【摘要】目前希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)是近年來國內(nèi)外電生理領(lǐng)域迅速發(fā)展的前沿技術(shù)，是將起搏電極直接植入到希浦傳導(dǎo)區(qū)，越過阻滯區(qū)，讓起搏脈沖激動(dòng)并沿著心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳。近幾年，臨床上發(fā)表了較多的大樣本隨訪數(shù)據(jù)研究，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的臨床有效性與安全性得到進(jìn)一步驗(yàn)證，但仍需大樣本前瞻性臨床研究以評估其遠(yuǎn)期療效，從而進(jìn)一步明確希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的真正獲益人群。鑒于此，現(xiàn)就希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的發(fā)展歷程、希浦系統(tǒng)解剖、希浦系統(tǒng)起搏種類、臨床應(yīng)用、有效性、安全性、隨訪情況及局限性等方面展開綜述，以期為臨床開展此項(xiàng)技術(shù)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】希浦系統(tǒng)起搏技術(shù) ; 希氏束 ; 心臟 ; 心臟再同步化治療

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.045

心動(dòng)過緩心臟疾病患者心跳緩慢，無法在正?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，輸送足夠的血液到機(jī)體各器官。心臟起搏器能幫助心臟有規(guī)律地泵血，保證患者活動(dòng)及各大器官新陳代謝的需求，是目前治療心動(dòng)過緩的唯一有效方法。針對于心動(dòng)過緩心臟疾病，臨床也推出了心臟再同步化治療技術(shù)，這種技術(shù)可以糾正患者的左、右心室收縮失同步，改善患者心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，是心力衰竭治療史上一個(gè)里程碑式的突破，但這種技術(shù)中植入左室電極的操作難度較大[1]。希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)就是在發(fā)現(xiàn)患者心臟傳導(dǎo)路徑病變的基礎(chǔ)上，將電極導(dǎo)線精確定位到心臟有功能的電線槽里，最大限度利用心臟自身的電路進(jìn)行電傳導(dǎo)，保證正常的心臟激動(dòng)順序，最大限度地保護(hù)患者心功能，屬于生理性起搏，起搏器位點(diǎn)精準(zhǔn)，不良影響小。以往，臨床應(yīng)用的起搏技術(shù)主要為右心室心尖部起搏，與這種技術(shù)相比，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)具有更多的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：

①可以與心臟的收縮頻率保持一致；②能夠改善患者心功能；③可以減少二尖瓣反流；④可以減少心力衰竭出現(xiàn)。因此，現(xiàn)就希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的發(fā)展歷程、希浦系統(tǒng)解剖、希浦系統(tǒng)起搏種類、適用范圍、手術(shù)方法、特點(diǎn)、隨訪情況及局限性等方面展開綜述，以期為臨床開展此項(xiàng)技術(shù)提供借鑒，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)

1.1 希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的發(fā)展歷程 希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的發(fā)展歷程可以追溯到二十一世紀(jì)初期，當(dāng)時(shí)美國德克薩斯州的一個(gè)初創(chuàng)公司Cameron Health開始研發(fā)一種新型心臟起搏器技術(shù)，即希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)[2]，這種技術(shù)不需要將電極放入心臟內(nèi)，而是將植入式電極放置在胸骨旁邊，因此不會(huì)對心臟產(chǎn)生任何損傷。在接下來的幾年中，Cameron Health不斷改進(jìn)希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)，并在臨床試驗(yàn)中證明了該技術(shù)的安全性和有效性。與傳統(tǒng)的心臟起搏器相比，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)不需要穿刺心臟，避免了穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2008年Cameron Health被波士頓科學(xué)公司（Boston Scientific公司）收購，并繼續(xù)開發(fā)和完善希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)，Boston Scientific公司的專業(yè)技術(shù)和廣泛的資源為希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的發(fā)展提供了更好的支持。2012年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)。此后，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)開始在全球范圍內(nèi)應(yīng)用，并逐漸得到了廣泛的認(rèn)可和推廣。2015年，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)系統(tǒng)推出了新的、更小的型號，可適用于更多患者。目前，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并在許多國家得到批準(zhǔn)。希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)是傳統(tǒng)心臟起搏器技術(shù)的重要補(bǔ)充，為需要心臟起搏器治療的患者提供了更加安全和有效的治療方案[3]。

