【摘要】目的 探究Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效，以及其對患者的足功能與骨代謝指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院2019年4月至2022年4月收治的40例中重度拇外翻患者的臨床資料，據(jù)治療方式是否合并Akin截骨術(shù)將其分為對照組（20例，Scarf截骨術(shù)治療）與聯(lián)合組（20例，Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)治療），兩組患者術(shù)后均隨訪6個月。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月視覺模擬疼痛量表（VAS）、美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)評分、脛側(cè)籽骨位置，第1、2跖骨間角（IMA），拇外翻角（HVA），遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角（DMAA），以及骨代謝指標(biāo)[Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β‐CTX）、骨鈣素（OC）]水平變化；比較兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者VAS評分、脛側(cè)籽骨位置、IMA、HVA、DMAA均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對照組；AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分均顯著升高，且聯(lián)合組顯著高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清PINP、β-CTX水平均顯著降低（均Plt;0.05）；而兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月的PINP、β-CTX、OC水平及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)在中重度拇外翻治療中拇趾糾正效果顯著，可有效改善患者拇趾外翻情況，并改善患者足部功能，減輕患者疼痛，且不會增加并發(fā)癥及對患者骨代謝的影響，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】Scarf截骨術(shù) ; Akin截骨術(shù) ; 拇外翻 ; 足功能 ; 骨代謝

