【摘要】目的 分析老年急性膽囊炎患者采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）治療的效果，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2019年7月至2022年7月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的80例老年急性膽囊炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組患者采取常規(guī)膽囊造瘺術(shù)治療，觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行PTGD治療，所有患者均觀察至出院。對比兩組患者引流情況及術(shù)后24 h的體溫；比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、總膽紅素（TBiL）、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、脂肪酶（LPS）水平；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的引流時(shí)間短于對照組，術(shù)后24 h體溫低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h，兩組患者WBC及血清CRP、PCT、TBiL、AMS、ALT、LPS水平均降低，且觀察組低于對照組；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 老年急性膽囊炎患者采取超聲引導(dǎo)下PTGD治療效果顯著，可縮短引流時(shí)間，降低體溫，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損細(xì)胞，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎 ; 膽囊造瘺術(shù) ; 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù) ; 超聲 ; 炎癥反應(yīng) ; 肝功能

【中圖分類號】R575.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0060.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.020

老年急性膽囊炎的明顯特征是起病急、進(jìn)展快，易發(fā)生膽汁淤積最終形成結(jié)石，若患者沒有及時(shí)進(jìn)入醫(yī)院檢查，就診時(shí)病情多數(shù)較為嚴(yán)重；加之老年人的對疼痛的敏感性增強(qiáng)，且對疼痛也不耐受，腹壁肌肉組織層次變薄，手術(shù)治療將面對巨大的風(fēng)險(xiǎn)[1]。膽囊造瘺術(shù)是常用的外科治療方法，但其創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，治療風(fēng)險(xiǎn)較大，對于病情嚴(yán)重、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者，大多無法耐受麻醉與手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用受限[2]。隨著超聲影像技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，CT或超聲等技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）已成為治療老年急性膽囊炎的有效方法，與膽囊造瘺術(shù)相比，此方法術(shù)中視野清晰，定位準(zhǔn)確，對患者的創(chuàng)傷較小，以引流減壓方式可盡快縮小膽囊體積，減少細(xì)菌和毒素，從而減輕全身的炎癥程度[3]。超聲引導(dǎo)下使用PTGD技術(shù)的床邊可操作性強(qiáng)，在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，相比CT引導(dǎo)下治療，能避免放射傷害。鑒于此，本研究旨在探討PTGD在超聲引導(dǎo)下治療老年急性膽囊炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年7月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的80例老年急性膽囊炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡60～88歲，平均（77.54±6.54）歲。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡62～90歲，平均（78.54±6.76）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》 [4]中急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡在60歲以上；無穿刺禁忌證者；患者出現(xiàn)上腹部疼痛，且畏寒、畏冷，出現(xiàn)右肩部放射性疼痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫疾病者；肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石、膽囊萎縮者；廣泛性腹膜炎或膽囊穿孔者；合并惡性腫瘤疾病者；嚴(yán)重出血傾向者等。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均禁食、禁水，采取心電監(jiān)護(hù)、抗感染、補(bǔ)液等治療，醫(yī)務(wù)人員觀察患者病情變化，待患者體征穩(wěn)定后，采取手術(shù)治療。對照組患者采取常規(guī)膽囊造瘺術(shù)治療，讓患者仰臥在病床，待全身麻醉后，在右上腹直肌作一12 cm切口，探查膽囊與膽道系統(tǒng)，顯露膽囊底部，周圍以鹽水紗布隔離保護(hù)，并在距離肝臟2 cm的位置造瘺；先在膽囊壁作1 cm荷包縫合，暫勿結(jié)扎，提起縫線，抽出膽汁減壓，吸出膿液，觀察膽汁顏色，并及時(shí)送檢；然后放置引流管，將引流管與皮膚縫合固定，以免脫落。觀察組患者采取超聲引導(dǎo)下的PTGD治療，患者保持平臥或左側(cè)臥位，在B超下探查膽囊位置、大小及與鄰近器官的關(guān)系，找到操作定位點(diǎn)，多處于右腋前8、9肋間，術(shù)前為患者鋪設(shè)消毒巾；等待局部麻醉后，切開穿刺點(diǎn)皮膚，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽刺入患者的膽囊腔內(nèi)，抽出膽汁后自穿刺針下置入導(dǎo)絲；隨后拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲置入J型豬尾巴導(dǎo)管，將其放入膽囊腔中，超聲確認(rèn)后將導(dǎo)絲拔出，將導(dǎo)管進(jìn)行固定，連接引流袋。對兩組患者膽汁標(biāo)本進(jìn)行收集并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，術(shù)后均行常規(guī)營養(yǎng)及補(bǔ)液治療，結(jié)合檢查結(jié)果給予針對性抗生素干預(yù)，進(jìn)行抗感染防治。所有患者術(shù)后均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①引流時(shí)間、體溫變化。觀察兩組患者的引流時(shí)間與術(shù)前、術(shù)后24 h體溫。②血清生化指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：CAL8000）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），另一部分血樣經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：Cobas8000]檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、總膽紅素（TBiL）、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、脂肪酶（LPS）水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、膽漏、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流時(shí)間、體溫變化比較 對照組患者引流時(shí)間為（62.75±3.76） h，觀察組患者引流時(shí)間為（51.43±3.53） h，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 13.882，Plt;0.05）。對照組患者術(shù)前與術(shù)后24 h體溫分別為（38.32±1.66） °C、（37.14±0.51） °C，觀察組患者術(shù)前與術(shù)后24 h體溫分別為（38.65±1.65） °C、（36.40±0.21） °C。與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者體溫均降低（t對照組 = 4.298，t觀察組 = 8.555），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 8.486， Plt;0.05）。