1.2 希浦系統(tǒng)解剖 希浦系統(tǒng)起搏是目前最為生理的起搏形式，可通過希氏束 - 浦肯野系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。希氏束是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的關(guān)鍵部分，其能夠?qū)碜孕姆康碾娦盘栄杆賯鲗?dǎo)到心室內(nèi)，引導(dǎo)心室的收縮，使心臟能夠正常泵血[4]。希氏束解剖結(jié)構(gòu)可分為3個(gè)類型：①左側(cè)希氏束型是指希氏束位于心臟左側(cè)，該束型的起搏電極位置一般位于心室側(cè)壁，起搏信號從左側(cè)希氏束向右側(cè)心室傳播。左側(cè)希氏束型起搏心電圖的特點(diǎn)是QRS（QRS波群反映左、右心室除極電位和時(shí)間的變化，第一個(gè)向下的波為Q波，接著向上的波為R波，接著向下的波是S波）寬度較窄，P-R間期（心電圖由P波起點(diǎn)，到QRS波群起點(diǎn)的實(shí)線）較短，R波振幅較大。②右側(cè)希氏束型是指希氏束位于心臟右側(cè)，該束型的起搏電極位置一般位于心室頂部，起搏信號從右側(cè)希氏束向左側(cè)心室傳播。右側(cè)希氏束型起搏心電圖的特點(diǎn)是QRS波寬度較寬，P-R間期較長，R波振幅較小。③中間型希氏束型是指希氏束位于心臟中央，該束型的起搏電極位置一般位于心室中部，起搏信號從中央向左右兩側(cè)心室傳播。

不同類型的希氏束解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)影響起搏心電圖的表現(xiàn)，因此，在希氏束起搏心電圖的臨床應(yīng)用中，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的希氏束解剖型號及起搏電極的位置。特別是在希氏束傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常病例中，通過對希氏束解剖型號的分析和起搏位置的選擇，可以有效地提高希氏束起搏的成功率，并減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。此外，希氏束解剖結(jié)構(gòu)的異常也可能導(dǎo)致心律失常。例如，希氏束分支阻滯是指左側(cè)或右側(cè)希氏束分支的傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致心室收縮的協(xié)調(diào)性下降，出現(xiàn)寬QRS波心律失常。在希氏束分支阻滯患者中，如果通過電生理檢查發(fā)現(xiàn)希氏束的解剖結(jié)構(gòu)異常，如希氏束過度肥厚、希氏束分支位置偏移等，則需要針對性地制定治療方案，可能需要通過心臟起搏器植入或消融術(shù)來改善心律失常[5]。希氏束是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中最重要的部分之一，其能夠快速地將心臟的電信號從心房傳導(dǎo)到心室，使心室能夠有規(guī)律地收縮，但希氏束的功能異常會(huì)導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的紊亂，引起心律失常。希氏束的異?？赡苁切氖翌潉?dòng)發(fā)生的原因之一，且希氏束的傳導(dǎo)速度異?；蜃铚赡軙?huì)導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生，因此，臨床便可以通過心電圖、電生理檢查及超聲心動(dòng)圖等技術(shù)判斷希氏束是否存在異常，以及異常的程度和性質(zhì)，并進(jìn)一步判斷病情和制定治療方案。

