【摘要】目的 分析血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行治療的療效，以及對(duì)患者生化指標(biāo)與心肌損傷的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年10月至2022年10月寧明縣人民醫(yī)院收治的60例急性重度有機(jī)磷中毒患者分為對(duì)照組（30例，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、清水洗胃，靜脈推注阿托品等常規(guī)綜合治療）和研究組（30例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療）。比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，治療前、治療72 h后血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型鈉尿肽前體（Pro-BNP）水平，以及治療后的存活率。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者昏迷至清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間均縮短，阿托品用量減少；與治療前比，治療72 h后兩組患者生化指標(biāo)與心肌損傷指標(biāo)水平均降低，且研究組上述指標(biāo)降低幅度均更大（均Plt;0.05）；研究組患者存活率（66.67%）高于對(duì)照組（56.66%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療急性重度有機(jī)磷中毒，能夠快速改善患者臨床癥狀，減少阿托品用量；同時(shí)能夠改善血清生化指標(biāo)，減輕心肌損傷，提高患者存活率。

【關(guān)鍵詞】急性重度有機(jī)磷中毒 ; 血液灌流 ; 連續(xù)性血液透析濾過(guò) ; 心肌損傷

【中圖分類號(hào)】R781.6+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.12.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.025

有機(jī)磷中毒后患者病情發(fā)展較快，尤其是急性重度中毒患者，病情進(jìn)展會(huì)直接導(dǎo)致重要臟器損傷及功能衰竭，可以引起全身反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，若不及時(shí)治療易導(dǎo)致死亡。急性重度有機(jī)磷中毒的治療原則包括去除污染源、抗膽堿能藥物的應(yīng)用等常規(guī)對(duì)癥治療，雖能夠緩解患者急性癥狀，但由于該病進(jìn)展迅速，病死率仍較高[1]。血液灌流通過(guò)活性炭或樹脂等吸附劑的吸附作用，將血液中毒素清除，達(dá)到凈化血液的效果，是目前臨床上治療藥物中毒最常用的血液凈化方式[2]；連續(xù)性血液透析濾過(guò)是由連續(xù)性腎臟替代治療衍生出的系列治療模式之一，不僅使得小分子物質(zhì)的清除率大大提高，并且能夠?qū)⒋蟛糠种?、大分子物質(zhì)有效地清除，從而使得溶質(zhì)清除率增大，幾乎不改變患者的血漿滲透壓，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的耐受性非常好，同時(shí)又能夠清除炎癥介質(zhì)，避免不可逆的多器官組織損傷[3]?；诖?，本研究以血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療該疾病，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年10月至2022年10月寧明縣人民醫(yī)院收治的60例急性重度有機(jī)磷中毒患者分為兩組。對(duì)照組（30例）中男、女患者分別為25、5例；中毒至就診時(shí)間1～4 h，平均（2.15±0.57） h；年齡29～67歲，平均（42.13±3.14）歲；服毒量36～170 mL，平均（116.42±37.98） mL；中毒種類：敵敵畏13例，甲胺磷10例，樂(lè)果3例，對(duì)硫磷4例。研究組（30例）中男、女患者分別為23、7例；中毒至就診時(shí)間1～4 h，平均（2.17±0.52） h；年齡28～69歲，平均（42.52±3.05）歲；服毒量36～180 mL，平均（117.01±37.78） mL；中毒種類：敵敵畏12例，甲胺磷10例，樂(lè)果4例，對(duì)硫磷4例。上述等資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》 [4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并有多器官功能障礙或腎功能不全者；臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸肌麻痹等癥狀者；中毒至就診時(shí)間≤ 4 h者；膽堿酯酶活性lt;正常值（5 000～13 200 U/L）的30%者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；存在呼吸系統(tǒng)無(wú)法逆轉(zhuǎn)疾病者；入院前及入院后輸注紅細(xì)胞懸液者等。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、清水洗胃等常規(guī)急診治療，結(jié)合患者中毒情況給予適量硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）靜脈推注，維持輕度阿托品化狀態(tài)，若患者合并昏迷與呼吸衰竭則采取機(jī)械通氣治療，合并腦水腫可采取甘露醇治療，合并肺水腫則采取利尿劑治療[5]。研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療：首先，采用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)有限公司，型號(hào)：HA330）進(jìn)行血液灌流，透析器為空心纖維血液透析濾過(guò)器（德國(guó)Fisenus，型號(hào)：AV600），按機(jī)器提示開始管路沖洗和超濾沖洗，超濾沖洗結(jié)束后開始系統(tǒng)的再循環(huán)，上機(jī)前用0.9%氯化鈉溶液沖出管路中的肝素鈉注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020440，規(guī)格：2 mL∶1.25萬(wàn)U），等待患者上機(jī)，肝素首次劑量

