董治中，饒德偉，何欣，杞靈斌，蘇艷軍，鄭向前，程若川，高明

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650032；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 甲狀腺頸部腫瘤科，天津 300060；3. 天津市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，天津 300122）

方法：在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)“納米炭在甲狀腺乳頭狀癌中的使用方法”專家調(diào)查問(wèn)卷表，分發(fā)給從事甲狀腺外科的高年資、高手術(shù)量的外科醫(yī)師填寫(xiě)，回收問(wèn)卷后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：本次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷107份，返回的有效問(wèn)卷共計(jì)105份，來(lái)自26省78家三級(jí)甲等醫(yī)院。91位（86.7%）專家每年使用納米炭數(shù)量在100～1 000 支。調(diào)查的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，53 位（50.5%）專家認(rèn)為注射納米炭后甲狀腺腺葉呈現(xiàn)地圖樣斑駁均勻染色為最佳，在甲狀腺腺葉切除和全部切除術(shù)中，超過(guò)90%的專家認(rèn)為術(shù)中注射納米炭為最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)50%的專家認(rèn)為納米炭每點(diǎn)注射最佳劑量為0.05～0.1 mL，注射后需等待1～5 min；腺葉切除只需注射1 個(gè)位點(diǎn)，全切只需要注射2 個(gè)位點(diǎn)；注射后1～5 min 甲狀旁腺負(fù)顯影和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)染色。超過(guò)70%的專家推薦在頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中采用術(shù)中直視下納米炭注射?？偨Y(jié)避免術(shù)中納米炭滲漏的應(yīng)用技巧包括：適當(dāng)稀釋、細(xì)針刺入、包膜完整、少量注射、把控深度、負(fù)壓拔針、常規(guī)壓迫、凝閉針孔、術(shù)野清潔。

結(jié)論：本研究首次通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式初步了解外科醫(yī)師使用納米炭的情況，為納米炭使用的技術(shù)方法做出了經(jīng)驗(yàn)性的總結(jié)與歸納，調(diào)查結(jié)果具有較好的代表性，為以后納米炭合理、正確地使用與臨床應(yīng)用研究提供了指導(dǎo)基礎(chǔ)。

在過(guò)去20 年，隨著高分辨率超聲影像學(xué)檢查的應(yīng)用以及全民健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，提高了甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的早期發(fā)現(xiàn)率。PTC 成為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。目前手術(shù)切除是治療甲狀腺惡性腫瘤的重要手段，研究[2-4]顯示，甲狀腺術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退者約為20%～60%；發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退者約0～7%。PTC 生長(zhǎng)緩慢，總體臨床預(yù)后良好，但仍然有20%～50%的患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5-7]，不徹底的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[8-9]。因此，尋找一種既能幫助保護(hù)甲狀旁腺又能有效清掃淋巴結(jié)的方法顯得尤為重要。納米炭混懸注射液（以下簡(jiǎn)稱納米炭） 作為一種淋巴結(jié)示蹤劑，最早于20 世紀(jì)90 年代應(yīng)用于胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的區(qū)域引流淋巴結(jié)示蹤[10-11]。隨后納米炭也被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，納米炭能將甲狀腺和淋巴結(jié)染成黑色，而甲狀旁腺不會(huì)被染色，幫助了越來(lái)越多的外科醫(yī)生在甲狀腺術(shù)中快速識(shí)別甲狀旁腺[12-13]。在過(guò)去十余年中，納米炭已被成功并廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中幫助識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺以及區(qū)域清掃淋巴結(jié)的徹底性提高上[14-15]。目前為止，如何在PTC 手術(shù)中規(guī)范化、程序化使用納米炭的標(biāo)準(zhǔn)工作流程尚未得出一致結(jié)論。因此，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解國(guó)內(nèi)多所大型三級(jí)甲等醫(yī)院超過(guò)百名甲狀腺外科醫(yī)師使用納米炭的情況，并以此為基礎(chǔ)，總結(jié)納米炭在甲狀腺手術(shù)中的使用方法和經(jīng)驗(yàn)，為納米炭的規(guī)范化使用與臨床標(biāo)準(zhǔn)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查目的與對(duì)象

