【摘要】前列腺癌屬于發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤疾病，可危害男性健康。目前針對前列腺癌的治療方式較多，主要有藥物治療、化學(xué)藥物治療及手術(shù)治療等。其中，見效較快、療效確切的治療手段是手術(shù)治療，通過手術(shù)可以直接切除患者病灶，使其病情得到有效控制。但目前臨床上用于治療前列腺癌的手術(shù)方式較多，在治療效果方面存在較大的差異。鑒于此，現(xiàn)就前列腺癌的病因、特點(diǎn)、診斷方法，前列腺癌手術(shù)治療的發(fā)展史、適應(yīng)證、禁忌證，具體手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述，為臨床中前列腺癌手術(shù)治療的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌 ; 病因 ; 手術(shù)治療 ; 適應(yīng)證 ; 禁忌證 ; 腹腔鏡

【中圖分類號】R737.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0031.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.011

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于50歲以上的男性，其主要起源于前列腺上皮細(xì)胞，通常早期癥狀不顯著，隨著疾病進(jìn)展，可能出現(xiàn)壓迫或者轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，其中以骨轉(zhuǎn)移較為常見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病理性骨折、截癱等，給患者帶來嚴(yán)重后果。目前，臨床上主要是采用手術(shù)、放療、化療、雄激素阻斷療法等進(jìn)行治療。手術(shù)是治療前列腺癌的首選方法，常規(guī)手術(shù)治療為開放式手術(shù)，需將患者的前列腺徹底切除，再對患者行尿道吻合術(shù)，雖然治療效果尚可，但會(huì)對患者造成較大的機(jī)體損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[1]。近年來，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)理念的發(fā)展，再加上腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于前列腺癌手術(shù)治療中可取得更為理想的治療成效，尤其是能夠有效減輕對患者機(jī)體的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，從而加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，減輕患者的痛苦，獲得了廣泛的認(rèn)可[2-3]。鑒于此，現(xiàn)就前列腺癌的病因、特點(diǎn)、診斷方法，前列腺癌手術(shù)治療的發(fā)展史、適應(yīng)證、禁忌證，具體手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 前列腺癌的概述

1.1 前列腺癌的病因 現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界對前列腺癌的具體發(fā)病原因尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，通常認(rèn)為其與年齡、性激素、環(huán)境及遺傳等因素有關(guān)，特別是該病具有鮮明的年齡特征，隨著男性年齡的增加，前列腺癌的發(fā)病率也會(huì)隨之升高[4-5]。性激素與前列腺癌發(fā)病的關(guān)系十分密切，雄性激素分泌過于旺盛，便會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)激素失去平衡而引發(fā)病變，而飲食、心理和視覺的性刺激過多等也會(huì)導(dǎo)致雄性激素分泌旺盛；相關(guān)研究顯示，如果直系親屬有前列腺癌病史，其后代出現(xiàn)前列腺癌的概率將會(huì)高于常人[6-7]。

1.2 前列腺癌的特點(diǎn)及診斷方法 早期前列腺癌患者在發(fā)病后，不會(huì)出現(xiàn)明顯的不適癥狀，往往是在患者前列腺特異性抗原水平異常升高或者是進(jìn)行直腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并對患者進(jìn)一步檢查才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。隨著患者病情進(jìn)展，腫瘤侵犯尿道時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)尿流中斷、尿頻、尿潴留、尿失禁及尿流緩慢等多種不適癥狀；同時(shí)隨著患者病灶體積的增加，還會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的問題，并引發(fā)患者出現(xiàn)血尿、關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，此時(shí)患者的病情往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，這將極大地增加治療難度，影響患者預(yù)后效果[8]。在患者發(fā)病初期，通常會(huì)在其前列腺外周首次發(fā)病，隨著時(shí)間的推移，將會(huì)對鄰近器官及組織造成浸潤與侵襲，并會(huì)穿破被膜，對兩側(cè)葉造成侵犯，并侵襲患者的后尿道及精囊等。最初懷疑前列腺癌通常要進(jìn)行前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原檢測以進(jìn)一步診斷。大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，直腸指檢對前列腺癌的早期診斷具有重要價(jià)值。前列腺癌的診斷主要是檢測患者的前列腺特異性抗原水平，其具有更高的前列腺癌陽性診斷率，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷，對高度懷疑的患者，則可以通過前列腺穿刺活檢，提取患者的病灶組織后，進(jìn)行病理學(xué)檢查，進(jìn)而獲取患者有效的確診結(jié)果[9]。

