胡春暉，于磊，劉豪，陳志永

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 沭陽(yáng) 223600）

尿道肉阜是一種常見(jiàn)于老年女性尿道外口和尿道口后唇周?chē)牧夹圆∽僛1]。尿道肉阜的病因尚不明確，通常無(wú)癥狀，常于臨床檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)，也可出現(xiàn)疼痛、局部出血、血尿、排尿困難，甚至尿潴留等癥狀[2]。絕經(jīng)后女性尿道肉阜的一線治療方法為局部外用雌激素[3]，有癥狀患者，如果雌激素治療失敗或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成，可選擇手術(shù)切除[4]。因開(kāi)放手術(shù)的一些局限性，會(huì)有一些并發(fā)癥發(fā)生，如：尿道狹窄和復(fù)發(fā)等。越來(lái)越多的學(xué)者[5]嘗試內(nèi)鏡下治療，取得了較好的臨床效果。本研究納入28例尿道肉阜患者，均采用改良自制尿道延長(zhǎng)器行內(nèi)鏡下等離子電切術(shù)治療，療效顯著，且安全性較高?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2022 年12 月28 例就診于宿遷市第一人民醫(yī)院的尿道肉阜患者的臨床資料。年齡40～87歲，平均（65.5±13.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病史及查體診斷為尿道肉阜；2）有癥狀，雌激素治療失敗(包括拒絕雌激素治療者)或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未經(jīng)控制的尿路感染；2）有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；3）下肢或骨盆嚴(yán)重疾病，無(wú)法擺截石位者。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌巾。使用20 mL注射器制備尿道延長(zhǎng)器：取出注射器活塞軸，取下黑色橡膠塞，使用刀片將注射器空筒切斷，留取后半部分備用，將黑色橡膠塞切割出大小合適的十字切口。最后，將切好的橡膠塞置于注射器空筒內(nèi)，連接電切鏡（圖1A）。將制備好的尿道延長(zhǎng)器置于尿道外口，準(zhǔn)備電切（圖1B），助手用手固定尿道外口的延長(zhǎng)器，增加電切器械的穩(wěn)定性和灌注水的密封性，以擴(kuò)張開(kāi)尿道外口。進(jìn)鏡后，觀察括約肌位置和肉阜的范圍，自近端向尿道外口電切。電切過(guò)程中注意電切深度，保護(hù)括約肌，電切完成后，若有出血點(diǎn)，則使用電凝止血。常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

圖1 內(nèi)鏡下使用改良自制尿道延長(zhǎng)器尿道肉阜電切術(shù)的手術(shù)過(guò)程Fig.1 Endoscopic urethral caruncle electrosurgery procedure using a modified homemade urethral extender

2 結(jié)果

28 例患者均順利完成手術(shù)，所有患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均（24.4±6.4）min，導(dǎo)尿管留置時(shí)間3～7 d，平均（5.1±1.1）d，住院時(shí)間4～8 d，平均（6.5±1.0）d。拔除導(dǎo)尿管后，均排尿通暢，無(wú)尿失禁和排尿困難等近期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均提示尿道肉阜。隨訪時(shí)間2～22個(gè)月，平均（11.8±6.5）個(gè)月，無(wú)尿道狹窄和尿道肉阜復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 尿道肉阜的臨床治療

尿道肉阜是生長(zhǎng)于老年女性尿道外口的一種良性息肉樣腫瘤[6]，在年輕女性中僅有少數(shù)病例報(bào)告[7]。常表現(xiàn)為：粉色或紅色，質(zhì)軟，無(wú)蒂或帶蒂，從尿道口突出的外生性病變。在經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲下，常表現(xiàn)為：有血流信號(hào)的低回聲或混合回聲腫塊[8]。外用雌激素是首選治療方式[3]，較小的肉阜通過(guò)雌激素治療，部分患者癥狀會(huì)有改善[9]。雌激素治療效果，與肉阜的大小和使用雌激素時(shí)間有關(guān)，停藥后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期使用雌激素，有可能增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜[10]。有癥狀患者，如果雌激素治療失敗（包括拒絕雌激素治療患者），或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成者，可選擇手術(shù)切除。