本次問(wèn)卷調(diào)查研究納米炭的具體使用方法，使用的納米炭混懸注射液（卡納琳）由重慶萊美醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246），每支包裝大小為1 mL 安瓿（含量50 mg）。本研究為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)于2012 年發(fā)起的全國(guó)多中心臨床研究項(xiàng)目“納米炭混懸注射液在甲狀腺乳頭狀癌外科治療中的安全性及有效性評(píng)價(jià)的多中心、隨機(jī)、空白平行對(duì)照的臨床研究”（研究注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300068502）中針對(duì)納米炭使用方法的問(wèn)卷調(diào)查研究的一部分。

本研究選取在全國(guó)大型三級(jí)甲等醫(yī)院長(zhǎng)期從事甲狀腺外科診療工作的醫(yī)師開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴從事甲狀腺外科診療工作≥5 年；⑵年甲狀腺手術(shù)量＞100 臺(tái)；⑶ 具備副主任醫(yī)師及以上職稱；⑷ 自愿參與此次調(diào)查。共有來(lái)自中國(guó)26 個(gè)省、市、自治區(qū)的78 家，107 位專家參加此次調(diào)查，所有參與者都通過(guò)紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行填寫(xiě)并回收。通過(guò)整理，有2 份問(wèn)卷因填寫(xiě)不符合要求被排除，最終共有105 份問(wèn)卷納入分析，有效率為98.1%。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)和內(nèi)容

根據(jù)文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道以及使用者經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)調(diào)查內(nèi)容，包括：⑴ 基本信息：參與者所在醫(yī)院以及科室、職稱、參與者每年開(kāi)展的甲狀腺手術(shù)量、開(kāi)始使用納米炭的時(shí)間、每年使用納米炭的數(shù)量、至今使用納米炭的數(shù)量；⑵ 納米炭注射后甲狀腺最佳染色效果評(píng)估；⑶ 單側(cè)甲狀腺切除/甲狀腺全切時(shí)納米炭的注射時(shí)機(jī)、注射點(diǎn)數(shù)與位置、每點(diǎn)注射劑量、注射完畢等待時(shí)間評(píng)估；⑷ 納米炭注射后可以觀察到甲狀旁腺負(fù)顯影、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)方淋巴結(jié)染色的時(shí)長(zhǎng)評(píng)估；⑸ 頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時(shí)納米炭最佳注射時(shí)機(jī)評(píng)估；⑹ 避免術(shù)中納米炭滲漏的個(gè)人推薦方法。調(diào)查問(wèn)卷于2022 年5 月17 日發(fā)放，調(diào)查截止時(shí)間2022 年7 月30 日。

2 結(jié) 果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查基本信息

此次調(diào)查中術(shù)者最早開(kāi)始使用納米炭的時(shí)間為2000 年，68 位（64.8%）專家在2011—2015 年開(kāi)始使用。在過(guò)去10 余年中，105 位專家累計(jì)使用納米炭數(shù)量約為414 597 支，年使用量在100～1 000 支的專家占91 位（86.7%）（表1）。

表1 調(diào)查基本信息[n（%）]Table 1 Basic information from the survey [n (%)]

2.2 甲狀腺最佳染色效果評(píng)價(jià)

對(duì)于注射納米炭后甲狀腺染色的最佳效果，53 位（50.5%）專家認(rèn)為甲狀腺腺葉呈現(xiàn)地圖樣斑駁均勻染色為最佳，31 位（29.5%）專家認(rèn)為腺葉部分區(qū)域均勻染色為最佳，19 位（18.1%）專家認(rèn)為腺葉整體呈現(xiàn)黑色均勻染色為最佳，其他2 位（1.9%）專家分別認(rèn)為最佳染色為甲狀旁腺呈負(fù)顯影和根據(jù)周圍脂肪纖維組織染色情況判斷（表2）。

表2 甲狀腺染色效果評(píng)價(jià)[n（%）]Table 2 Assessment of thyroid staining results [n (%)]

2.3 甲狀腺腺葉切除/全切時(shí)納米炭的注射時(shí)機(jī)、注射劑量、注射結(jié)束后等待時(shí)間以及注射位點(diǎn)評(píng)價(jià)

