【摘要】目的 探討腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果，以及對(duì)腸黏膜屏障功能、生活質(zhì)量、炎癥指標(biāo)的影響。方法 選取2021年1月至2022年12月南通市通州區(qū)第二人民醫(yī)院收治的76例腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析研究，據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組（38例，采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療）與研究組（38例，采用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療），術(shù)后均定期隨訪4周。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后72 h腸黏膜屏障功能指標(biāo)[血漿D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）及尿液乳果糖與甘露醇比值（L/M）]、炎癥因子[血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）]，術(shù)前與術(shù)后4周生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（GQOLI-74）中心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分。結(jié)果 術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血漿D-乳酸、DAO水平及尿液L/M

值均降低，血清CRP、PCT及TNF-α水平均降低，且相較于對(duì)照組，研究組上述指標(biāo)水平降低幅度更大；與術(shù)前比，術(shù)后4周兩組患者GQOLI-74中心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相較于腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者，更有利于保護(hù)患者腸黏膜屏障功能，降低炎癥反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) ; 腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù) ; 腹股溝疝 ; 腸黏膜屏障功能 ; 炎癥反應(yīng) ; 生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R656.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.12.0042.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.014

腹股溝疝是一種難治性疾病，發(fā)病后患者腹腔內(nèi)部組織和臟器會(huì)從孔隙、薄弱點(diǎn)等脫離其原本所處的正常解剖點(diǎn)位，并逐步突出于體表，引發(fā)墜脹、疼痛等一系列臨床癥狀，且容易反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)采取有效的治療措施，甚至可能引發(fā)腸梗阻、腸壞死及腸穿孔等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成威脅。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療腹股溝疝的有效方案，然而其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍處于爭(zhēng)議中。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常見的手術(shù)入路有兩種，分別是前入路與完全腹膜外入路，兩種手術(shù)方式手術(shù)原理相似，都是采用補(bǔ)片腹壁缺損，增強(qiáng)斜疝、直疝的薄弱易發(fā)區(qū)，前者是進(jìn)入患者腹腔后打開腹股溝放置網(wǎng)片，然后關(guān)閉腹膜，而國(guó)外學(xué)者更傾向于完全腹膜外入路，原因是完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，可通過腹膜外觀察孔置入補(bǔ)片，無需經(jīng)過腹腔，可減輕機(jī)體組織創(chuàng)傷，具有療效佳、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]；但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于前入路、腹膜外入路的手術(shù)效果還未形成統(tǒng)一定論?；诖碎_展本研究，對(duì)比分析腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)不同入路對(duì)腹股溝疝患者腸黏膜屏障功能、生活質(zhì)量、炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年12月南通市通州區(qū)第二人民醫(yī)院收治的76例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析研究，據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組（38例）與研究組（38例），對(duì)照組患者中男性30例，女性8例；年齡31～74歲，平均（56.12±3.43）歲；病程5～28個(gè)月，平均（14.39±2.21）個(gè)月；疾病分型：直疝15例，斜疝23例；位置：雙側(cè)疝10例，單側(cè)疝28例。研究組患者中男性33例，女性5例；年齡30～75歲，平均（56.18±3.46）歲；病程5～29個(gè)月，平均（14.46±2.28）個(gè)月；疾病分型：直疝13例，斜疝25例；位置：雙側(cè)疝11例，單側(cè)疝27例。兩組患者上述一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》 [2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹股溝區(qū)均有包塊，站立時(shí)凸起明顯，平躺后消失者；腹股溝區(qū)可以觸及可復(fù)性包塊者；經(jīng)CT、 MRI等影像學(xué)確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎功能障礙或血常規(guī)異常者；合并凝血功能障礙者；合并肝硬化、尿毒癥或腹腔積液等重大疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療：對(duì)患者開展氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于腹部肚臍下方約1 cm的位置作一弧形切口，利用氣腹針完成人工氣腹構(gòu)建，將氣腹壓力控制在12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于患者腹直肌外緣位置的肚臍下作一長(zhǎng)約1 cm的手術(shù)操作切口，取10 mm直徑的腹腔鏡置入，并穩(wěn)固固定；于肚臍、髂前上棘兩點(diǎn)連線交界位置，再作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，然后取5 mm直徑的腹腔鏡置入后進(jìn)行固定。以在腹腔鏡輔助下作腹膜切口，常規(guī)剝離腹膜前間隙組織，充分暴露恥骨肌孔，對(duì)疝囊進(jìn)行全面分離，并采用“壁化精索”處理，據(jù)患者實(shí)際情況，選取規(guī)格適合的補(bǔ)片實(shí)施修補(bǔ)操作，效果滿意后進(jìn)行全面覆蓋并固定，縫合臍部切口，結(jié)束手術(shù)。研究組患者實(shí)施腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)：麻醉方式同對(duì)照組，取肚臍下方約1 cm的位置作一弧形切口，再依次切開其腹直肌的前后梢，借助于食指沿著下方繼續(xù)分離，分離出1 cm間隙，取10 mm直徑的腹腔鏡置入后進(jìn)行固定，常規(guī)構(gòu)建人工氣腹，氣腹壓控制在12～16 mmHg；使用鏡推法于腹腔鏡置入切口下方3 cm的位置，趾骨上方約5 cm的位置，建立2個(gè)操作孔，置入圓頭鉗分離Retzius間隙，暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶；分離Bogros間隙，對(duì)疝囊、腹股溝區(qū)進(jìn)行分離，必要時(shí)設(shè)定解剖標(biāo)志。如果患者的疝囊比較大，將疝囊剪斷之后進(jìn)行結(jié)扎，如果疝囊并未累及陰囊，則無須再進(jìn)行處理。根據(jù)患者具體情況選取規(guī)格合適的補(bǔ)片，全面覆蓋住股環(huán)、內(nèi)環(huán)以及直疝區(qū)域，完成后進(jìn)行釘合與固定，縫合腹壁切口，手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，且于術(shù)后6 h可適當(dāng)進(jìn)食流食，術(shù)后24 h可恢復(fù)正常飲食，均定期隨訪4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸黏膜屏障功能指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后72 h采集患者晨起空腹靜脈血液5 mL，經(jīng)抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，提取上層血漿，以酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血漿D-乳酸水平，以鄰聯(lián)茴香胺試劑法檢測(cè)血漿二胺氧化酶（DAO）水平；另采集患者術(shù)前與術(shù)后72 h尿液各10 mL，經(jīng)超濾、離子交換處理后，采用高效液相色譜法檢測(cè)尿液乳果糖與甘露醇比值（L/M）。②炎癥因子指標(biāo)。采血時(shí)間、采血方法、離心方法均同①，分離血清，以全自動(dòng)生化儀（美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：AU 680）檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。③生活質(zhì)量評(píng)分。分別于術(shù)前與術(shù)后4周采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（GQOLI-74） [3]，分別從心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能3個(gè)維度評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，各維度分值為0～100分，分值越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以[例（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血漿D-乳酸、DAO水平及尿液L/M值均降低，且相較于對(duì)照組，研究組上述指標(biāo)水平降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血清CRP、PCT及TNF-α水平均降低，且相較于對(duì)照組，研究組上述指標(biāo)水平降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后4周兩組患者GQOLI-74中心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)是目前臨床治療腹股溝疝的主要手段，而手術(shù)入路的選擇則是臨床外科醫(yī)師始終關(guān)注的問題。隨著臨床對(duì)腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)方案研究的深入，發(fā)現(xiàn)前入路手術(shù)方案雖然也能取得一定療效，但是手術(shù)操作涉及到患者的腹股溝區(qū)神經(jīng)，容易造成神經(jīng)損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]；而完全腹膜外手術(shù)入路無須進(jìn)入患者的腹腔，只要于腹膜前間隙將補(bǔ)片覆蓋到腹股溝疝區(qū)域，再進(jìn)行固定即可，不僅可規(guī)避對(duì)患者腹股溝神經(jīng)的損傷，還能減輕對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器、組織的損傷[5]。

