陳姍，萬新月，唐國(guó)都

（1.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 脾胃肝病科，廣西 南寧 530201；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

胃黏膜下腫物是指發(fā)生在胃黏膜層以下的腫瘤，包括：胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、胃脂肪瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和異位胰腺等，常規(guī)治療方式有：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和外科手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，可以使用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療黏膜下腫物，但這種方法的安全性和臨床效果，尚缺乏足夠數(shù)據(jù)。本文探討內(nèi)鏡套扎術(shù)在胃黏膜下腫物（直徑 ≤ 1 cm）治療中的有效性及安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年10 月—2022 年7 月武漢大學(xué)人民醫(yī)院177例術(shù)前診斷為胃黏膜下腫物患者的臨床資料，根據(jù)不同內(nèi)鏡治療方式，分為ESD 組（n=142）和內(nèi)鏡套扎術(shù)組（n=35）。其中，男48例，女129例；腫瘤位于胃底115例（64.97%），胃體57 例（32.20%），賁門3 例（1.69%），胃竇2 例（1.13%）。ESD組年齡（56.00±10.14）歲，內(nèi)鏡套扎術(shù)組年齡（57.45±9.90）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）胃黏膜下腫物直徑 ≤ 1 cm；2）超聲內(nèi)鏡提示病變起源于固有肌層。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）胃黏膜下腫物直徑＞1 cm；2）同時(shí)存在胃部以外的惡性腫瘤；3）超聲內(nèi)鏡提示病變非起源于固有肌層。

1.2 內(nèi)鏡下治療方式

1.2.1 ESD 先將病灶邊緣用電凝標(biāo)記，再用含美蘭的生理鹽水，沿病灶邊緣黏膜下注射，以抬高病灶基底部，然后，用切開刀沿病灶外緣切開至黏膜下層，暴露瘤體，逐漸剝離瘤體周圍組織，直至將瘤體完整剝離，最后，用金屬夾或金屬夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面。見圖1。

圖1 ESD操作過程Fig.1 Operation process of ESD

1.2.2 內(nèi)鏡套扎術(shù) 先將病灶邊緣及隆起最高處用電凝標(biāo)記，再安裝套扎器，將病灶充分吸引到透明帽內(nèi)進(jìn)行套扎，接著用圈套器套扎腫瘤根部切除，最后，用金屬夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。見圖2。

圖2 內(nèi)鏡套扎術(shù)操作過程Fig.2 Operation process of endoscopic ligation

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血分級(jí)，采用內(nèi)鏡切除術(shù)的術(shù)中分級(jí)（endoscopic resection bleeding，ERB）— 三級(jí)五分法[3]。ERB-0 級(jí)：無出血，手術(shù)操作全過程中未見明顯出血。ERB-c 級(jí)（controlled）：內(nèi)鏡下能控制的出血。ERB-c 級(jí)又分為3 個(gè)亞級(jí)。其中，ERB-c1 級(jí)：在內(nèi)鏡下容易控制的出血，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中及術(shù)后無需輸血治療；ERB-c2 級(jí)：術(shù)中出血情況介于c1 級(jí)和c3 級(jí)之間；ERB-c3 級(jí)：內(nèi)鏡下能控制出血，但術(shù)中或術(shù)后需輸血治療。ERB-unc 級(jí)（uncontrolled）：內(nèi)鏡下無法控制的術(shù)中出血，需中轉(zhuǎn)外科行外科手術(shù)或血管栓塞治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷結(jié)果

177 例胃黏膜下腫物病例中，有4 例患者僅行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，未行切除治療，故缺乏4例患者的病理結(jié)果。其中，胃腸道間質(zhì)瘤102 例（58.96%，102/173），平滑肌瘤63 例（36.42%，63/173），炎性纖維性息肉3例（1.73%，3/173），鈣化性纖維性腫瘤2例（1.16%，2/173），胃底腺息肉2 例（1.16%，2/173），脂肪瘤1例（0.58%，1/173）。102例胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)：極低危險(xiǎn)性99 例（97.06%，99/102），低危險(xiǎn)性1 例（0.98%，1/102），中危險(xiǎn)性2 例（1.96%，2/102），2 例中危險(xiǎn)性病變的核分裂象計(jì)數(shù)為6/50 HPF～10/50 HPF。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

ESD 組手術(shù)時(shí)間25～100 min，平均（33.23±8.55）min；術(shù)中出血分級(jí)ERB-c1 級(jí)142 例；術(shù)中穿孔46例（32.39%），經(jīng)內(nèi)鏡下金屬夾或金屬夾聯(lián)合尼龍繩封閉；手術(shù)完整切除率100.00%（142/142）；術(shù)后住院時(shí)間（6.19±1.07）d；手術(shù)費(fèi)用（24 615.08±5 678.32）元。內(nèi)鏡套扎術(shù)組手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均（24.85±5.96）min；術(shù)中出血分級(jí)：ERB-0 級(jí)4例，ERB-c1級(jí)30例，ERB-c2級(jí)1例（圖3）；術(shù)中穿孔13例（37.14%），經(jīng)內(nèi)鏡下金屬夾或OTSC封閉；手術(shù)完整切除率100.00%（31/31，有4例患者僅行套扎未切除，故無病理結(jié)果）；術(shù)后住院時(shí)間（6.08±1.26）d；手術(shù)費(fèi)用（21 319.26±7 235.95）元。ESD組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于內(nèi)鏡套扎術(shù)組，手術(shù)費(fèi)用多于內(nèi)鏡套扎術(shù)組，術(shù)中出血較嚴(yán)重的患者占比少于內(nèi)鏡套扎術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中穿孔率和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)、嚴(yán)重感染、遲發(fā)性出血及圍手術(shù)期死亡。