1.3 希氏束起搏 當(dāng)前臨床上所用的希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)主要為希氏束起搏，希氏束起搏又可以分為非選擇性希氏束起搏和選擇性希氏束起搏[6]：①選擇性希氏束起搏是起搏位點(diǎn)精確固定在希氏束，低電壓起搏時(shí)就可以直接奪獲希氏束，而高電壓時(shí)會(huì)奪獲鄰近心肌組織；其電學(xué)特點(diǎn)為：起搏產(chǎn)生的QRS-T波群在體表心電圖的形態(tài)和時(shí)程與自身節(jié)律相同；PV間期（從心房除極開始，激動(dòng)經(jīng)心房、房室結(jié)、希氏束及束支至心室開始除極的時(shí)間）基本等同于HV間期；由于His束被纖維組織包繞，平均閾值高于右室（1.35V/0.5 ms vs 0.6V/0.5 ms），R波振幅較低（6.8 mV vs 13.7 mV）；其起搏特點(diǎn)：輸出電壓低，呈現(xiàn)窄QRS波；輸出電壓高，同時(shí)奪獲希氏束旁心肌，呈現(xiàn)相對較寬的QRS波。②非選擇性希氏束起搏是將起搏電極固定在希氏束周圍的心肌組織，由于希氏束周圍包裹著大量絕緣的纖維組織，當(dāng)予以較小的電壓時(shí)，僅奪獲希氏束周圍心肌組織，只有在高電壓時(shí)才會(huì)同時(shí)奪獲希氏束。起搏產(chǎn)生的QRS-T波群在體表心電圖的時(shí)程至少比右室心尖部起搏短50 ms（lt;130 ms），電軸方向與自身QRS波群相同；PV間期 lt; HV間期；起搏閾值通常較低（lt;1 V），R波較高；其起搏特點(diǎn)：輸出電壓低，呈現(xiàn)寬QRS波；輸出電壓高，使心室肌和希氏束均被奪獲，呈現(xiàn)融合波。

1.4 希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的臨床應(yīng)用 希氏束起搏主要是通過激動(dòng)希氏束 - 浦肯野系統(tǒng)而產(chǎn)生一定的電傳導(dǎo)作用，這種電傳導(dǎo)與生理性傳導(dǎo)相符，由此發(fā)揮穩(wěn)定性起搏的功能。隨著臨床對希氏束起搏的研究深入，希氏束起搏的適應(yīng)證得到了拓展，由前期的房顫伴高度房室阻滯患者擴(kuò)展到心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心臟再同步化治療無反應(yīng)及左室導(dǎo)線無法植入的患者。希氏束起搏不是單純的右心室心尖部起搏或心臟再同步化治療的替代治療，其可以很好地保持房室、左右心室和室內(nèi)同步，從而彌補(bǔ)了右心室心尖部起搏和心臟再同步化治療的不足。如今，隨著臨床對希浦系統(tǒng)起搏的研究深入，逐步推出了多種新的材料，典型的如C315、C304輸送鞘、Select Secure 3830起搏導(dǎo)線，大大縮短了希氏束起搏植入的操作時(shí)間，提高了植入成功率，尤其是多種新植入器械的引入，顯著提高了希浦系統(tǒng)起搏成功率，早期的時(shí)候起搏成功率一般是在70%以內(nèi)，而在當(dāng)前則提升到了90%以上[7]。相關(guān)研究顯示，臨床引入的三維電解剖標(biāo)測組的導(dǎo)線植入X線暴露時(shí)間、單位面積X線輻射劑量、起搏閾值均優(yōu)于傳統(tǒng)X線透視組，且三維電解剖標(biāo)測組起搏閾值更低，因此希氏束起搏中應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測是一種可行的方式，且近年臨床所用的三維打印技術(shù)對于希氏束起搏也具有很好的輔助作用，尤其是在電極植入中具有良好的指導(dǎo)作用[8-9]。

2 希浦系統(tǒng)起搏的有效性、安全性

希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)在慢性房顫、竇房結(jié)功能障礙、起搏性心肌病、房室傳導(dǎo)疾病患者中得到了廣泛的應(yīng)用，其植入成功率可達(dá)到80.0%以上，并能夠明顯改善患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、心胸比、左室收縮末期內(nèi)徑等指標(biāo)[10]。在植入期間選擇3830導(dǎo)線和C304輸送鞘行希氏束起搏治療，還能夠減少選擇性希氏束起搏、非選擇性希氏束起搏導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性[11]。隨著希浦系統(tǒng)起搏研究的深入，已有臨床研究證實(shí)，與右心室心尖部起搏和心臟再同步化治療相比，希氏束起搏在降低心功能不全方面更有優(yōu)勢[12]。

