【摘要】目的 探討影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的危險(xiǎn)因素，以期為臨床采取相應(yīng)措施、改善患者預(yù)后提供強(qiáng)有力的參考依據(jù)。方法 回顧性分析2020年1月至2022年9月于民樂縣人民醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者的臨床資料，術(shù)后依據(jù)患者是否發(fā)生下肢DVT將其分為DVT組（發(fā)生下肢DVT，34例）和非DVT組（未發(fā)生下肢DVT，66例）。對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，篩選出影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，DVT組患者BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史的患者占比及年齡、術(shù)前血漿D-二聚體（D-D）和術(shù)后3 d血清中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）、可溶性血管細(xì)胞間粘附分子-1（sVCAM-1）水平均高于非DVT組（均Plt;0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，年齡大、BMIgt;24 kg/m2、

有糖尿病史、術(shù)前血漿D-D水平高、術(shù)后3 d血清NETs水平高、術(shù)后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素（OR=1.530、1.826、2.232、1.223、5.824、7.877，均Plt;0.05）。結(jié)論 年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術(shù)前血漿D-D水平高、術(shù)后3 d血清NETs水平高、術(shù)后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，臨床可通過檢測上述指標(biāo)制定相關(guān)措施降低術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 下肢深靜脈血栓 ; 危險(xiǎn)因素 ; D-二聚體

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.038

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過全膝關(guān)節(jié)置換，可以重建患者的下肢力線，重建軟組織平衡，改善膝關(guān)節(jié)的下肢穩(wěn)定性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患者需要長期臥床，血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，會導(dǎo)致靜脈回流發(fā)生障礙，因此會發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT） [1]。多數(shù)發(fā)生下肢DVT的患者無明顯癥狀，當(dāng)疾病嚴(yán)重時會發(fā)生血栓脫落的現(xiàn)象，進(jìn)而會引起致病性肺栓塞，其也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一[2]。因此，提前預(yù)防下肢DVT的發(fā)生至關(guān)重要，基于此，本研究旨在探討影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以為臨床及時采取有效措施對下肢DVT進(jìn)行預(yù)防，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年9月于民樂縣人民醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者的臨床資料，術(shù)后依據(jù)患者是否發(fā)生下肢DVT將其分為DVT組（發(fā)生下肢DVT，34例）和非DVT組（未發(fā)生下肢DVT，66例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 [3]中關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；術(shù)前無血管性疾病與血栓性疾病者；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎疾病者；惡性腫瘤者；有血管外科手術(shù)史者等。民樂縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 研究方法 ①手術(shù)方法：所有患者均進(jìn)行全身麻醉，采用膝正中切口及內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊入路，依次切開皮膚、皮下筋膜及關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)滑膜，清理髕骨，切除交叉韌帶，松解后關(guān)節(jié)囊，按照先脛骨后股骨的順序依次截骨，安裝假體，使用假體及骨水泥材料均相同，清理骨水泥，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，術(shù)中規(guī)范使用止血帶，術(shù)后使用低分子肝素抗凝。②下肢DVT診斷方法：術(shù)后3 d使用彩色多普勒超聲診斷儀（寧波康達(dá)凱能醫(yī)療科技有限公司，型號：KD-Apsaras A400M）對患者下肢進(jìn)行檢查，患者取平臥位，從患者腹股溝重點(diǎn)開始掃描，由近及遠(yuǎn)依次對患者股靜脈、脛后靜脈及腓靜脈進(jìn)行檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈管腔不能壓閉；管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化[3]。③術(shù)前采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后離心（3 000 r/min，10 min），分離血漿，使用全自動凝血分析儀（湖南優(yōu)迪生物技術(shù)有限公司，型號：UD-C2100）檢測患者術(shù)前凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）水平；采集患者術(shù)后3 d清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離取血清（3 000 r/min，10 min），采用基于髓過氧化物酶 - 脫氧核糖核苷酸（MPO-DNA）復(fù)合物的捕獲酶聯(lián)免疫吸附法檢測中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）水平，步驟嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清可溶性血管細(xì)胞間粘附分子-1（sVCAM-1）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料，主要包括性別（男，女）、年齡、 BMI（≤24 kg/m2， gt;24 kg/m2）、是否有高血壓史、是否有糖尿病史、是否有吸煙史、手術(shù)時間、術(shù)前血漿PT和D-D水平、術(shù)后3 d血清NETs和sVCAM-1水平，并進(jìn)行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT為因變量，納入多因素Logistic回歸模型，篩選影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，DVT組患者BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史的患者占比及年齡、術(shù)前血漿D-D水平和術(shù)后3 d血清NETs、 sVCAM-1水平均高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、 BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術(shù)前D-D水平高，以及術(shù)后3 d血清NETs水平高、術(shù)后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.530、1.826、2.232、1.223、5.824、7.877），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將受損害的膝關(guān)節(jié)表面軟骨切除，使用仿真假體進(jìn)行替代的一種手術(shù)方法，這種手術(shù)可以幫助恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，有助于改善患者病情，提升生活質(zhì)量及活動舒適度。但由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會對患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，使肢體循環(huán)出現(xiàn)異常；同時手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促使大量炎癥因子的分泌，對機(jī)體靜脈造成損傷，導(dǎo)致機(jī)體血液出現(xiàn)血流緩慢及血液高凝的狀態(tài)，因此術(shù)后易發(fā)生下肢DVT。在重度DVT患者中，不穩(wěn)定血栓形成會導(dǎo)致栓子的丟失，栓子會沿靜脈血流向肺部，導(dǎo)致肺栓塞，從而導(dǎo)致患者死亡[4]。因此，明確全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，對預(yù)防下肢DVT，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素為年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術(shù)前血漿D-D水平高及術(shù)后3 d血清NETs水平高、術(shù)后3 d血清sVCAM-1水平高。其原因可能為，高齡患者由于血管退變，血管硬化曲張，管壁彈性降低，血液黏度增加容易發(fā)生血栓，加上患者術(shù)后活動減少，對纖維蛋白的溶解率會降低，因此高齡患者更容易發(fā)生下肢DVT的情況[5]。針對高齡患者，術(shù)后應(yīng)盡早下床進(jìn)行適當(dāng)活動，有助于加快下肢血液流速，降低下肢DVT的發(fā)生率。