甲狀腺腺葉切除組中，99 位（94.3%）專家認(rèn)為術(shù)中注射為最佳時(shí)機(jī)；69 位（65.7%） 專家認(rèn)為納米炭每點(diǎn)注射最佳劑量為0.05～0.1 mL；61位（58.1%）專家認(rèn)為注射完后需等待1～5 min。甲狀腺全切組中，95 位（90.5%）專家認(rèn)為術(shù)中注射為最佳時(shí)機(jī)；60 位（57.1%）專家認(rèn)為納米炭每點(diǎn)注射最佳劑量為0.05～0.1 mL；62 位（59.0%）專家認(rèn)為注射完后需等待1～5 min（表3）。

表3 甲狀腺術(shù)中納米炭注射時(shí)機(jī)、劑量以及注射后等待時(shí)間[n（%）]Table 3 Timing, dosage, and waiting time for intraoperative injection of carbon nanoparticles in thyroid surgery [n (%)]

甲狀腺腺葉切除組中，55 位（52.4%）專家認(rèn)為甲狀腺單側(cè)葉切除納米炭只需注射1 個(gè)位點(diǎn)，其中41 位（74.5%）專家認(rèn)為甲狀腺中份注射位點(diǎn)為最佳。甲狀腺全切組中，54 位（51.4%）專家認(rèn)為在甲狀腺全切術(shù)中只需注射2 個(gè)位點(diǎn)，其中35 位（64.8%） 專家認(rèn)為雙側(cè)甲狀腺中份注射為最佳（表4）。

表4 甲狀腺術(shù)中納米炭注射點(diǎn)數(shù)和位置[n（%）]Table 4 Number and site of injection points of carbon nanoparticles in thyroid surgery [n (%)]

2.4 注射納米炭后甲狀旁腺負(fù)顯影和淋巴結(jié)染色時(shí)間評(píng)價(jià)

62位（59.0%）專家發(fā)現(xiàn)在注射納米炭后1～5 min甲狀旁腺負(fù)顯影，56 位（53.3%）專家發(fā)現(xiàn)在注射后1～5 min 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)染色，36 位（34.3%）專家發(fā)現(xiàn)在注射后1～5 min 頸側(cè)方淋巴結(jié)染色，也有8 位（7.6%） 專家對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)染色時(shí)間不確定（表5）。

表5 納米炭注射后甲狀旁腺負(fù)顯影和淋巴結(jié)染色時(shí)間[n（%）]Table 5 Time for parathyroid negative imaging and lymph node staining after injection of carbon nanoparticles [n (%)]

2.5 頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時(shí)納米炭最佳注射時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)

82 位（78.1%）和74 位（70.5%）專家分別認(rèn)為頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃和腔鏡/機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時(shí)納米炭的最佳注射時(shí)機(jī)為術(shù)中注射；16 位（15.2%）和22 位（20.9%）專家分別傾向于在實(shí)施頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腔鏡/機(jī)器人甲狀腺手術(shù)術(shù)前1 d 行超聲引導(dǎo)下注射；還有2 位（1.9%）專家認(rèn)為頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃不需要注射納米炭，1 位（1.0%）和7 位（6.6%） 術(shù)者對(duì)于頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃和腔鏡/機(jī)器人甲狀腺手術(shù)納米炭注射無(wú)確切經(jīng)驗(yàn)（表6）。

表6 頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腔鏡/機(jī)器人甲狀腺手術(shù)納米炭注射時(shí)機(jī)的選擇[n（%）]Table 6 Selection of timing for injection of carbon nanoparticles in lateral neck lymph node dissection, endoscopic/robotic thyroid surgery[n (%)]

2.6 避免納米炭滲漏的推薦方法

所有專家均提出了各自避免納米炭術(shù)中滲漏的使用經(jīng)驗(yàn)和方法，注意用量是出現(xiàn)頻率最高的方法（表7）。

表7 避免納米炭滲漏的方法[n（%）]Table 7 Methods to avoid leakage of the tracer [n (%)]