圖3 內(nèi)鏡套扎術(shù)創(chuàng)面出血緊急止血過程Fig.3 Emergency hemostasis during endoscopic ligation of wound bleeding

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation status between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪比較

ESD 組獲得隨訪的病例140 例（98.59%），隨訪時(shí)間5～26個(gè)月，平均（14.22±6.10）個(gè)月；內(nèi)鏡套扎術(shù)組獲得隨訪的病例34 例（97.14%），隨訪時(shí)間5～26 個(gè)月，平均（14.62±7.62）個(gè)月。兩組患者隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.740），至隨訪結(jié)束，兩組均無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

3 討論

3.1 胃腸道間質(zhì)瘤的臨床治療

對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤，《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識(shí)意見（2020，北京）》[4]推薦，在超聲內(nèi)鏡下缺乏高危惡變風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)的，可隨訪觀察。但歐洲胃腸道間質(zhì)瘤的臨床實(shí)踐指南[5]推薦，活檢確診為胃腸道間質(zhì)瘤者，應(yīng)采用手術(shù)切除。也有研究[6]表明，內(nèi)鏡下切除是治療胃腸道間質(zhì)瘤的一種選擇。鐘雄平等[7]對(duì)93例胃底黏膜下微小腫瘤患者，行ESD或內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)：兩種術(shù)式術(shù)中穿孔率和完整切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。何順輝等[2]對(duì)106 例胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)或ESD 治療，發(fā)現(xiàn)：圈套器法黏膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)便、快速，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡套扎術(shù)具有相對(duì)安全、高效和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 不同內(nèi)鏡方式治療胃黏膜下腫物的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 內(nèi)鏡套扎術(shù) 本研究證實(shí)，胃黏膜下腫物大部分為具有惡變傾向的間質(zhì)瘤，與國(guó)內(nèi)外研究[8-9]相符。其中，2例胃腸道間質(zhì)瘤為中危險(xiǎn)性，術(shù)后均到腫瘤科進(jìn)行治療。其中，1 例術(shù)后12 個(gè)月末次隨訪時(shí)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，另1例術(shù)后19個(gè)月末次隨訪時(shí)，亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究中，內(nèi)鏡套扎術(shù)組和ESD組術(shù)中穿孔率、手術(shù)完整切除率和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但內(nèi)鏡套扎術(shù)組手術(shù)時(shí)間較ESD組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示：內(nèi)鏡套扎術(shù)操作簡(jiǎn)便，新手能迅速掌握，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。

3.2.2 ESD ESD 術(shù)后住院時(shí)間國(guó)內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。日本學(xué)者TOMIKI等[10]的研究報(bào)道，382例結(jié)直腸ESD術(shù)后患者平均住院時(shí)間為（5.3±1.8）d，與本研究中ESD組術(shù)后平均住院時(shí)間（6.19±1.07）d相近。本研究中，內(nèi)鏡套扎術(shù)組與ESD組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)椋簝山M胃黏膜下腫物直徑偏?。ā? cm），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏低，臨床對(duì)兩組患者術(shù)后觀察時(shí)間基本相同，5至6 d就可出院。

3.2.3 內(nèi)鏡套扎術(shù)與ESD 比較 本研究中，內(nèi)鏡套扎術(shù)組與ESD組術(shù)中出血情況比較，ESD組術(shù)中出血較嚴(yán)重的患者占比少于內(nèi)鏡套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ESD 組均為ERB-c1 級(jí)，內(nèi)鏡套扎術(shù)組ERB-0級(jí)4例，ERB-c1級(jí)30例，ERB-c2級(jí)1例。內(nèi)鏡套扎術(shù)組中，4例ERB-0級(jí)僅采取內(nèi)鏡下套扎，并未切除，避免了穿孔和出血等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)病灶均已脫落，創(chuàng)面潰瘍形成；1例ERB-c2 級(jí)為切除瘤體后，出現(xiàn)持續(xù)滲血，反復(fù)電凝止血效果欠佳，最后，將內(nèi)鏡探入腹腔，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管破損出血，經(jīng)熱活檢鉗鉗夾破損血管，反復(fù)電凝止血，最終止血成功，并予以O(shè)TSC 封閉穿孔創(chuàng)面；術(shù)后無遲發(fā)性穿孔、出血和腹痛等發(fā)生。

3.2.4 內(nèi)鏡套扎術(shù)的不足 不能直接觀察瘤體黏膜下的情況，可能傷及瘤體旁血管和漿膜層血管，甚至導(dǎo)致胃外大網(wǎng)膜血管出血，導(dǎo)致難以止血。

綜上所述，內(nèi)鏡套扎術(shù)具有相對(duì)安全、高效、出血量少、腫瘤完整切除率高和住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但也有并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)結(jié)合多普勒超聲檢查，選擇合適的治療方式，可以降低風(fēng)險(xiǎn)。