【摘要】目的 探討連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產程、母體應激反應、新生兒Apgar評分的影響。方法 選取2021年3月至2022年3月廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的100例產婦作為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，每組50例。對照組產婦不進行無痛分娩，采用自然分娩方式，觀察組產婦待宮口開到3～4 cm時采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉無痛分娩。對比兩組產婦分娩結局及宮口開3 cm前、宮口開4 cm后、宮口開全、胎兒娩出時視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，第一、二、三產程時間，分娩前與分娩后30 min

的血清應激反應指標，以及兩組新生兒出生后5 min Apgar評分。結果 兩組產婦均順利完成分娩，未出現中轉剖宮產病例；與宮口開

3 cm前比，宮口開4 cm后至胎兒娩出時對照組產婦VAS評分呈先升高后降低趨勢，觀察組呈先降低后升高再降低趨勢，但觀察組均顯著低于對照組；觀察組產婦第一、二產程均顯著短于對照組；與分娩前比，分娩30 min后兩組產婦血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；兩組產婦第三產程時間與兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中具有較強的鎮(zhèn)痛效果，可減輕產婦分娩時機體的應激反應，加快產程進展，且對母嬰結局無不利影響，安全性良好。

【關鍵詞】無痛分娩 ; 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 ; 鎮(zhèn)痛效果 ; 產程 ; 應激反應

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0082.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.027

分娩主要是指胎兒脫離母體成為獨立存在個體的過程，自然分娩時伴隨的劇烈疼痛可對產婦產生較大的刺激，從而產生相應的應激反應；其次，對于初產婦而言，在分娩過程中，可因疼痛產生緊張、焦慮、恐懼等心理，影響其與醫(yī)護人員的配合程度，嚴重時甚至可影響母嬰安全[1]。現階段，隨生活水平提高及醫(yī)療技術的發(fā)展，產婦對于分娩的舒適度要求也越來越高，因此，如何在保證母嬰安全、健康的前提下，盡可能地為產婦降低痛苦是目前臨床工作者與產婦共同關注的話題。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是目前臨床常用于無痛分娩的鎮(zhèn)痛方式，其是通過于硬膜外腔注入相應麻醉藥物來滿足鎮(zhèn)痛效果[2]，但產婦及家屬對無痛分娩的安全性有一定的誤解，基于此，本研究以院內收治的100例產婦作為研究對象，旨在探討連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產程、母體應激反應、新生兒Apgar評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的100例產婦作為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，每組50例。對照組產婦年齡22～38歲，平均（34.26±2.35）歲；孕周37～42周，平均（39.16±1.85）周。觀察組產婦年齡21～39歲，平均（35.02±2.26）歲；孕周37～42周，平均（39.06±1.25）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①與《正常分娩指南》 [3]中的相關標準符合者；②自然臨產者；③單胎且胎位為頭位者；④具有良好的陰道分娩指征者；⑤納入產婦均為初產婦等。排除標準：①出現羊水Ⅱ度或以上污染者；②中轉剖腹產者；③合并妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥者；④過度肥胖，且BMIgt;30 kg/m2者等。產婦及其家屬均簽署知情同意書，且本研究經廣東省懷集縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對照組采用自然分娩方式，不使用鎮(zhèn)痛藥物，由助產士一對一全程陪伴分娩，期間給予產婦低流量吸氧，于分娩過程中采取胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護胎心，密切監(jiān)測產婦血壓、血氧等生命體征，分娩全程給予專業(yè)化指導，幫助胎兒順利娩出[4]。觀察組在對照組的基礎上，運用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩，待產婦產程進入活躍期，宮口開到3～4 cm時進行陰道內檢，排除存在陰道分娩禁忌證后建立靜脈通道、胎心監(jiān)護。在此基礎上囑咐產婦采取左側臥位，雙膝向胸部彎曲，常規(guī)消毒，在L2～3或L3～4之間進行硬膜外穿刺處理，將局部麻醉藥經過皮膚皮下逐層注射，將硬膜外穿刺針穿過產婦皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等進入硬膜外腔。成功穿刺后，經硬膜外穿刺針向針頭方向放置導管2～4 cm，妥善固定且無回抽腦脊液后，泵入0.1%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL；若未出現異常癥狀，于5 min后向導管內推注8 mL混合液[由枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）50 μg與0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）80 mg溶入0.9%氯化鈉溶液中至100 mL]，觀察麻醉平面；若未出現腰麻現象，則表示導管位置正確，待鎮(zhèn)痛起效后，連接導管遠端與鎮(zhèn)痛泵，以8 mL/h的速率持續(xù)給藥，鎖定15 min，單次劑量為2 mL，根據產婦疼痛程度，實時調整鎮(zhèn)痛泵速度。當產婦宮頸口充分擴張至全開后，停止泵注。胎兒娩出后拔除硬膜外導管。分娩期間需時刻關注產婦分娩狀態(tài)，若胎兒出現宮內窘迫時，需及時告知產婦及家屬轉為剖宮產。