2 手術(shù)治療前列腺癌

2.1 手術(shù)治療前列腺癌的發(fā)展史 手術(shù)是治療前列腺癌的常用手段，其中開放式手術(shù)屬于常規(guī)的手術(shù)治療方法，具有十分悠久的歷史。在20世紀(jì)40年代中期，英國泌尿外科專家MILLIN進(jìn)行了首例對前列腺癌患者的恥骨后前列腺根治術(shù)，但是在對患者治療后，由于術(shù)中暴露較為廣泛的原因，導(dǎo)致患者的預(yù)后較差，致使其治療效果未能獲取臨床認(rèn)可[10]。在20世紀(jì)80年代初期，美國約翰斯霍普金斯大學(xué)泌尿外科的WALSH教授進(jìn)行了第1次保留性神經(jīng)的恥骨后前列腺根治術(shù)，其不僅能夠很好地切除病灶，還可以使患者的排泄功能及性功能得到明顯的改善，因此該術(shù)式成為前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[11]。目前為止，恥骨后前列腺根治術(shù)仍然在臨床上應(yīng)用，并獲得了極大的進(jìn)步與完善。在20世紀(jì)90年代末期，泌尿外科學(xué)者CORTESSI首次報(bào)道了恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，使前列腺癌的治療進(jìn)入到了微創(chuàng)時(shí)代，并有效促進(jìn)了恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展，使其更加完善，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[12]。在21世紀(jì)初期， BINDER進(jìn)行了首例機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，機(jī)器人手術(shù)進(jìn)入了人們的視線[13]。經(jīng)過20多年的發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)也越發(fā)完善，成為了目前針對前列腺的最佳治療手段，能夠進(jìn)一步減輕對患者的機(jī)體創(chuàng)傷，并可以很好地切除病灶。

2.2 前列腺癌的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 在對前列腺癌患者進(jìn)行治療時(shí)，并不是所有患者都可以接受手術(shù)治療，需要根據(jù)患者的臨床分期及基礎(chǔ)資料等進(jìn)行綜合性的判斷。前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證包括：①患者的預(yù)期生存時(shí)間超過10年；②患者的前列腺癌Gleason分級不低于7級且屬于局限性前列腺癌，或者是前列腺特異抗原水平不低于20 ng/L；③患者有治愈的可能，如處于T1期到T2c期；④患者無其他嚴(yán)重臟器疾病或者是心腦血管疾病，身體耐受性較好。前列腺癌根治術(shù)的禁忌證包括：①患者已經(jīng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或者是淋巴轉(zhuǎn)移；②患者的耐受性較差，不能接受全身麻醉；③患者存在嚴(yán)重的出血傾向；④患者合并有嚴(yán)重的臟器疾病等。

2.3 前列腺癌根治術(shù)手術(shù)類型

2.3.1 傳統(tǒng)開放性恥骨后根治性前列腺切除術(shù) 針對早期前列腺癌患者，通常采用開放性恥骨后根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式誕生于20世紀(jì)40年代中期，經(jīng)過80多年的發(fā)展，該術(shù)式愈發(fā)的完善與成熟，仍然是治療前列腺癌患者的有效方法[14-15]。治療過程中首先在術(shù)前需要對患者的性功能及膀胱功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并了解患者的既往病史及手術(shù)史，尤其是要掌握患者是否接受過盆腔放療、盆腔手術(shù)治療、經(jīng)尿道手術(shù)治療及腹部手術(shù)治療等；同時(shí)需要確定患者是否符合全身麻醉的要求，判斷其機(jī)體耐受性。其次，在對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要行全身麻醉，并根據(jù)患者的身體狀況，預(yù)防性地使用抗生素藥物，防止其出現(xiàn)感染問題；如果患者的身體狀況允許，在術(shù)中可以進(jìn)行低靜脈壓麻醉或維持相對血容量的麻醉，并控制對晶體液的補(bǔ)充。在患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，需要幫助其調(diào)整為仰臥位，使患者的骨盆區(qū)域能夠充分暴露。若患者存在脊柱病變或者是過于肥胖，則需要避免患者肢體過度伸展。然后對手術(shù)部位的皮膚進(jìn)行殺菌與消毒，并由腹膜外入路，逐層分離皮膚及皮下組織，使患者的盆腔暴露，并通過牽開器進(jìn)行固定。在發(fā)現(xiàn)患者的病灶后，需要先清除病灶周圍的脂肪，并通過剪刀打開骨盆內(nèi)筋膜。并且，在保留患者神經(jīng)的情況下，為患者切除前列腺病灶組織，待病灶切除完成后，為患者縫合切口。