3 討 論

甲狀旁腺由于其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，在甲狀腺手術(shù)中容易受到損傷。而保護(hù)甲狀旁腺的前提是術(shù)中快速識(shí)別，亞甲藍(lán)、核素顯像等技術(shù)已被用于甲狀旁腺的定位和鑒別，但已有的報(bào)道結(jié)果顯示對(duì)旁腺的保護(hù)作用不明顯，不建議用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)[18]。近年來(lái)，納米炭作為一種新型、安全的外科技術(shù)，在甲狀腺切除術(shù)中追蹤區(qū)域淋巴結(jié)并定位甲狀旁腺[19]。納米炭顆粒的平均直徑為150 nm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（20～50 nm），因此不能進(jìn)入血管。然而，納米炭顆粒可以迅速進(jìn)入淋巴管被巨噬細(xì)胞吞噬后穿透毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（120～500 nm） 進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并特異性地聚集于淋巴結(jié)中，使其黑染，而甲狀旁腺可能缺乏淋巴管，未被染色，顯示出“負(fù)顯影”的狀態(tài)，更容易用肉眼識(shí)別淋巴結(jié)和甲狀旁腺[20-21]。研究[13,22-23]顯示使用納米炭可以降低甲狀旁腺功能減退發(fā)生率以及增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢獲數(shù)。

本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解中國(guó)外科醫(yī)師在甲狀腺手術(shù)中使用納米炭的具體方法以及使用效果。調(diào)查顯示納米炭在中國(guó)各省市大型三級(jí)甲等醫(yī)院以及從事甲狀腺外科診療工作的外科醫(yī)生中使用廣泛，并且初始使用時(shí)間較早，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，具有一定的代表性。問(wèn)卷中，超過(guò)50%的專家認(rèn)為“甲狀腺腺葉整體呈現(xiàn)地圖樣斑駁均勻染色”為納米炭注射后甲狀腺的最佳染色效果。在這種甲狀腺腺葉染色效果下，手術(shù)區(qū)域可能會(huì)更加干凈、清晰，更有助于甲狀旁腺的識(shí)別和保護(hù)。超過(guò)90%的專家推薦術(shù)中注射納米炭，因?yàn)樾g(shù)中直視下注射可以完全避免皮膚黑染，幾乎不會(huì)延遲手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者不會(huì)造成更多不適感，更加方便。也有研究者認(rèn)為術(shù)中直視下注射納米炭需要較長(zhǎng)的等待時(shí)間，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而術(shù)前1 d 超聲引導(dǎo)下注射納米炭不需要打開(kāi)甲狀腺外科被膜從而降低了納米炭滲漏的機(jī)會(huì)，并且術(shù)前注射有足夠的時(shí)間使納米炭彌散更充分[24-25]。對(duì)于納米炭注射劑量和注射后等待時(shí)間，超過(guò)50%的專家推薦每點(diǎn)注射0.05～0.1 mL，超過(guò)50%的專家推薦注射后需要等待1～5 min 再進(jìn)行手術(shù)操作可以達(dá)到較好的染色效果。在甲狀腺腺葉切除術(shù)中，超過(guò)50%的專家推薦1 點(diǎn)注射，位置主要以甲狀腺中份居多，在甲狀腺全切術(shù)中，超過(guò)50%的專家推薦2 點(diǎn)注射，注射位點(diǎn)主要以雙側(cè)甲狀腺的中份為主。也有部分專家推薦根據(jù)甲狀腺腺葉大小、腫瘤大小以及是否多灶癌決定注射位點(diǎn)和點(diǎn)數(shù)。多點(diǎn)注射有助于納米炭的均勻分布，幫助更好地負(fù)顯影和染色，但注射位點(diǎn)越多、注射過(guò)深，勢(shì)必也會(huì)增加納米炭滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在納米炭注射過(guò)程中，選擇合適的注射位點(diǎn)，合理地把控注射劑量、注射深度和速度以及注射后等待時(shí)間是達(dá)到理想效果的前提，并且盡量避免納米炭滲出污染術(shù)野。