腹股溝疝會(huì)在患者疝囊形成過程中會(huì)持續(xù)破壞患者的腸黏膜屏障功能，同時(shí)誘發(fā)組織炎癥，導(dǎo)致機(jī)體炎癥指標(biāo)水平升高，病情越嚴(yán)重，患者的腸黏膜屏障功能損傷越大，炎癥指標(biāo)水平越高，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重危害患者的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量[6]。血漿DAO及L/M比值可反映腸黏膜上皮受損與修復(fù)情況，其水平越高，腸黏膜屏障損傷程度越高；D-乳酸水平升高也是機(jī)體生物屏障與機(jī)械屏障受損的共同結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h研究組患者血清D-乳酸、DAO及L/M比值，血清CRP、PCT及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝可有效改善患者的腸黏膜屏障功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因主要是，經(jīng)腹腔腹膜前入路手術(shù)方案，操作時(shí)需要進(jìn)入患者腹腔，會(huì)不同程度損傷患者的腹腔臟器及組織，影響其臟器功能，而且該入路還涉及腹股溝區(qū)神經(jīng)，容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛，增加患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；而腹腔鏡完全腹膜外入路修補(bǔ)術(shù)所有的手術(shù)操作均在腹膜外完成，無須進(jìn)入到腹腔中，也無須對(duì)腹股溝管進(jìn)行解剖，可以避免損傷髂腹下神經(jīng)[7-8]；此外，完全腹膜外手術(shù)入路可以將游離部分返回到正常解剖位置，減輕腸黏膜損傷，從而更快地改善患者的腸黏膜屏障功能，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平[9]。此外，本研究中，研究組患者心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，表明接受腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者，術(shù)后生活質(zhì)量更佳。分析原因可能是，完全腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中手術(shù)操作對(duì)患者臟器、組織創(chuàng)傷均更輕，不僅能夠有效治療患者疾病，而且患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)速度更快，可以讓其早日回歸正常生活，提高其生活質(zhì)量[10]。

綜上，相較于前入路，腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)用于腹股溝疝治療更有利于患者腸黏膜屏障功能改善，減輕機(jī)體炎癥，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，更具推廣應(yīng)用價(jià)值。

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