BMI偏高的患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，膽固醇、三酰甘油水平升高，膽固醇無法代謝排出去，增加了血液黏度；同時，脂類物質(zhì)長期附著在動脈壁上，易破壞血管內(nèi)皮，血細(xì)胞容易聚集而處于高凝狀態(tài)，脂肪在血管壁聚集的越多，越容易導(dǎo)致血管壁增厚，從而致使血管狹窄，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成[6-7]。因此BMI偏高患者應(yīng)適當(dāng)控制飲食，降低高脂肪食物攝入，適當(dāng)進(jìn)行合理運(yùn)動，加快能量消耗，以避免DVT的發(fā)生。

合并糖尿病的患者，由于其血糖長期處于較高水平，會加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，同時還會影響機(jī)體溶解纖維蛋白的功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)動脈粥樣硬化及斑塊形成，隨著血管內(nèi)皮損害的進(jìn)一步加重，會伴有斑塊破裂、白細(xì)胞凝聚等情況，形成血栓[8]。因此高血糖患者應(yīng)當(dāng)少食多餐、多飲水，必要時結(jié)合患者飲食習(xí)慣制定其飲食，協(xié)助患者控制血糖。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可用于評估血栓相關(guān)疾病，當(dāng)其水平呈現(xiàn)明顯上升趨勢時，表明患者趨于或處于高凝狀態(tài)，而行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者由于下肢制動、臥床等因素，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，D-D水平高者更容易發(fā)生DVT[9-10]。因此應(yīng)當(dāng)注意及時對D-D水平進(jìn)行監(jiān)測。若患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)隱匿性血栓或術(shù)前已經(jīng)存在高凝狀態(tài)，術(shù)后可采用足底泵、彈力襪等措施加快患者下肢血流速度，并鼓勵患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，降低術(shù)后下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)。

NETs由中性粒細(xì)胞生成，可以限制病原體傳播和殺死微生物，其可以與機(jī)體中的凝血因子進(jìn)行直接結(jié)合，將其轉(zhuǎn)化為活化的凝血因子，促進(jìn)內(nèi)源性凝血途徑的活化。NETs還可結(jié)合組織因子，激活外源性凝血途徑，促進(jìn)血小板聚集，并可以使機(jī)體抗凝物質(zhì)降解、失活，并加速機(jī)體的凝血反應(yīng)，增加術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。sVCAM-1在血管內(nèi)皮與巨噬細(xì)胞中均有表達(dá)，可以介導(dǎo)血小板黏附在血管壁上，進(jìn)而對血管壁造成損傷并形成血栓[12-13]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會減緩下肢血管血流速度，導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)局部缺氧情況，進(jìn)而造成血液淤積，會增加NETs、sVCAM-1合成。對于NETs、sVCAM-1水平較高的患者，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，鼓勵患者多喝水，并早期進(jìn)行床上下肢活動，有助于降低血液黏度，預(yù)防下肢DVT。

綜上，年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術(shù)前血漿D-D水平高、術(shù)后3 d血清NETs水平高、術(shù)后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，臨床可通過檢測上述指標(biāo)，制定相關(guān)措施降低術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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