1 875～2 500單位，之后以625～1 250單位/h追加，在治療結(jié)束前30 min停止追加，血流量為50～200 mL/min，每次灌流治療時(shí)間為2 h，灌流結(jié)束后，繼續(xù)行連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療72 h，透析液流速為10～20 mL/min，置換液量為10～20 mL/（kg·h）。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、濾器、管路等情況，根據(jù)患者的病情，每間隔12～24 h進(jìn)行重復(fù)血液灌流治療1次，每例患者采用4～5次血液灌流。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組患者昏迷至清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品用量。②生化指標(biāo)：于治療前、治療72 h后采集患者5 mL晨起空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，15 min）取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：邁瑞B(yǎng)S-2800M）測(cè)定血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。③心肌損傷指標(biāo)：血液采集與血清制備方法、檢測(cè)方式均同②，測(cè)定患者治療前、治療72 h后血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型鈉尿肽前體（Pro-BNP）水平。④存活率：治療后記錄兩組患者的存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者昏迷至清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間均更短，阿托品用量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較 與治療前比，治療72 h后兩組患者生化指標(biāo)均降低，研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較 與治療前比，治療72 h后兩組患者心肌損傷指標(biāo)均降低，研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者生存情況比較 治療后對(duì)照組患者存活

17例，研究組患者存活20例，研究組患者存活率（66.67%）高于對(duì)照組（56.66%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.245， Pgt;0.05）。

3 討論

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒傳統(tǒng)治療方法主要為急救處理，包括洗胃、吸氧、靜推阿托品等，同時(shí)依據(jù)患者合并癥進(jìn)行對(duì)癥處理，能夠在一定程度上緩解癥狀，但阿托品不能從根本上清除體內(nèi)有機(jī)磷成分，且無(wú)法激活已經(jīng)失活的膽堿酯酶，因此臨床效果并不理想。

血流灌注借助體外循環(huán)，利用吸附裝置通過(guò)高過(guò)濾系數(shù)提高機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)的清除率，能夠直接清除患者血液中的有機(jī)磷成分，并快速緩解有機(jī)磷對(duì)機(jī)體的損傷，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定；同時(shí)，其可保護(hù)患者重要臟器，避免對(duì)其余臟器功能造成損害，提高急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治愈率；聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)，則能夠保持患者循環(huán)平衡，有效地清除體內(nèi)多余液體，且能夠緩解心、肺及腎等器官的負(fù)荷，對(duì)體內(nèi)的有機(jī)磷和過(guò)量阿托品進(jìn)行持續(xù)有效的清除[6]。本研究中，與對(duì)照組臨床相關(guān)指標(biāo)比，研究組更優(yōu)；研究組患者存活率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)對(duì)急性重度有機(jī)磷患者進(jìn)行治療，能夠快速改善患者臨床癥狀，使患者獲益。

當(dāng)急性重度有機(jī)磷中毒患者肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT與AST水平會(huì)異常升高；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，由于肝細(xì)胞受損，其結(jié)合及排泄膽紅素的能力發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致TBiL水平亦升高[7]。通過(guò)對(duì)比生化指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療72 h后，與對(duì)照組比，研究組生化指標(biāo)降低幅度均更大，說(shuō)明血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療急性重度有機(jī)磷中毒能夠通過(guò)降低患者血清生化指標(biāo)，改善受損的肝功能。究其原因，血液灌流借助體外循環(huán)，通過(guò)灌流器中吸附劑的作用，將外源或內(nèi)源性毒物清除，從而實(shí)現(xiàn)血液凈化；而血液透析通過(guò)溶質(zhì)彌散清除毒素，適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，能夠有效清除尿素氮、血肌酐等小分子毒物，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用起到互補(bǔ)效應(yīng)，可將機(jī)體內(nèi)各種溶質(zhì)及殘留體內(nèi)的毒物清除，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕毒物對(duì)靶器官的損傷，從而改善肝臟功能[8]。

cTnT是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白之一，當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)，cTnT會(huì)被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中，促使其水平升高；CK-MB多存在于心肌細(xì)胞的外漿層中，當(dāng)心肌組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，CK-MB被釋放入血液中，促使其濃度升高；Pro-BNP是一種由多個(gè)氨基酸殘基組成的多肽物質(zhì)，主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，其水平升高，反映心肌細(xì)胞凋亡增多，因此cTnT、CK-MB、Pro-BNP均可作為臨床評(píng)估急性重度有機(jī)磷中毒患者心肌細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)[9]。本研究中，與治療前比，治療72 h后兩組患者血清cTnT、CK-MB、Pro-BNP均降低，與對(duì)照組比，研究組上述心肌損傷指標(biāo)降低幅度均更大，說(shuō)明血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療能夠減輕患者心肌損傷。分析其原因可能為，血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療，可以同時(shí)通過(guò)彌散、對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)及過(guò)多水分，將血液中有機(jī)磷毒素持續(xù)清除，并通過(guò)置換液補(bǔ)充血液中丟失的電解質(zhì)與水分等，維持水與電解質(zhì)平衡，進(jìn)一步減輕心肌負(fù)擔(dān)，從而減輕心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)患者心功能[10-11]。

綜上，血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療急性重度有機(jī)磷中毒，能夠快速改善患者臨床癥狀，減少阿托品用量；同時(shí)能夠改善受損的肝功能，緩解心肌損傷，使患者獲益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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