馬亞運，丁左纓，盧曉平，田堯，張海銀

（1.海安市人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 海安 226600；2.南通市第三人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 南通 226000）

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛用于診斷和治療胰膽管疾病的檢查中，但由于其屬于有創(chuàng)檢查，術后可能發(fā)生感染、出血和穿孔[1]，而急性胰腺炎最為常見，發(fā)生率約為1.3%～11.0%[2]，胰腺炎增加了檢查風險和患者痛苦，同時也有較高的死亡風險[3]，是臨床面臨的重要問題。積極探尋引起胰腺炎的危險因素，術前識別胰腺炎高?；颊?，并進行恰當干預，是提高ERCP檢查安全性的重要途徑。既往有研究[4-5]提示，患者身體狀況、消化道疾病史、病情特征和術者經驗，與胰腺炎的發(fā)生有關。此外，有研究[6]認為，血清學指標，如：白細胞計數(shù)、膽紅素和白蛋白等，是預測胰腺炎發(fā)生的重要依據(jù)。本研究通過探討ERCP 后發(fā)生胰腺炎的危險因素，建立定量風險預測模型，并進行外部驗證，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海安市人民醫(yī)院和南通市第三人民醫(yī)院行ERCP 的患者的臨床資料。其中，603 例2017 年1 月—2021 年1 月行ERCP 的患者為建模組，205 例2021 年3 月—2022 年3 月行ERCP 的患者為驗證組。建模組中，男315例，女288例，年齡48～78歲，平均（60.3±11.9）歲；驗證組中，男122例，女83例，年齡45～77歲，平均（61.2±13.6）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡大于18 歲；首次行ERCP 檢查，符合ERCP檢查指征；臨床資料完整。排除標準：檢查失??；檢查前已經確診胰腺炎或胰腺癌；近期有腹部手術史；近期有重癥感染或肝腎功能障礙。

1.2 方法

所有操作均由經驗豐富的內鏡醫(yī)師團隊按照標準流程進行。術前禁食禁水8 h，焦慮者適當給予鎮(zhèn)靜處理。采用局部麻醉或全身靜脈麻醉?；颊咂脚P于檢查床上，開放靜脈通路，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征變化。術前應用消炎痛栓，術后應用生長抑素。對診斷為ERCP后胰腺炎的患者進行對癥處理。比較建模組中，胰腺炎患者與無胰腺炎患者的臨床資料和生化指標，采用多因素Logistic回歸模型分析ERCP后發(fā)生胰腺炎的危險因素，建立風險預測模型，并進行外部驗證。

1.3 判斷ERCP后胰腺炎的標準

術后3 d，根據(jù)亞特蘭大標準[7]診斷胰腺炎，至少需要符合以下兩個方面：1）與胰腺炎相符合的上腹部疼痛癥狀和體征；2）術后3、12 和24 h 檢測血清淀粉酶，淀粉酶水平比正常值上限高3 倍；3）腹部CT或超聲提示胰腺炎。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床資料 包括：性別、年齡、胃切除術史、高血壓、糖尿病、急慢性胰腺炎、膽總管結石、膽管狹窄、奧迪括約肌功能障礙、乳頭孔類型（顆粒型、絨毛型和結節(jié)型）、手術類型（括約肌切開術、胰腺導絲通道、膽道支架置入術、乳頭球囊擴張術、鼻膽管引流術、胰管造影、膽管擴張術和胰管支架置入術）和膽道插管困難等指標。膽道插管困難指：插管時間＞10 min或插管次數(shù)＞5次。

1.4.2 生化指標 包括：總膽紅素、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和白蛋白。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析ERCP后發(fā)生胰腺炎的危險因素；采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）評估模型的預測價值，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ERCP后發(fā)生胰腺炎的單因素分析

兩組患者年齡、胃切除術史、膽總管結石、乳頭孔類型、胰腺導絲通道、括約肌切開術、血清總膽紅素和白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ERCP后發(fā)生胰腺炎的單因素分析Table 1 Univariate analysis of pancreatitis occurred after ERCP

2.2 ERCP后發(fā)生胰腺炎的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，胰腺炎（是=1，否=0）作為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型，結果顯示，胃切除術史、膽總管結石、結節(jié)型乳頭孔、胰腺導絲通道、括約肌切開術、總膽紅素升高和白蛋白降低，是ERCP后發(fā)生胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 ERCP后發(fā)生胰腺炎的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of pancreatitis occurred after ERCP

2.3 風險預測模型

2.3.1 模型的建立 以危險因素對應的Β值，建立風險預測模型：Y=-1.023+1.859×（胃切除術史）+1.236×（膽總管結石）+0.895×（結節(jié)型乳頭孔）+1.301×（胰腺導絲通道）+0.564×（括約肌切開術）+0.347×（總膽紅素升高）+0.214×（白蛋白降低）。根據(jù)危險因素對應的值進行賦值，對應分值為：胃切除術史4 分；膽總管結石3 分；結節(jié)型乳頭孔3 分；胰腺導絲通道3分；括約肌切開術2 分；總膽紅素升高2 分；白蛋白降低1分。

2.3.2 模型的驗證 建模組發(fā)生胰腺炎45 例，驗證組23 例，發(fā)生率分別為7.5%（45/603）和11.2%（23/205），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.80，P=0.094）。ROC Curve 顯示，建模組與驗證組預測胰腺炎的AUC分別為0.895和0.864。見表3和圖1。