【中圖分類號】R682.1+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.016

拇外翻是常見的一種足部畸形，主要由遺傳因素與長期的不良穿鞋習(xí)慣等因素造成，使患者出現(xiàn)拇趾向足的外側(cè)過度傾斜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、拇囊炎等癥狀，嚴(yán)重影響其日常生活。目前，對于輕度拇外翻患者，臨床常采取穿戴拇外翻護(hù)墊以緩解患者疼痛，但對于絕大多數(shù)中重度拇外翻患者，僅行保守治療無法改善其臨床癥狀，因此，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。 Scarf截骨手術(shù)是目前常用的手術(shù)方式，其能夠改變拇外翻患者足部骨性結(jié)構(gòu)，且其固定穩(wěn)定性較好；但相關(guān)研究表明，單一的手術(shù)方法往往不能達(dá)到理想效果，且多數(shù)患者會存在術(shù)后拇趾仍有殘留外翻現(xiàn)象[2]；而Akin截骨術(shù)是通過近節(jié)趾骨的外翻截骨來增加拇外翻的矯正力，但單獨使用并不能矯正跖骨內(nèi)翻，因此，常與其他截骨術(shù)聯(lián)合使用[3]。目前關(guān)于Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)與單純Scarf截骨術(shù)治療拇外翻的對比研究尚不多見，基于此開展本研究，旨在探討Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)對中重度拇外翻患者足功能與骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院2019年4月至2022年4月收治的40例中重度拇外翻患者的臨床資料，按治療方式不同將其分為對照組（20例）與聯(lián)合組（20例）。對照組患者中女性11例，男性9例；年齡36～70歲，平均（50.46±1.56）歲；病程9～47個月，平均（25.35±2.47）個月。聯(lián)合組患者中女性10例，男性10例；年齡35～69歲，平均（50.47±1.54）歲；病程10～46個月，平均（25.34±2.46）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《拇外翻治療專家共識》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為拇外翻者；拇外翻角度在20°～40°者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)禁忌證者；外傷性因素導(dǎo)致的拇外翻者；二次足部手術(shù)者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 給予對照組患者Scarf截骨術(shù)治療，患者入院后需進(jìn)行常規(guī)檢查，測量拇外翻角（HVA）、第1、2跖骨間角（IMA）及脛側(cè)籽骨位置，記錄美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)評分[5]，并在患者檢查無異常情況后安排患者次日手術(shù)。取患者仰臥位，行全麻或椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒后，在第1、2跖骨位置處作一2 cm縱向切口，找出拇收肌止點并將其切斷松解，并將第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶縱行切開，后將拇趾內(nèi)翻，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。而后在第1跖骨內(nèi)側(cè)再作一約7 cm縱行切口，暴露關(guān)節(jié)囊，在保護(hù)趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)的基礎(chǔ)上“L”形切開關(guān)節(jié)囊，并切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。而后行Scarf截骨，在第1跖骨內(nèi)側(cè)沿跖骨干縱行作“Z”形截骨，并在兩側(cè)橫行截骨，將跖骨遠(yuǎn)端向外側(cè)推移并旋轉(zhuǎn)以減小跖骨間角，在跖骨背側(cè)中線斜行向位于跖側(cè)方向的骨塊中置入導(dǎo)針，并經(jīng)X線透視下確認(rèn)置入角度是否滿意，滿意后打入2枚雙螺紋加壓螺釘固定，并將內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)切除，透視及外形均滿意者可直接沖洗并縫合切口。聯(lián)合組給予Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)治療。 Scarf截骨術(shù)方式同對照組，若Scarf截骨術(shù)后透視拇趾仍存在外翻現(xiàn)象，行Akin截骨，其需向遠(yuǎn)端延長切口，并將第1近節(jié)趾骨基底充分暴露，在平行趾骨基底進(jìn)行近側(cè)端截骨，后在拇趾跖趾關(guān)節(jié)面6～8 mm處橫行截斷趾骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，第2次截骨約平行拇趾甲緣，去除楔形骨塊，骨塊基底2～3 mm，并盡可能將外側(cè)骨皮質(zhì)保留，后在患者遠(yuǎn)側(cè)切下三角形薄骨片（內(nèi)寬外窄），在閉合截骨處利用1枚雙螺紋加壓螺釘進(jìn)行固定，并經(jīng)過X線檢查，保證固定位置滿意后將切口逐層關(guān)閉。術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前與術(shù)后6個月的視覺模擬疼痛量表（VAS） [6]、AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分、脛側(cè)籽骨位置，VAS評分總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，痛感越強(qiáng)烈；AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，足部功能越好；分別于術(shù)前與術(shù)后6個月行患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查，記錄脛側(cè)籽骨位置，其中脛側(cè)籽骨位于第1跖骨中軸線的內(nèi)側(cè)且不與其接觸為1級，脛側(cè)籽骨的外側(cè)緣剛好與第1跖骨中軸線接觸為2級，介于2級與4級之間的為3級，脛側(cè)籽骨剛好被第1跖骨的中軸線平分為4級，介于6級與7級之間的為5級，脛側(cè)籽骨內(nèi)側(cè)緣剛好與第1跖骨的中軸線接觸為6級，脛側(cè)籽骨位于第1跖骨中軸線的外側(cè)且不與其接觸為7級[7]。②術(shù)前與術(shù)后6個月的IMA、HVA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角（DMAA），均采用患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查統(tǒng)計。③術(shù)前與術(shù)后

6個月骨代謝指標(biāo)，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min離心10 min提取血清，均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清Ⅰ型前膠原氨基端前（PINP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β‐CTX）、骨鈣素（OC）。④統(tǒng)計兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括跖骨頭缺血壞死、術(shù)后感染、截骨延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗；經(jīng)K-S法檢驗證實計量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS、AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分及脛側(cè)籽骨位置比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者VAS評分、脛側(cè)籽骨位置均顯著降低，AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分均顯著升高，且聯(lián)合組上述指標(biāo)變化幅度均較對照組更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者IMA、HVA、DMAA比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者IMA、HVA、DMAA均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清骨代謝水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清PINP、β-CTX均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；而兩組患者術(shù)后6個月PINP、β-CTX、OC水平及手術(shù)前后兩組血清OC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

目前，臨床常用的拇外翻截骨術(shù)有很多種，其中Scarf截骨術(shù)是一種“Z”形截骨，可在三維空間內(nèi)通過旋轉(zhuǎn)或平移來矯正畸形，其截骨面比較寬闊，且穩(wěn)定性較好，但單一Scarf截骨可能會出現(xiàn)矯正不充分、拇趾長度長于第二趾等現(xiàn)象，因此，在實際操作過程中，術(shù)者可根據(jù)患者的具體癥狀表現(xiàn)，采用多術(shù)聯(lián)合的方式進(jìn)行治療[8]。