2.1 希浦系統(tǒng)起搏的有效性 希氏束起搏是最為生理性起搏方式，是心臟電沖動(dòng)從心房下傳至心室的通路，確保心室快速、同步化除極及收縮，進(jìn)而改善患者心功能。FRANCESCO等[13]對87例選擇性希氏束直接起搏和

220例希氏束旁起搏患者，應(yīng)用3830 導(dǎo)線和C304輸送鞘行希氏束起搏治療，隨訪發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)、心胸比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明希氏束起搏的治療效果顯著。BARBA-PICHARDO等[14]研究中，納入16例心臟再同步治療無反應(yīng)患者，并給予上述患者選擇性希氏束起搏糾正左束支阻滯治療，以實(shí)現(xiàn)心臟再同步，最終結(jié)果顯示，13例（81%）患者的左束支阻滯情況得以糾正，9例患者成功植入起搏電極，急性期平均閾值3.09 V，阻抗311.6 Ω，X線暴露時(shí)間1 405 s，該研究證實(shí)了選擇性希氏束起搏可彌補(bǔ)患者行心臟再同步治療無反應(yīng)情況，效果較好。

2.2 希浦系統(tǒng)起搏的安全性 傳統(tǒng)的心臟起搏器需要將電極導(dǎo)線放入心臟內(nèi)，這可能導(dǎo)致電極移位或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。相比之下，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)在胸骨旁邊放置植入式電極，減小了上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。VIJAYARAMAN等[15]研究中選取了765例患者，其中332例患者行希氏束起搏治療，433例患者行右心室起搏治療，并對其進(jìn)行持續(xù)隨訪2年，結(jié)果顯示，希氏束起搏在隨訪時(shí)間內(nèi)，各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)（如閾值、感知、阻抗等）均更為穩(wěn)定，進(jìn)一步為希氏束起搏的長期有效性、安全性提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

3 希浦系統(tǒng)起搏的長期隨訪

往期臨床上在希浦系統(tǒng)起搏治療時(shí)，主要對各項(xiàng)指標(biāo)情況（植入方法、短期血流動(dòng)力學(xué)變化、植入成功率及臨床療效）進(jìn)行觀察，而較缺乏患者的隨訪方面的內(nèi)容，為此，當(dāng)前也逐步加大了對希浦系統(tǒng)起搏后患者的隨訪，并發(fā)現(xiàn)絕大部分均可獲得長遠(yuǎn)的效果。HUANG等[16]研究中納入74例完全性左束支阻滯合并慢性心力衰竭患者，對其行永久性選擇性希氏束起搏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72例（97.3%）患者的完全性左束支區(qū)域起搏得到了糾正，但18例患者因糾正閾值較高、導(dǎo)線固定失敗等情況無法行永久性選擇性希氏束起搏，最終56例（75.7%）患者成功實(shí)施永久性選擇性希氏束起搏，其平均隨訪37.1個(gè)月，隨訪期間結(jié)果顯示，患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期容積及紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級均得以明顯改善，且患者的起搏閾值始終保持穩(wěn)定狀態(tài)。由此說明，長期希氏束起搏治療是一種穩(wěn)定而有效的治療技術(shù)，不會(huì)對希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生明顯影響；雖然也有少部分希氏束起搏患者和右心室心尖部起搏患者在隨訪期間出現(xiàn)了一定的起搏閾值升高，但變化幅度較小，絕大部分患者均可獲得良好的長期效果[17]。

4 希浦系統(tǒng)起搏的局限性

希浦系統(tǒng)起搏在應(yīng)用過程中雖然能夠有效預(yù)防傳統(tǒng)起搏技術(shù)應(yīng)用期間右心室心尖部起搏引起的心肌灌注不足、室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌收縮力減弱、舒張功能受損等情況，但希浦系統(tǒng)起搏也存在著一定的局限性，最為典型的表現(xiàn)是對技術(shù)要求比較高，同時(shí)起搏的成功率依然不夠理想，起搏期間也存在起搏閾值增高的情況，這也是目前臨床上制約希浦系統(tǒng)起搏植入最主要的原因[18]。相關(guān)研究表明，希氏束走行具有較強(qiáng)的特殊性，使得在定位上難度較大，通常情況下，在對患者實(shí)施希氏束起搏前需要先對希氏束位置標(biāo)測明確，然后才能植入電極，這樣就增加了植入的難度，延長了操作時(shí)間[19]。