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后24 h兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后24 h兩組患者TBiL、AMS、ALT、LPS水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹痛，其發(fā)病原因是細(xì)菌繁殖誘發(fā)感染、膽囊梗阻膽汁在人體內(nèi)淤積、高濃度的膽汁酸鹽對膽囊黏膜的刺激等，若未對膽囊管梗阻進(jìn)行及時(shí)治療，患者的病變組織不斷擴(kuò)張，膽腔內(nèi)壓力逐漸升高，膽囊體積變大，血管及囊壁會逐漸加厚，并誘發(fā)膽囊壞死及穿孔[5]。

膽囊造瘺術(shù)是一種簡單的治療方法，可通過引流膽汁及降低膽壓，消除炎癥病變，為患者后續(xù)手術(shù)奠定基礎(chǔ)；但該治療技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，治療風(fēng)險(xiǎn)相對較大，患者預(yù)后較差[6]。因此，如何在有效控制感染和并發(fā)癥的前提下，選擇安全有效的治療方法是成功治療老年急性膽囊炎的關(guān)鍵。有研究中指出，超聲引導(dǎo)下PTGD適用于急性化膿性膽囊炎或合并膽囊破裂者，若患者48 h保守治療效果不顯著，可采取超聲引導(dǎo)下PTGD治療[7]。也有研究中指出，急性膽囊炎患者易發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)黃疸或神經(jīng)功能障礙等，當(dāng)患者發(fā)生呼吸功能衰竭時(shí)，此類患者無法采取急診手術(shù)治療，采取超聲引導(dǎo)下PTGD具有必要性[8]。與膽囊造瘺術(shù)比，超聲引導(dǎo)下PTGD是在局部麻醉的情況下進(jìn)行的，對患者的生理干擾較小，更適合老年體弱、病情危重的患者，經(jīng)超聲引導(dǎo)可以避開肝內(nèi)大的管道結(jié)構(gòu)，避免誤傷，減少出血，穿刺成功后較少發(fā)生膽漏，且拔除引流管后愈合較快，預(yù)后良好。本研究中，觀察組患者術(shù)后24 h體溫低于對照組，引流時(shí)間短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明老年急性膽囊炎患者采取超聲引導(dǎo)下PTGD治療，療效明確，可降低患者體溫，縮短引流時(shí)間，且安全性較高。通過超聲引導(dǎo)下PTGD引流，膽囊體積快速減小，膽內(nèi)壓降低，促進(jìn)炎性膽汁排出體外，減少細(xì)菌和毒素入血，改善機(jī)體炎癥；同時(shí)，該方法術(shù)中創(chuàng)口較小，經(jīng)肝引流管位置較為固定，穿刺成功率較高，且不容易發(fā)生移位，降低術(shù)后出血、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

WBC、CRP、PCT是炎癥和組織損傷的評價(jià)指標(biāo)，在正常人體內(nèi)含量較低，但機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)將會急劇上升，本研究中，術(shù)后24 h后兩組患者WBC、CRP、PCT水平均降低，且研究組均低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下PTGD可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，清除病原微生物和壞死的組織細(xì)胞，發(fā)揮免疫保護(hù)作用。AMS、LPS對膽囊炎的診斷有重要的臨床價(jià)值，可以用來評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度；TBiL、ALT水平可用來評價(jià)肝細(xì)胞是否受損，急性膽囊炎疾病發(fā)病時(shí)也會伴有TBiL、ALT的升高，同時(shí)伴有腹痛、黃疸等癥狀[9]。本研究中，術(shù)后24 h后兩組患者血清AMS、LPS、TBiL、ALT水平均降低，且觀察組均低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下PTGD可以有效治療老年急性膽囊炎，修復(fù)受損細(xì)胞，從而降低機(jī)體炎癥，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使急性膽囊炎癥狀得到迅速緩解，為后續(xù)擇期膽囊切除術(shù)的實(shí)施提供有利條件，避免了急癥膽囊手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。急性膽囊炎使用超聲技術(shù)穿刺定位，穿刺點(diǎn)處于肝邊緣上側(cè)2.5 cm處，穿刺過程中可穿透肝臟相關(guān)組織，能確保穿刺點(diǎn)處于膽囊床橫徑厚的組織和膽囊床中心位置，在進(jìn)針過程中應(yīng)盡量避開肝內(nèi)膽管、血管，局部適當(dāng)麻醉，及時(shí)將肝被膜穿透，避免疼痛反應(yīng)下患者無法配合治療。在引流過程中，選取8F豬尾型導(dǎo)管，該管路具有良好的支撐性能，可保證穿刺效率提升，盤曲的豬尾型導(dǎo)管處于引流管內(nèi)側(cè)，不會受到周圍組織影響導(dǎo)致引流不暢；另外，也要保證患者的豬尾型導(dǎo)管處于膽囊腔內(nèi)，這也是穿刺操作的基本要點(diǎn)[10]。

綜上，采取超聲引導(dǎo)下PTGD治療老年急性膽囊炎，能迅速改善臨床癥狀，有效控制感染，降低患者體溫，縮短引流時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損細(xì)胞，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，且并發(fā)癥少，但本研究總體上看，所納入的患者數(shù)量少，未來應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，從而驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性。

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