Akin截骨術(shù)可在增大DMAA的同時輕度糾正跖骨近端關(guān)節(jié)面固有角；當(dāng)患者在進(jìn)行Scarf截骨術(shù)期間，完成第1跖骨截骨治療后并未獲得滿意的理想效果時，則可進(jìn)行Akin截骨術(shù)，其通過楔形截骨基底大小2～3 mm，同時在截骨時保留趾骨外側(cè)皮質(zhì)骨，從而增加截骨穩(wěn)定性，且截骨位置距跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端6～8 mm，安全性較高[9]。本研究中，術(shù)后6個月聯(lián)合組患者VAS評分、脛側(cè)籽骨位置、IMA、HVA、DMAA均顯著低于對照組，AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分顯著高于對照組，從而證實了Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)較單一Scarf截骨術(shù)，可提高對拇外翻患者的糾正效果，從而減輕疼痛，改善患者的足部功能。

PINP、β-CTX可反映骨丟失狀態(tài)，OC是骨形成的特異性指標(biāo)，其水平可直接反映骨形成和骨更新狀態(tài)[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清PINP、β-CTX均顯著降低，但兩組患者術(shù)后6個月的PINP、β-CTX、OC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均會在一定程度上抑制患者的骨形成能力，但聯(lián)合Akin截骨術(shù)并不會增加抑制作用，這可能是由于，Akin截骨術(shù)是在近節(jié)趾骨進(jìn)行的，因此其對血運的影響較小，且本研究在行Akin截骨術(shù)與Scarf截骨術(shù)聯(lián)合治療時，多注意第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解及切斷拇收肌時血運的保護(hù)，以及暴露Akin截骨部位時周圍軟組織的保護(hù)，從而減少對骨代謝的影響，同時也避免出現(xiàn)跖骨頭缺血壞死或截骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也進(jìn)一步證明了Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)的安全性。

綜上，Scarf截骨術(shù)+Akin截骨術(shù)在中重度拇外翻治療中拇趾糾正效果顯著，可有效改善患者拇趾外翻情況，并提高患者足部功能，減輕患者疼痛，此外，還不會增加并發(fā)癥且不影響患者的骨代謝水平，安全性良好。但本研究樣本量較少，且為回顧性研究，建議臨床增加樣本量進(jìn)一步深入研究，以證實本研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

顧曉暉， 畢擎， 夏冰. 第1跖骨基底Chevron截骨矯形治療中重度踇外翻[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2017， 19（7）： 1248-1250.

李曉東， 江漢， 江毅， 等. Akin截骨術(shù)聯(lián)合Scarf截骨術(shù)治療中重度外翻[J]. 天津醫(yī)藥， 2016， 44（6）： 780-783.

王力民. 中重度拇外翻采取Scarf及Akin截骨術(shù)聯(lián)合治療的效果分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2021， 29（6）： 55-57.

中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會足踝專業(yè)委員會， 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會足踝外科學(xué)組. 拇外翻治療專家共識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 97（35）： 2726-2732.

嚴(yán)廣斌. AOFAS踝 - 后足評分系統(tǒng)[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（ 電子版 ）， 2014， 8（4）： 557.

孫兵， 車曉明. 視覺模擬評分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

丁徐， 趙毅， 黃濤， 等. Scarf截骨聯(lián)合微型鋼板內(nèi)固定與Ludloff截骨術(shù)治療中重度足拇外翻畸形的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2021， 36（8）： 876-879.

袁毅， 瞿剛波， 羅兵， 等. Scarf聯(lián)合改良Mcbride截骨術(shù)治療中重度拇外翻療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2018， 47（14）： 1900-1903， 1907.

周黎輝， 王徐燦， 歐陽連， 等. Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（15）： 1849-1853.

彭琪， 周龍， 黃麗先， 等. Scarf聯(lián)合Akin手術(shù)治療拇外翻的療效[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2022， 34（8）： 1157-1162.