1.3 觀察指標 ①分娩結局與疼痛情況。分別于宮口開3 cm前、宮口開4 cm后、宮口開全、胎兒娩出時不同時間段內利用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估分娩疼痛情況，0分表示無痛，10分代表最劇烈疼痛，得分越高則疼痛感越強；并記錄兩組產婦的分娩結局。②產程時間。對比兩組產婦第一、二、三產程時間。③應激反應。分別采集兩組產婦分娩前與分娩后30 min外周靜脈血5 mL，以

3 500 r/min轉速離心10 min，提取血清，以放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。④新生兒出生后5 min Apgar評分。兩組新生兒均于出生后5 min評估Apgar評分[6]，包括皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、反射5個方面，滿分為10分，其中≥ 8分為正常，4分lt;Apgar評分≤ 7分為輕度窒息，≤ 4分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數據，經K-S法檢驗證實計量資料（VAS評分、不同產程時間、血清應激反應指標、新生兒出生后5 min Apgar評分）符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結局與VAS評分比較 兩組產婦均順利完成產程，未出現中轉剖宮產。與宮口開3 cm前比，宮口開4 cm后至胎兒娩出對照組產婦VAS評分呈先升高后降低趨勢，觀察組呈先降低后升高再降低趨勢，但觀察組VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦第一、二、三產程時間比較 與對照組比，觀察組產婦第一、二產程時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；而兩組第三產程時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦血清應激反應指標比較 與分娩前比，分娩30 min后兩組產婦血清NE、ADR、Cor、ACTH水平均顯著升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較 對照組新生兒出生后5 min Apgar評分為（9.17±0.52）分，觀察組為（9.24±0.47）分，經比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.706， Pgt;0.05）。

3 討論

分娩疼痛是由于產婦在分娩過程中體內激素水平發(fā)生變化，產生子宮收縮，子宮血管受壓，胎頭下降導致子宮肌受到強烈牽拉所引起的典型內臟痛。而分娩過程中所產生的強烈疼痛極易導致產婦產生緊張、焦慮等不良情緒；同時，其也是導致產婦機體內源性應激物質水平增加的主要危險因素，嚴重時可導致產婦出現宮縮乏力，進而延長產程[7]。因此，選擇一種安全、有效的麻醉方法對無痛分娩至關重要。

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是指將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，從而阻滯脊神經根，暫時麻痹其支配區(qū)域；此外，該方式還可通過連續(xù)給藥的方式，從而保持較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，觀察組產婦宮口開4 cm后至胎兒娩出時VAS評分均顯著低于對照組，表明采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可隨著自然分娩時的疼痛程度來增強鎮(zhèn)痛效果，從而有效減輕產婦分娩時疼痛感。本研究中無痛分娩所采用的主要藥物有舒芬太尼、羅哌卡因，其中舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，具有起效快的特點，可通過自控給藥后迅速分散吸收，且對阿片受體具有高親和力，具有較強的止痛效果；而羅哌卡因具有麻醉時間長、耐受性好的優(yōu)勢，可通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，進而起到鎮(zhèn)痛作用；此外，其不會對運動神經造成損傷，用于產婦分娩期間不會影響其中樞神經與心血管系統(tǒng)的功能[8]。研究顯示，分娩疼痛是由子宮等肌纖維的持續(xù)性收縮所造成的強烈痛感，不僅會導致產婦產程延長甚至停滯，還可增加難產、剖宮產率，對母嬰結局產生不利影響[9]。本研究中，觀察組產婦第一、二產程均顯著短于對照組，且兩組新生兒出生后5 min新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，更進一步證實了舒芬太尼、羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有較強的鎮(zhèn)痛效果，相較于自然分娩，可促進子宮平滑肌松弛，加速產程進展，且不會增加母嬰不良結果，對母嬰安全性良好。

劇烈分娩痛可通過激活下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸系統(tǒng)與交感 - 腎上腺髓質軸，促進交感神經興奮，進而促進NE、ADR、Cor、ACTH等應激激素大量釋放，導致產婦機體代謝紊亂，產生強烈的應激反應，威脅母嬰安全[10]。羅哌卡因與舒芬太尼聯合使用可產生協同效應，達到快速、持久鎮(zhèn)痛的功效，可有效清除產婦機體內乳酸和代謝產物，改善其體內循環(huán)代謝功能紊亂，糾正酸堿失衡，抑制兒茶酚胺的產生，從而減輕應激反應[11]。本研究中，與分娩前比，分娩30 min后兩組產婦血清NE、ADR、Cor、ACTH均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組，表明采取無痛分娩30 min后產婦血清應激反應指標均較對照組產婦得到明顯下降；而未選擇無痛分娩的產婦，其各項血清應激指標水平更高，進一步說明無痛分娩可明顯減輕產婦的應激反應。

綜上，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中具有較強的鎮(zhèn)痛效果，可減輕產婦分娩時機體的應激反應，加快產程進展，且對母嬰結局無不利影響，安全性良好，可于臨床上應用。

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