2.3.2 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù) 隨著腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)誕生，臨床醫(yī)師愈發(fā)傾向于通過該術(shù)式對前列腺癌患者進(jìn)行治療，相比傳統(tǒng)開放性恥骨后根治性前列腺切除術(shù)，該術(shù)式不僅可以有效減輕對患者的機(jī)體創(chuàng)傷，還能夠提高對患者的手術(shù)效率，并大幅度減少患者的術(shù)中出血量，使患者在術(shù)后能夠更好地恢復(fù)[16-17]。在進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的治療時(shí)，主刀醫(yī)師需要站在患者左側(cè)，一助需要位于患者右側(cè)，二助位于患者頭側(cè)，遵照主刀醫(yī)師的指揮對觀察鏡進(jìn)行調(diào)整；在確認(rèn)患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，建立腹膜外通路，并建立5個(gè)操作通道，其中4個(gè)操作通道用于置入手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，1個(gè)操作通道置入觀察鏡；在完成腹膜外通路的建立后，需要將氣腹針置入，并通過二氧化碳建立氣腹，壓力需要保持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，氣腹建立完成后，需要置入觀察鏡，對患者腹腔的實(shí)際情況進(jìn)行觀察，并利用觀察鏡完成手術(shù)器械的置入。然后，需要通過超聲刀將患者的前列腺周圍脂肪組織及前列腺進(jìn)行仔細(xì)分離，直到前列腺組織尖部為止，針對膀胱頸和前列腺側(cè)方韌帶間隙處對同側(cè)的精囊、輸精管等給予游離，再將對側(cè)的輸精管、精囊組織予以游離。上游結(jié)扎輸精管，確認(rèn)無誤后離斷與前列腺連接的雙側(cè)輸精管，再將膀胱頸切開，對前列腺的基底部進(jìn)行牽拉，充分暴露腹膜會(huì)陰筋膜，使用手術(shù)剪予以銳性分離，直至前列腺尖部，最后將整個(gè)前列腺組織完全切除。針對T3C及以上分級的患者，還需要對其盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃，尤其是腔靜脈與腔動(dòng)脈之間的纖維脂肪組織，這樣才可以取得有效根治的效果。在將患者的前列腺徹底清除后進(jìn)行尿道膀胱吻合，需要對患者的膀胱頸口及尿道進(jìn)行重建與修復(fù)，使患者的排泄功能恢復(fù)正常[18]。用間斷或連續(xù)縫合等方法處理尿道膀胱吻合口，縫合完畢后將18F或20F三腔導(dǎo)尿管置入膀胱，向膀胱內(nèi)注水150 mL，觀察是否有滲漏的情況。如果有則需要進(jìn)行縫合處理，如果沒有則可以對患者的手術(shù)切口進(jìn)行縫合，并完成手術(shù)。

2.3.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù) 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是歐美發(fā)達(dá)國家針對前列腺癌的一種新型的治療方法，其治療效果相比腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)更為精確，尤其是能夠減少對患者的機(jī)體損傷[19-20]。在實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)時(shí)，能夠利用手術(shù)系統(tǒng)獲取患者病灶區(qū)域清晰的三維視圖，能夠清晰細(xì)致地觀察患者病灶區(qū)域的神經(jīng)血管束走向及組織解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)利用機(jī)器人對患者進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，這樣不僅能夠提高手術(shù)效率，還能夠有效降低手術(shù)難度。這是因?yàn)闄C(jī)器人手腕能夠進(jìn)行360°的旋轉(zhuǎn)，提高了手術(shù)的靈巧性，極大地加快手術(shù)速度，從而更加精準(zhǔn)地完成手術(shù)操作，使患者的重要解剖結(jié)構(gòu)得到保護(hù)。在施術(shù)者進(jìn)行操作時(shí)，機(jī)器人手腕能夠很好地模擬人的手動(dòng)作，但靈敏度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人，結(jié)合三維成像系統(tǒng)，能夠獲取患者病灶區(qū)域清晰的手術(shù)視野，即使在極端的狹小空間內(nèi)，也能夠完成精細(xì)的分離、縫合及打結(jié)等各項(xiàng)操作。特別是在對患者前列腺兩側(cè)小血管進(jìn)行分離時(shí)，能夠進(jìn)行精細(xì)化的操作，切實(shí)避免患者的血管受到不必要的損傷，從而大幅減少患者的術(shù)中出血量。相關(guān)研究顯示，相比常規(guī)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)能有效增強(qiáng)患者的排泄功能[21]。還有研究資料顯示，在對患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)時(shí)，可以利用三維顯像技術(shù)，使醫(yī)師能夠?qū)颊叩哪虻览s肌及前列腺尖端進(jìn)行更為精準(zhǔn)的分離，這樣就能夠很好地防止對其尿道括約肌造成損傷，并減少患者的出血量[22]。然而，該技術(shù)的治療費(fèi)用較為高昂，目前在我國尚未得到廣泛應(yīng)用。

