組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，包括年齡，性別，是否貧血，合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)，呼吸衰竭類型，是否多重耐藥感染，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ） [5]評分，BMI，外周血WBC及血清降鈣素原（PCT）、白蛋白（ALB）水平，多器官功能障礙評分（MODS） [6]評分。在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血7 mL，取其中4 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，使用放射免疫學(xué)分析法檢測血清PCT水平，使用免疫比濁法檢測血清ALB水平；取剩余3 mL靜脈血，使用白細(xì)胞檢測儀（深圳眾裕康科技有限公司，型號：HemoCue WBC）檢測外周血WBC。APACHEⅡ評分滿分60分，分值越高代表病情越嚴(yán)重；MODS評分滿分24分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越嚴(yán)重。③多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型，篩選重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析篩選影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組、觀察組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均更短，死亡率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，與死亡組比，存活組患者年齡更?。淮嬖谪氀?、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)gt;3種、有多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分患者占比均更低；血清PCT水平及MODS評分更低，血清ALB水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析 以重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡大、貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)gt;3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（OR = 4.783、4.669、1.772、1.718、1.752、1.096、4.195、4.586），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎病因多與基礎(chǔ)疾病、年齡、機體抵抗力等有關(guān)，重癥肺炎合并呼吸衰竭死亡率相對較高，在對癥治療的基礎(chǔ)上，通氣干預(yù)是臨床常用的治療手段，但有創(chuàng)機械通氣治療撤機失敗風(fēng)險較大，在臨床實際應(yīng)用中整體療效效果欠佳。有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭可以穩(wěn)定通氣質(zhì)量，快速糾正患者缺氧情況，同時有助于縮短治療時間，提升治療效果，減少院內(nèi)死亡。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均更短，死亡率更低，表明有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣治療可以有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療效果，降低院內(nèi)死亡率。

本研究多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)gt;3種、有多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡獨立危險因素。分析原因可能是：①隨年齡的逐漸增長，機體各項器官功能逐漸衰退，機體抵抗力也逐漸下降，一旦出現(xiàn)重癥肺炎，容易發(fā)生多種并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后不良，造成院內(nèi)死亡。針對年齡較大的患者應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，使用免疫藥物增強患者免疫力，并及時關(guān)注患者心肺功能情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，控制病情進(jìn)展，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。②貧血會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞殺菌能力下降，降低機體整體免疫力，增加患者院內(nèi)死亡風(fēng)險。對于此類患者，臨床上需及時給予患者營養(yǎng)支持，必要時使用抗貧血藥物，糾正貧血狀態(tài)，降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。③合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)越多，病情越易加重，發(fā)生院內(nèi)死亡的概率提高[7]。因此，針對此類患者，治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的同時，應(yīng)對患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥治療，提高綜合治療效果，減少院內(nèi)死亡情況的發(fā)生。④控制感染是重癥肺炎合并呼吸衰竭治療的關(guān)鍵，多重耐藥感染會增加臨床治療的難度，故發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險較高[8]。針對此類情況，臨床治療中應(yīng)制定科學(xué)的治療方案，合理用藥，盡可能減少耐藥菌的產(chǎn)生，減少院內(nèi)死亡的發(fā)生。⑤在重癥肺炎合并呼吸衰竭的輔助診斷中，PCT是一個具有高特異性和靈敏度的指標(biāo)，其濃度升高不僅能夠判斷機體是否存在細(xì)菌感染，而且能夠反映感染的嚴(yán)重程度，機體血清中PCT濃度越高意味著患者機體被感染程度也越重，病情越嚴(yán)重，預(yù)后結(jié)局越差。針對此類患者可適當(dāng)給予抗生素進(jìn)行治療，減輕機體炎癥反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后。⑥血清ALB水平低代表患者存在營養(yǎng)不良情況，會加重機體酸堿平衡紊亂，增加院內(nèi)死亡情況的發(fā)生[9]。因此，臨床上需加強對血清PCT、ALB水平的監(jiān)測，控制病情進(jìn)展，及時補充水電解質(zhì)及酸堿物質(zhì)，維持機體水電解質(zhì)及酸堿平衡，減少院內(nèi)死亡的發(fā)生。⑦M(jìn)ODS、APACHEⅡ評分均為評價重癥疾病患者病情的相關(guān)指標(biāo)，其分?jǐn)?shù)越高意味著患者病情越嚴(yán)重，院內(nèi)死亡風(fēng)險更高[10]。因此，應(yīng)及時對患者病情進(jìn)行有效評估，調(diào)整治療方案，避免錯誤治療方式延誤病情。

綜上，相較于有創(chuàng)機械通氣治療，無創(chuàng)序貫機械通氣治療能夠有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療效果，縮短患者總機械通氣時間與住院時間，降低院內(nèi)死亡率。且年齡大、貧血、合并基礎(chǔ)疾病種類數(shù)gt;3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，臨床上應(yīng)加強對相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，實施相應(yīng)干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)仍需多渠道擴充樣本量進(jìn)一步探究。

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