【摘要】目的 探討經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者血?dú)庵笜?biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子水平的影響。方法 選取2021年7月至2022年8月中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院收治的74例COPD急性加重期患者，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（37例，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療）和觀察組（37例，經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療），治療期間均進(jìn)行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組患者治療48 h后臨床效果，治療前與治療48 h后血?dú)庵笜?biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子。結(jié)果 治療48 h后觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組。與治療前比，治療48 h后兩組患者血氧飽和度（SaO2）升高，觀察組高于對(duì)照組；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）降低，觀察組低于對(duì)照組。與治療前比，治療48 h后兩組患者血清超氧化物歧化酶（SOD）水平升高，觀察組高于對(duì)照組；而血清丙二醛（MAD）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練治療COPD急性加重期患者，其療效顯著，可改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 ; 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 ; 經(jīng)鼻高流量呼吸濕化 ; 氧化應(yīng)激 ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.12.0132.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.043

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種以不完全、可逆的氣流受限為特點(diǎn)的疾病，而處于急性加重期患者大多伴隨通氣、換氣功能障礙，并會(huì)產(chǎn)生缺氧，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響患者免疫力，故及時(shí)有效提高通氣量是治療COPD急性加重期的關(guān)鍵。臨床常用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期患者，主要是利用正壓通氣原理輔助患者進(jìn)行呼吸，可糾正低氧血癥，改善患者呼氣功能，但由于接觸方式、呼吸管道等因素的影響，對(duì)于患者的舒適度較差，且易發(fā)生誤吸、面部壓傷等并發(fā)癥。經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療是經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行輔助呼吸治療，可改善氣道環(huán)境，利于咳痰，降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，在治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練可提高COPD急性加重期患者的吸氣肌力量和耐力，緩解呼吸困難癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，保持患者生理機(jī)能穩(wěn)定性，減少急性加重期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)[2]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD急性加重期患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2022年8月中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院收治的74例COPD急性加重期患者，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（37例）和觀察組（37例）。對(duì)照組患者中男性21例，女性16例；年齡49～79，平均（61.15±1.28）歲。觀察組患者中男性20例，女性17例；年齡50～80歲，平均（61.21±1.32）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》 [3]中COPD急性加重期的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；無(wú)面部創(chuàng)傷，意識(shí)清晰者；入組前動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） gt;50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病者；呼吸、心臟驟停，需緊急治療者；自主呼吸微弱，處于昏迷狀態(tài)者；嚴(yán)重呼吸衰竭者等。本研究已通過(guò)中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均進(jìn)行擴(kuò)張支氣管、化痰、平喘等常規(guī)治療，對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（偉康股份有限公司，型號(hào)：BiPAP A30）實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，通氣模式設(shè)定為S/T，患者取仰臥位，應(yīng)用口鼻面罩，設(shè)置呼吸頻率16次/min，呼氣壓力4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣壓力初始量12 cmH2O，逐步增加至18 cmH2O，吸氧濃度50%，氧流量8～10 L/min，依據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療期間需密切關(guān)注患者血氧飽和度（SaO2），待患者病情穩(wěn)定后撤機(jī)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸恢復(fù)gt;48 h，意識(shí)清晰，吸氧濃度lt;30%，吸氣峰壓lt;14 cmH2O，呼氣末正壓lt;4 cmH2O，呼吸頻率lt;15次/min，血?dú)庵笜?biāo)在可接受范圍內(nèi)，患者痰量下降，膿性痰轉(zhuǎn)為白色，肺部啰音減少，且2 h內(nèi)病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用高流量無(wú)創(chuàng)呼吸濕化治療儀（湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：OH-70C）實(shí)施經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療，通氣模式設(shè)定為S/T，設(shè)置吸入氧濃度30%～50%，氧流量30～50 L/min，濕化氣體溫度34～37 ℃。治療前，指導(dǎo)患者配合閉口呼吸、有效咳痰；治療時(shí)選擇合適的鼻導(dǎo)管，關(guān)注氣道分泌物性狀，必要時(shí)給予吸痰。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患者痰量下降，膿性痰轉(zhuǎn)為白色，肺部啰音減少，吸氣流量lt;20 L/min，吸氧濃度lt;30%，血氧飽和度gt;90%，撤機(jī)2 h內(nèi)病情和血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定。