2.4 前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥 前列腺癌根治術(shù)雖然能夠有效切除前列腺癌患者的癌組織，但由于手術(shù)屬于侵入性操作，術(shù)后可能產(chǎn)生勃起功能障礙、出血、膀胱尿道吻合口狹窄、尿失禁等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。

2.4.1 勃起功能障礙 男性的勃起神經(jīng)主要分布于前列腺兩側(cè)，前列腺癌患者在發(fā)病后，很容易會(huì)出現(xiàn)性功能障礙。前列腺癌根治術(shù)中若是對勃起神經(jīng)造成損傷，將導(dǎo)致患者在術(shù)后極易出現(xiàn)勃起功能障礙[23]。隨著近年來越來越多的泌尿外科醫(yī)師在行根治性前列腺切除術(shù)時(shí)注意對患者神經(jīng)保護(hù)，患者術(shù)后出現(xiàn)性功能的異常情況雖較以往有所降低，但前列腺癌患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一定程度的性功能異常，影響患者的生活質(zhì)量[24-25]。

2.4.2 出血 出血屬于前列腺癌根治術(shù)較為常見的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性較大，如果沒有進(jìn)行及時(shí)有效的處理，將會(huì)對患者的生命造成威脅。因?yàn)槟行缘那傲邢賲^(qū)域具有豐富的血液供應(yīng)，并存在較多的供血器官，致使這一區(qū)域的動(dòng)脈血管較多，再加上人體的盆腔內(nèi)存在著較為豐富的血管，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜。在對患者進(jìn)行分離筋膜及清掃淋巴結(jié)的操作時(shí)，極易對患者的血管造成損傷，再加上血管往往位于人體的盆腔深部，致使出血點(diǎn)較為隱蔽，很難在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)[26]。所以，需要施術(shù)人員能夠規(guī)范化操作，防止對患者造成不必要的損傷。同時(shí)，需要對盆腔血管狀態(tài)勤加觀察，一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷，需要立刻進(jìn)行止血處理。在觀察期間若出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量鮮紅色引流液自引流管流出，且血流量超過100 mL/h，或出現(xiàn)大汗、腹脹、血壓下降等癥狀時(shí)，則考慮有內(nèi)出血發(fā)生，這種情況需立刻減少活動(dòng)，立刻報(bào)告醫(yī)生緊急處置。同時(shí)保持大便通暢，避免增加腹壓因素導(dǎo)致繼發(fā)性出血，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑。

2.4.3 膀胱尿道吻合口狹窄 前列腺癌根治術(shù)中最后的環(huán)節(jié)則屬于膀胱尿道吻合，其操作較為復(fù)雜。在對患者進(jìn)行施術(shù)時(shí)，很容易會(huì)受到吻合器械及吻合角度的限制，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏及吻合口狹窄的概率較高[27]。針對這種情況，采用輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，則可以很好的預(yù)防。

2.4.4 尿失禁 尿失禁的出現(xiàn)主要與手術(shù)中對患者的括約肌神經(jīng)及尿道括約肌造成損傷有關(guān)，一旦出現(xiàn)上述損傷，就很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿失禁[28]。若患者出現(xiàn)尿失禁情況，需要在患者術(shù)后開展規(guī)范性的盆底肌訓(xùn)練，能夠使患者恢復(fù)正常的排泄功能。目前，規(guī)范的盆底肌功能鍛煉有助于術(shù)后控尿功能恢復(fù)的觀點(diǎn)已經(jīng)在臨床上得到廣泛認(rèn)可，其可使尿道括約肌恢復(fù)其張力，使膀胱恢復(fù)到正常生理位置，影響排尿的控制力，治療尿失禁。

3 小結(jié)與展望

前列腺癌作為一種對男性身體健康、生命安全及生命尊嚴(yán)有著極大危害性的腫瘤疾病，需要在確診后，盡快開展有效的治療措施。手術(shù)屬于治療該疾病的常用方法，也是療效較為確切的治療手段。尤其是隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)誕生，將該術(shù)式應(yīng)用于前列腺癌患者，其治療效果要明顯優(yōu)于開放性恥骨后根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，不僅能夠很好地減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，還能夠提高對并發(fā)癥的預(yù)防效果，能夠取得令人滿意的預(yù)后。雖然目前該術(shù)式的治療費(fèi)用較高，但是相信隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式的操作難度必然會(huì)逐漸下降，手術(shù)費(fèi)用也會(huì)隨之降低，必然在臨床上擁有更為廣闊的發(fā)展前景。

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