徐一棟，沈忠磊，馮丹丹，賴福記

（寧波市第二醫(yī)院 1.肛腸外科；2.內(nèi)鏡中心，浙江 寧波 310015）

結(jié)直腸息肉是臨床較為常見的消化道疾病。在老年人群中，腺瘤與結(jié)直腸癌的密切關(guān)系已是共識(shí)，而內(nèi)鏡下切除則能有效終止腺瘤向癌的演變進(jìn)程[1-2]。近年來，內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)（以下簡(jiǎn)稱冷切除）以其高效、安全和有效等優(yōu)點(diǎn)而備受推崇，與內(nèi)鏡下熱圈套切除術(shù)（以下簡(jiǎn)稱熱切除）相比，冷切除有更高的完整切除率，同時(shí)，能避免電熱效應(yīng)對(duì)腸壁及標(biāo)本的損傷[3-4]。冷切除的理想適應(yīng)證為4～10 mm 息肉，但實(shí)際工作中，也有將冷切除用于大于10 mm息肉的報(bào)道[5]。盡管冷切除技術(shù)日趨流行，但仍然缺乏其在日間病房模式下，針對(duì)老年人結(jié)直腸息肉的應(yīng)用研究。日間病房最大優(yōu)勢(shì)是加快現(xiàn)有床位的周轉(zhuǎn)，無形中擴(kuò)大了病床規(guī)模，能在一定程度上緩解國(guó)內(nèi)住院困難的矛盾，并降低患者的綜合治療成本。日間病房模式在歐洲及北美洲國(guó)家發(fā)展已較成熟[6-9]。近年來，在醫(yī)保政策引領(lǐng)下，這種符合快速康復(fù)理念的綜合治療模式已在國(guó)內(nèi)蓬勃發(fā)展[10-12]。本研究通過分析內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)治療老年人結(jié)直腸息肉的數(shù)據(jù)，以探討和評(píng)估此技術(shù)在日間病房模式中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2021年3月在寧波市第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡息肉切除術(shù)的454例老年患者的臨床資料。患者分為：日間病房冷切除組（164例），日間病房熱切除組（152例），普通病房冷切除組（138 例）。記錄患者年齡、性別、無痛麻醉、插管成功率及腸道準(zhǔn)備情況（Boston評(píng)分）。454例患者共計(jì)824枚結(jié)直腸息肉，息肉大小4～10 mm，絕大多數(shù)患者（76.2%）有1至2枚息肉，平均（1.81±0.80）枚，絕大部分位于左半結(jié)腸，共有672 枚息肉被回收。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。3 組患者的息肉資料比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表2。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 3組患者息肉資料比較Table 2 Comparison of polyp data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～70 歲；結(jié)直腸息肉為第一診斷；腸息肉總數(shù)量少于10 枚，大小為4～10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；1個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林或抗血小板藥物；結(jié)腸切除術(shù)后復(fù)查；混合治療（冷切除和熱切除均存在）。

1.2 治療模式

1.2.1 日間病房模式 辦理預(yù)住院后，完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、輸血前檢查、胸片和心電圖檢查。息肉切除當(dāng)天入院，摘除息肉后，給予補(bǔ)液等治療，觀察16～24 h后出院。

1.2.2 普通病房模式 辦理普通病房預(yù)住院手續(xù)，其余與日間病房相同。檢查前1 d 入住普通病房，在醫(yī)院內(nèi)行腸道準(zhǔn)備。摘除息肉后，給予補(bǔ)液等治療，酌情出院。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 分次口服聚乙二醇電解質(zhì)散3盒+3.5～4.0 L 水行腸道準(zhǔn)備。無痛腸鏡術(shù)前禁食2至3 h，給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 或咪噠唑侖1.0～1.5 mg。

1.3.2 器械 結(jié)腸鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯公司，型號(hào)：PCF-H290I），一次性使用息肉圈套器（生產(chǎn)廠家：常州久虹醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：JHY-SD-23-230-15-A1）、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（生產(chǎn)廠家：南微醫(yī)學(xué)，型號(hào)：ROCC-D-26-195-C）。