圖1 建模組與驗證組預測胰腺炎模型的ROC curveFig.1 ROC curve of the model for predicting pancreatitis in the modeling and validation groups

表3 建模組與驗證組預測ERCP后發(fā)生胰腺炎模型的ROC Curve分析Table 3 ROC curve analysis of model for predicting pancreatitis occurred after ERCP in modeling and validation groups

2.3.3 模型風險等級與胰腺炎實際發(fā)生率的關系 對模型中各個變量進行賦值后，總分18 分，分為低風險（0～5 分）、中風險（5～10 分）和高風險（≥10分）。建模組與驗證組中，高風險患者胰腺炎實際發(fā)生率明顯高于低風險患者和中風險患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 模型風險等級與胰腺炎實際發(fā)生率的關系Table 4 Relationship between model risk level and actual incidence of pancreatitis

3 討論

3.1 ERCP后發(fā)生胰腺炎的危險因素

既往研究[8]提示，高齡、女性、既往有肝膽胰腺疾病或手術史，以及手術創(chuàng)傷，均可能導致ERCP后發(fā)生胰腺炎，不僅延長住院時間，還增加患者經濟負擔。任何導致乳頭水腫和胰管損傷的操作，都可能導致胰腺炎的發(fā)生。括約肌切開術中插管困難，可造成機械損傷，電灼操作時，電流可導致熱損傷，引起胰口水腫，阻礙胰液流出，進而誘發(fā)胰腺炎[9-10]。經胰管注射造影劑和胰管機械操作，也可能激活胰腺內蛋白酶，最終導致胰腺炎[11-12]。因此，臨床需要提高篩選高?；颊叩哪芰?，以預防ERCP后發(fā)生胰腺炎。既往研究[13-14]盡管探討了胰腺炎相關的臨床因素，但尚未形成統(tǒng)一的認識，且各研究間結果不一致，甚至相互矛盾。本研究搜集相關臨床資料，篩選胰腺炎的獨立危險因素，并建立定量風險預測模型，以便指導臨床實踐。

3.2 ERCP后發(fā)生胰腺炎的機制

本研究顯示，行ERCP后，胰腺炎的發(fā)生率分別為7.5%和11.2%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、胃切除術史、膽總管結石、乳頭孔類型、胰腺導絲通道、括約肌切開術、血清總膽紅素和白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胰腺炎的發(fā)生機制較為復雜，涉及機械損傷、熱損傷和化學作用等。年齡越大，機體抵抗力越弱，對ERCP 刺激反應越強烈，引發(fā)胰腺損傷的風險也越大。胃切除術史和膽總管結石易引起膽道功能紊亂，導致胰蛋白酶被激活，從而誘發(fā)胰腺炎[15-16]。絨毛型和結節(jié)型乳頭孔在ERCP 中易導致胰腺出口障礙，使得胰液流出受阻，引起胰腺內壓力增高，胰蛋白酶被激活[17]。胰腺導絲通道和括約肌切開術屬于ERCP中的機械損傷，可導致胰腺結構和功能障礙[18]?？偰懠t素是直接反映膽道物質代謝的客觀指標，通常膽紅素水平升高，可提示胰腺功能異常[19-20]。白蛋白是反映機體蛋白質代謝的客觀指標，白蛋白下降提示蛋白質代謝障礙，而胰腺分泌的蛋白消化酶是蛋白質代謝的主要成分[21]。

3.3 ERCP后發(fā)生胰腺炎的獨立危險因素

本研究采用多因素Logistic 回歸模型分析，結果顯示，胃切除術史、膽總管結石、結節(jié)型乳頭孔、胰腺導絲通道、括約肌切開術、總膽紅素升高和白蛋白降低，是ERCP 后發(fā)生胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。胃切除術改變了消化道解剖結構，十二指腸第二部分的乳頭區(qū)很難到達，乳頭還易出現(xiàn)倒置，使ECRP 更加困難。有研究[22]表明，ECRP 中使用乳酸鈉林格注射液，可以延緩酶原激活和減輕炎癥反應，改善胰腺實質的血流灌注。乳頭孔的類型會影響插管的難度。括約肌切開術通常在插管困難時進行，增加了ERCP 的成功率，但也增加了術后胰腺炎的風險[23]。胰管導絲進入太深，會對胰管造成一定程度的損傷，促使胰腺炎的發(fā)生。本研究進一步建立了風險預測模型，并對各個危險因素進行定量賦值，ROC curve 顯示，在建模組與驗證組中，模型預測胰腺炎的AUC 分別為0.895 和0.864，提示：該模型預測胰腺炎的效能較高。建模組與驗證組各風險等級患者的胰腺炎實際發(fā)生率，差異明顯，也證實：該模型可以在ECRP前很好地篩選出胰腺炎中高風險人群，與實際胰腺炎發(fā)生率有較好的一致性，臨床應用潛力較大。

綜上所述，ERCP 后胰腺炎的發(fā)生率較高，涉及臨床多個因素，此定量風險預測模型可以較好地預測胰腺炎發(fā)生風險，有重要的臨床應用潛力。下一步可以通過前瞻性隨機對照試驗，對本研究結果進行驗證。