近年來，臨床應(yīng)用永久性希氏束起搏過程中逐步引入了C315或C304鞘管協(xié)助植入3830起搏導(dǎo)線，該技術(shù)的應(yīng)用將電極植入的成功率提高到了一個(gè)級別，一般均可以保持在95%以上，而與以往的心室起搏方式比較，其電極植入成功率不夠滿意。希氏束起源于中央纖維體內(nèi)，在這一位置，心肌組織數(shù)量相對較少，這就導(dǎo)致了很多患者在應(yīng)用希氏束起搏后會(huì)發(fā)生不同程度的起搏閾值偏高、感知偏低等諸多問題，相關(guān)研究中通過對患者隨訪表明，有很大一部分患者長期隨訪閾值穩(wěn)定在（1.48±0.75） V，也有一些患者可能發(fā)生起搏閾值進(jìn)行性增高，并且臨床對這一問題的發(fā)生原因還沒有明確的定論[20]。相關(guān)研究提出，希氏束起搏閾值的急性升高可能與三尖瓣運(yùn)動(dòng)引起的起搏電極微移位有關(guān)，故希氏束起搏尚不適用于所有符合起搏適應(yīng)證的患者，相比于傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏，希氏束起搏仍需謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格把控適應(yīng)證[21]。

除了以上幾方面不足，希浦系統(tǒng)起搏電極在固定和定位方面也存在一定的不足，主要表現(xiàn)在操作難度相對較高，在對患者實(shí)施主動(dòng)固定電極錨定入心肌的時(shí)候便容易導(dǎo)致希氏束損傷發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，患者的主要表現(xiàn)為ST段抬高、傳導(dǎo)時(shí)限延長等。相關(guān)研究報(bào)道稱，在眾多接受希氏束起搏的患者中，大約有40%的患者會(huì)在電極植入操作過程中發(fā)生不同程度的電流損傷[22]。另一項(xiàng)選取了400例希氏束起搏患者的臨床研究結(jié)果表明，其中有24例患者發(fā)生了右束支傳導(dǎo)阻滯，有4例患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，有3例患者發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，而在手術(shù)之后，所有發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的患者均恢復(fù)正常[23]。相關(guān)研究報(bào)道中稱，永久性希氏束起搏后急性希氏束損傷電流的出現(xiàn)可以預(yù)測起搏閾值，出現(xiàn)損傷電流患者的起搏閾值明顯低于未記錄到損傷電流的患者，出現(xiàn)損傷電流患者的起搏閾值為（1.09±0.33）V，無損傷電流患者的起搏閾值為（1.81±0.64）V，兩組患者起搏閾值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）[24]。雖然希氏束起搏是目前最為生理的起搏方式，但是由于其起搏閾值通常偏高，其長期的安全性顧慮局限了希氏束起搏用于所有起搏適應(yīng)證的患者，尤其是對于部分阻滯部位在希氏束以下或更遠(yuǎn)端的疾病，如希氏束以下阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯等，僅用希氏束起搏無法實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定低閾值地跨越阻滯部位起搏，可植入額外的右心室心尖部或流出道起搏電極作為備用。因此，相比于傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏，選擇性希氏束起搏仍需謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格把控適應(yīng)證。

5 小結(jié)與展望

希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)已成為當(dāng)前臨床的主流技術(shù)，其短期、長期安全性及有效性均得到了大量的案例證實(shí)，為心動(dòng)過緩患者的治療提供了參考，但是絕大部分關(guān)于希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的試驗(yàn)樣本較小，對于左束支區(qū)域起搏研究更少，所以在希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的研究上仍需大樣本前瞻性臨床研究，從而獲得更佳精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)結(jié)果。

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