1.3.3 操作步驟 息肉切除術(shù)由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，具有1 000 例以上內(nèi)鏡治療操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。操作過程：進(jìn)鏡中，或先插至回盲部，再于退鏡中，白光下發(fā)現(xiàn)符合切除適應(yīng)證的息肉（直徑＜10 mm），使用窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging，NBI）模式觀察，判斷為JNET1 或2A 型，遂采用冷切除或熱切除方式治療。冷切除具體操作步驟為：操作者調(diào)整內(nèi)鏡位置，盡量使目標(biāo)息肉位置在5點(diǎn)鐘至6點(diǎn)鐘方向，打開圈套器，置于息肉上方，套取距息肉邊緣1 至2 mm左右的正常組織后，調(diào)整內(nèi)鏡，輕輕壓向腸壁，并慢慢收緊圈套器勒斷息肉，經(jīng)活檢孔道吸出標(biāo)本后，送檢。見圖1。熱切除具體操作步驟為：先用生理鹽水于病灶黏膜下注射，抬舉征陽(yáng)性后，采用與冷切除類似的方式套住息肉，通電切除（電切50 W，電凝45 W），切除后，用水泵沖洗。兩種方法均采用NBI觀察創(chuàng)面有無息肉殘留，有殘留者，用同樣方法去除。最后，根據(jù)創(chuàng)面大小及出血情況，酌情用金屬夾夾閉創(chuàng)面。

圖1 內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)操作過程Fig.1 Operative steps of endoscopic cold snare polypectomy

1.3.4 術(shù)后處理 所有患者臥床休息，補(bǔ)液1 000～1 500 mL，禁食2至3 h后，改流質(zhì)飲食。予以頭孢美唑2.0 g臨時(shí)靜滴1次，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察有無腹痛和便血等情況，若有疑似穿孔或出血，則轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

1.3.5 術(shù)后隨訪 所有患者治療結(jié)束后1年來院行腸鏡復(fù)查，確定有無復(fù)發(fā)或漏診，且檢查均由上次主刀醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 有效性和安全性 評(píng)估3 組患者術(shù)后出血率（即刻出血和術(shù)后延遲出血）、結(jié)直腸穿孔率（包括延遲穿孔）、電凝綜合征[腹部局部疼痛及壓痛，發(fā)熱高于37.3℃，異常炎癥反應(yīng)（C-反應(yīng)蛋白水平＞0.5 mg/dL或白細(xì)胞增多＞10 000/μL），且沒有明顯穿孔的證據(jù)[13]]、金屬夾使用數(shù)量、標(biāo)本回收率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4.2 住院滿意度 采用住院患者體驗(yàn)量表中的A表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分7個(gè)維度，具體項(xiàng)目為：可及便利體驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)、情感支持體驗(yàn)、環(huán)境后勤體驗(yàn)、技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)、疾病交流體驗(yàn)和感知價(jià)值體驗(yàn)，每個(gè)維度又亞分為若干核心條目，共29 條，核心條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，即：很不贊同、不贊同、一般、贊同和非常贊同，分別賦予1～5 分；29～87 分為：非常不滿意～一般；88～116 分為：一般～滿意；117～145分為：滿意～非常滿意[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較應(yīng)用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者插管成功率

3組患者盲腸插管成功率均在90%以上，且退鏡時(shí)間不少于6 min。

2.2 3組患者病理學(xué)結(jié)果比較

大部分患者息肉的病理學(xué)檢查結(jié)果為管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。3組患者病理學(xué)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者息肉病理特征比較 枚Table 3 Comparison of pathological features of polyps among the three groups n

2.3 3組患者治療情況比較

冷切除組（無論是日間病房組或普通病房組）即刻出血率高于熱切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。電凝綜合征為熱切除組獨(dú)有。3組間金屬夾使用率方面，熱切除組明顯高于冷切除組，且普通病房冷切除組使用率最低（P＜0.05）。3組患者1年后腸息肉復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面，日間病房組與普通病房組比較，住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療情況比較Table 4 Comparison of treatment information among the three groups

2.4 3組患者住院滿意度比較

454例患者均給予住院體驗(yàn)問卷調(diào)查表進(jìn)行量化打分，共回收440 份問卷。其中，有效問卷435 份，有效回收率95.81%。數(shù)據(jù)顯示：普通病房的患者滿意度最高，得分為（103.12±9.28）分，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。日間病房冷切除組得分為（97.94±7.17）分，與日間病房熱切除組的（96.65±8.63）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步分析3 組的各維度得分，除了“環(huán)境后勤體驗(yàn)”和“感知價(jià)值體驗(yàn)”外，其余維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在“技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)”維度中，日間病房得分較高，而在“疾病交流體驗(yàn)”維度中，日間病房得分低，普通病房組的“情感支持體驗(yàn)”維度得分較高，而“可及便利體驗(yàn)”維度得分較低。見表5。