3.2 手術(shù)切除尿道肉阜

手術(shù)切除通常采用的方式是：切除尿道肉阜后，縫合缺損的黏膜，恢復(fù)尿道黏膜的完整性[2]，術(shù)后正常黏膜會(huì)縮到尿道內(nèi)，但病變較深的患者，完整切除和縫合有一定的難度，常規(guī)手術(shù)切除最常見(jiàn)的并發(fā)癥為復(fù)發(fā)和尿道狹窄。復(fù)發(fā)的原因多為切除不徹底，常見(jiàn)于基底部較深的患者，此類(lèi)患者切除過(guò)深，有導(dǎo)致括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，切除不徹底，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。也有部分尿道肉阜患者合并腺性膀胱炎及其他尿道疾病[11]。也有學(xué)者[11]認(rèn)為，膀胱鏡檢查，在尿道肉阜治療中是必要的，可以確定有無(wú)合并腺性膀胱炎，以及尿道其他疾病，還可以觀察是否完整切除。臨床使用內(nèi)鏡下手術(shù)，既是治療，也是檢查，在內(nèi)鏡電切過(guò)程中，采用生理鹽水沖洗，由于內(nèi)鏡的放大作用，手術(shù)部位組織結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，可以更好地觀察括約肌與尿道肉阜的位置關(guān)系，減少副損傷，提高手術(shù)的安全性，而且，電切鏡有確切的止血作用，可以減少止血時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 尿道延長(zhǎng)器在電切鏡切除尿道肉阜中的作用

由于尿道肉阜常發(fā)生于尿道外口，常規(guī)方法無(wú)法固定電切鏡，這也是尿道肉阜患者無(wú)法開(kāi)展內(nèi)鏡下治療的主要原因。使用電切鏡切除尿道肉阜，需要解決兩個(gè)問(wèn)題：1）尿道外口需有外通道放置電切鏡，以利于電切環(huán)進(jìn)行電切操作；2）外通道連接時(shí)，密封性要好，在灌注水操作時(shí)，可以擴(kuò)張開(kāi)尿道，利于操作。因此，使用電切鏡來(lái)切除尿道肉阜，需制備尿道延長(zhǎng)器。理想的尿道延長(zhǎng)器，應(yīng)該具備：制備過(guò)程簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用和密封性好等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者[12]使用腹腔鏡10.0 mm Trocar，將其尖端切除并磨平后，用來(lái)制備尿道延長(zhǎng)器。也有學(xué)者[13]使用10 mL注射器來(lái)制備尿道延長(zhǎng)器，并在電切鏡鏡體外纏繞油紗，以增加密封性，從而保持灌洗液持續(xù)注入尿道內(nèi)，充盈尿道管腔。筆者制備的尿道延長(zhǎng)器，使用的材料為20 mL注射器和刀片，價(jià)格便宜，僅需幾個(gè)步驟，可在很短的時(shí)間內(nèi)完成制備工作，且筆者使用的是注射器配套的黑色橡膠塞，增加了密封性，電切鏡進(jìn)出操作方便，在很短的時(shí)間內(nèi)，即可制備出滿足手術(shù)要求的尿道延長(zhǎng)器。

使用電外科器械進(jìn)行手術(shù)，很多醫(yī)師擔(dān)心熱損傷導(dǎo)致的狹窄和電凝止血后焦痂脫落導(dǎo)致的術(shù)后出血等發(fā)生。本研究中，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。筆者分析原因如下：筆者使用的器械為等離子雙極電切系統(tǒng)，熱穿透深度有限，約為0.2 mm，可以更好地保護(hù)深層組織免受熱損傷[14]。在切除的范圍方面，筆者經(jīng)驗(yàn)是：切除的范圍勿超過(guò)尿道圓周的1/3，這樣可以減少尿道狹窄的發(fā)生。本研究28 例患者中，無(wú)尿道狹窄發(fā)生。

3.4 尿道延長(zhǎng)器的臨床應(yīng)用體會(huì)

在臨床應(yīng)用過(guò)程中，筆者的體會(huì)是：1）女性尿道短，在電切鏡治療過(guò)程中，括約肌的辨認(rèn)極其重要，以避免術(shù)中不必要的副損傷；2）良好的手術(shù)暴露是手術(shù)成功的前提，如何使灌洗液持續(xù)灌注尿道，以充盈尿道管腔，尤為重要，術(shù)中灌注水的密封性主要有兩個(gè)方面需要注意：一是尿道外口與尿道延長(zhǎng)器之間的縫隙，筆者采用20 mL注射器空筒的后半部分外套卷邊，方便緊貼于尿道外口，同時(shí)助手輔助固定，更有利于穩(wěn)定性；二是電切鏡和尿道延長(zhǎng)器之間的間隙，筆者采用注射器配套的黑色核膠塞，密封性好，電切鏡進(jìn)出操作方便；3）術(shù)中要注意切除的深度和范圍，切除的深度上，盡量不要越過(guò)黏膜下層，以免引起尿道瘺等并發(fā)癥；切除的范圍，勿超過(guò)尿道圓周的1/3，以免引起尿道狹窄等并發(fā)癥。

綜上所述，內(nèi)鏡下使用改良自制尿道延長(zhǎng)器，行尿道肉阜切除術(shù)，安全、有效，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。使用的改良自制尿道延長(zhǎng)器，具有經(jīng)濟(jì)和實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以證實(shí)其安全性及手術(shù)適應(yīng)證。