1.2.2 護(hù)理方法 所有患者于治療期間開(kāi)展呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練治療：①呼吸肌訓(xùn)練：協(xié)助患者仰臥在床上，將手放在胸、腹部，用力吸氣直至腹部隆起不能再吸氣后，暫停3～5 s，然后呼氣直至腹部塌陷不能呼氣，然后屏氣3～5 s，此為一個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，10 min/次。同時(shí)在患者上腹部靠近胸腔處，平放3 kg沙袋，指導(dǎo)患者緩慢勻速深呼吸，吸氣時(shí)，盡可能頂高胸腹部沙袋，呼氣時(shí)盡可能降低沙袋，每次2 min。②縮唇呼吸：患者用鼻緩慢吸氣，之后縮唇吹口哨樣，進(jìn)行呼氣，吸、呼氣時(shí)間比為1∶3，10 min/次，3次/d。③練習(xí)呼吸操：護(hù)理人員指導(dǎo)患者在吸氣的時(shí)候，雙手上舉，而呼氣時(shí)，放下雙手。同時(shí)進(jìn)行交替抬腿訓(xùn)練，抬腿的過(guò)程中，用力時(shí)吸氣，而放松時(shí)，則進(jìn)行呼氣。④康復(fù)操：協(xié)助患者取坐姿，深吸氣，按逆時(shí)針?lè)较蚓徛まD(zhuǎn)頸部，同時(shí)緩慢呼氣；吸氣時(shí)，雙手交叉于頭后方，呼氣時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)身體。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》 [3]評(píng)估患者治療48 h后臨床療效，顯效：血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，缺氧、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀有明顯改善；有效：血?dú)庵笜?biāo)有所改善，臨床癥狀得到良好緩解；無(wú)效：血?dú)庵笜?biāo)和各臨床癥狀均未改善。總有效率=顯效率+有效率。②血?dú)庵笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份，型號(hào)：PT1000）監(jiān)測(cè)患者治療前與治療48 h后SaO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。③氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子。采集患者治療前與治療48 h后空腹靜脈血5 mL，離心（15 min，

3 500 r/min）取血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)血清丙二醛（MAD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療48 h后觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 與治療前比，治療48 h后兩組患者SaO2升高，觀察組高于對(duì)照組；PETCO2水平降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子比較 與治療前比，治療48 h后兩組患者血清SOD水平均升高，觀察組高于對(duì)照組；血清MDA、TNF-α、IL-8水平降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

COPD急性加重期是以痰液增多、呼吸困難、膿性痰等臨床表現(xiàn)為特征，該疾病一旦發(fā)生，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)行生命活動(dòng)困難等癥狀，對(duì)患者的身體和精神都有很大的負(fù)面影響。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可通過(guò)鼻（面）罩方式對(duì)患者進(jìn)行正壓輔助通氣，調(diào)節(jié)機(jī)體吸氣、呼氣相氣道正壓，輔助患者自行呼吸，但治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、面部壓傷、鼻腔出血等不良狀況[4]。

經(jīng)鼻高流量呼吸濕化更加符合人體生理要求，主要通過(guò)加粗鼻導(dǎo)管給予患者30%～50%的吸入氧濃度，30～50 L/min的氧流量，可保障吸氧濃度；同時(shí)經(jīng)鼻高流量呼吸濕化在氧療過(guò)程中會(huì)在氣道、鼻咽部對(duì)氣體的阻力形成一定的氣道正壓，有助于氣道暢通，可降低患者呼吸阻力，減少呼吸肌疲勞，能充分濕化，有利于發(fā)揮氣道黏液纖毛清理功能[5] ；而沖刷患者鼻咽部解剖死腔，可促進(jìn)肺部氣體交換，減少呼出氣體再吸入，清除二氧化碳，減少PETCO2的排出，改善氧合，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。此外，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)縮唇呼吸、腹式呼吸肌、胸式呼吸等呼吸治療方法，對(duì)患者的呼氣肌、吸氣肌進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練，最大限度地?cái)U(kuò)大肺部體積，確保呼氣流速降低，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，讓呼氣肌的做功時(shí)間變得更長(zhǎng)，從而降低呼氣末肺部大量二氧化碳，改善了肺部張力[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率、SaO2均高于對(duì)照組，PETCO2低于對(duì)照組，提示經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練治療COPD急性加重期患者，可顯著提高臨床治療效果，同時(shí)改善血?dú)庵笜?biāo)。

COPD氣道上皮細(xì)胞分泌大量蛋白酶及炎癥因子，導(dǎo)致COPD氣道炎癥與不可逆肺泡重構(gòu)，疾病發(fā)生時(shí)，由于體內(nèi)氧化 - 抗氧化平衡失調(diào)，會(huì)生成過(guò)量的活性氧自由基（ROS），導(dǎo)致線粒體氧化呼吸鏈功能下降，促使細(xì)胞凋亡，同時(shí)會(huì)積聚或激活大量炎癥因子，使炎癥反應(yīng)加重[8]。經(jīng)鼻高流量呼吸濕化對(duì)氧氣進(jìn)行加溫、加濕處理，使其接近生理狀態(tài)，可降低外源性氣體輸入對(duì)局部組織刺激所致的氧化反應(yīng)，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化活性；經(jīng)鼻高流量呼吸濕化還可減少對(duì)氣道黏膜的刺激，改善黏液纖毛系統(tǒng)，提高了纖毛清除率，稀釋痰液，促進(jìn)氣道分泌物的排出，減少感染所引發(fā)的炎癥反應(yīng)[9]。而呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)縮唇、腹式呼吸，可幫助患者更好自主呼吸，避免了缺氧狀態(tài)下造成的氧化應(yīng)激，穩(wěn)定免疫力，可加速炎癥反應(yīng)清除[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清SOD水平均高于對(duì)照組，血清MDA、IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練治療COPD急性加重期患者，可減輕氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。

綜上，經(jīng)鼻高流量呼吸濕化聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練治療COPD急性加重期患者，其療效顯著，可改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，但本研究觀察時(shí)間較短，未對(duì)治療失敗率、上機(jī)率、并發(fā)癥等進(jìn)行觀察，未來(lái)還需進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，選取其他指標(biāo)驗(yàn)證該方法的應(yīng)用價(jià)值。

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