表5 3組患者住院體驗(yàn)問卷調(diào)查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

表5 3組患者住院體驗(yàn)問卷調(diào)查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

3 討論

3.1 消化道息肉的臨床治療現(xiàn)狀

如何有效避免胃腸道息肉切除術(shù)中及術(shù)后所帶來的即時(shí)和延遲風(fēng)險(xiǎn)，一直是內(nèi)鏡醫(yī)師所追求的目標(biāo)，這也是近年來冷切除技術(shù)備受關(guān)注的原因[3-4]。隨著國(guó)內(nèi)老年人口基數(shù)的增加和老年人群對(duì)于腸鏡檢查接受度的提升，可以預(yù)見，冷切除技術(shù)在老年人消化道息肉的治療中，應(yīng)用會(huì)越來越廣泛[15-16]。

3.2 日間病房的兩種主要模式

目前，主流的日間病房模式主要有兩種：一種是在原科室內(nèi)部設(shè)立若干數(shù)量病床為日間病床專用，收治特定疾病，這種模式的診治團(tuán)隊(duì)不變，病種較為單一，但可加快診療進(jìn)程；另一種模式是建立新的科室，統(tǒng)管醫(yī)師進(jìn)行病房管理，主管醫(yī)師為?？漆t(yī)生，進(jìn)行?？撇僮髟\治，病房收治的病種跨學(xué)科，涉及化療、內(nèi)科、外科、五官科和婦科等。本院采用的是后一種模式，本文重點(diǎn)評(píng)價(jià)此種日間病房模式下，應(yīng)用冷切除技術(shù)治療老年人結(jié)直腸息肉的安全性及有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)的普通病房模式相比，日間病房模式治療老年人腸息肉，術(shù)后出血、穿孔和復(fù)發(fā)率無明顯差異，冷切除后，?？梢娂纯痰拿?xì)血管出血，但出血多在30～90 s 內(nèi)自動(dòng)停止。本研究結(jié)果還顯示，日間病房熱切除組中，金屬夾使用率最高，而在冷切除組中，日間病房組高于普通病房組，分析原因可能是：電熱效應(yīng)會(huì)損傷腸壁，而日間病房為快速出院模式，醫(yī)師由于缺乏對(duì)患者飲食和運(yùn)動(dòng)管理的考量，從而會(huì)傾向性多使用金屬夾，來預(yù)防出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明：冷切除技術(shù)的安全性較好。

3.3 患者住院體驗(yàn)情況

本研究顯示，日間病房模式下，應(yīng)用內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)治療老年人腸息肉，能夠縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，而住院滿意度的數(shù)據(jù)卻恰恰相反，普通病房組滿意度得分高于日間病房組。分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，普通病房組最滿意的是“情感支持體驗(yàn)”中的“有人情味”選項(xiàng)。分析原因?yàn)椋罕狙芯繉?duì)象為老年人群，已經(jīng)或接近退休，其快速恢復(fù)至正常工作生活狀態(tài)的愿望并非十分強(qiáng)烈，甚至有些老年患者要求繼續(xù)治療其伴隨的慢性疾病，如：高血壓和糖尿病等。而這些因素與日間病房模式所提倡的快速出入院理念背道而馳，導(dǎo)致日間病房組在此類項(xiàng)目中得分不高，并且日間病房組得分最低的并非是“情感支持體驗(yàn)”維度，而是“疾病交流體驗(yàn)”維度，患者反映與醫(yī)生的病情交流有限，該維度有4 個(gè)方面：診治交流、解釋結(jié)果、解釋藥物及告知注意，患者對(duì)以上4個(gè)方面均體驗(yàn)不佳，筆者分析原因后，認(rèn)為：日間病房病種較多，牽涉到內(nèi)科、外科、婦科和五官科等較多跨學(xué)科領(lǐng)域，病房統(tǒng)管醫(yī)師缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，無法完全滿足患者詢問病情的需求，而主管醫(yī)師也通常只在查房時(shí)出現(xiàn)，交流時(shí)間和深度均欠理想。這也反映出日間病房作為一種新生事物，亟待解決病房管理、患者接受度、醫(yī)師再培訓(xùn)等不足。

綜上所述，日間病房模式下，內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)治療老年人結(jié)直腸息肉是微創(chuàng)、有效和安全的，值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究存在切緣是否為陽(yáng)性等部分指標(biāo)缺失，且為單中心回顧性資料分析，有一定偏倚，需在未來開展前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來予以佐證。