超過(guò)50%的專家發(fā)現(xiàn)在納米炭注射結(jié)束后1～5 min 可以觀察到甲狀旁腺負(fù)顯影以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)染色。而側(cè)方淋巴結(jié)染色時(shí)間是最不確切的，發(fā)現(xiàn)注射納米炭后1 min 內(nèi)、1～5 min、5～10 min 以及超過(guò)10 min 染色的專家分別占9.5%、34.3%、28.6%和20.0%，也有7.6%的專家沒(méi)有刻意觀察，對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)的染色時(shí)間表示不確定。淋巴結(jié)染色以及甲狀旁腺負(fù)顯影時(shí)間影響著手術(shù)操作的時(shí)間，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和甲狀旁腺的位置為常規(guī)手術(shù)區(qū)域，染色和負(fù)顯影時(shí)間較快也較為統(tǒng)一，而頸側(cè)方淋巴結(jié)距納米炭注射位點(diǎn)較遠(yuǎn)，并且頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃一般在甲狀腺切除以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)之后進(jìn)行，因此觀察側(cè)方淋巴結(jié)染色時(shí)間存在不穩(wěn)定性，這可能是此次調(diào)查結(jié)果存在差異的原因。淋巴結(jié)染色率是納米炭的一個(gè)重要評(píng)估指標(biāo)，而納米炭注射部位、注射劑量以及等待時(shí)間與淋巴結(jié)染色率密切相關(guān)。研究[26]顯示，在注射納米炭后立即開(kāi)始行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與等待一定時(shí)間后再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，后者淋巴結(jié)黑染率明顯更高。本團(tuán)隊(duì)前期研究[27-28]顯示，淋巴結(jié)染色率可能與注射點(diǎn)數(shù)、劑量以及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析[16]顯示，大多數(shù)外科醫(yī)師在腫瘤周圍的2～4 個(gè)位點(diǎn)注射納米炭，總注射量為0.2～0.5 mL（每點(diǎn)0.1～0.2 mL），注射后等待手術(shù)時(shí)間為10～20 min。2015 版《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》[17]中納米炭注射推薦使用方法為1 mL 皮試注射器在腫瘤組織周圍（上、下）緩慢推注0.l～0.3 mL/側(cè)，注射前回抽，拔針后紗布按壓注射點(diǎn)1 min 左右，等待5 min 后行甲狀腺手術(shù)，如先行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，建議在注射后20 min 進(jìn)行，而在《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南（2018 版）》[18]中對(duì)納米炭的具體使用方法沒(méi)有做出明確的更新。相較于指南和文獻(xiàn)中納米炭的使用劑量，本研究顯示更少的使用劑量就可達(dá)到手術(shù)中旁腺負(fù)顯影和淋巴結(jié)染色的需求。因此，納米炭精準(zhǔn)的注射位點(diǎn)、位點(diǎn)數(shù)量、注射劑量和等待時(shí)間等更有效益的具體使用方法還需要更多前瞻性、高質(zhì)量證據(jù)的研究驗(yàn)證支持。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)美觀要求的提高，腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域中迅速發(fā)展，納米炭在其中的應(yīng)用也逐漸展開(kāi)。此次問(wèn)卷中70.5%的專家在腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中推薦術(shù)中注射納米炭，也有20.9%的專家推薦術(shù)前1 d 注射。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)特別是機(jī)器人甲狀腺手術(shù)并非常規(guī)手術(shù)，也有6.6%的專家對(duì)此無(wú)確切的推薦意見(jiàn)。術(shù)中直視下納米炭注射較為簡(jiǎn)單、方便，這可能是多數(shù)外科醫(yī)師選擇的主要原因[29-31]，而術(shù)前超聲引導(dǎo)下納米炭注射也有其優(yōu)勢(shì)。Ouyang 等[32]報(bào)道了在114 例雙側(cè)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)中術(shù)前1 d 超聲引導(dǎo)下注射納米炭的效果，認(rèn)為術(shù)中注射納米炭可能會(huì)增加納米炭滲漏的機(jī)會(huì)并且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而術(shù)前超聲引導(dǎo)下注射是安全可靠的并且滲漏機(jī)會(huì)較少，主要原因?yàn)椋孩?帶狀肌對(duì)注射部位起到壓迫作用；⑵ 在超聲引導(dǎo)下可以確保合適的注射深度；⑶ 注射結(jié)束后使用0.2 mL 生理鹽水沖洗針道。Wang等[33]在53 例經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺入路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中直視下較術(shù)前1 h 超聲引導(dǎo)下注射納米炭有更高的納米炭滲漏發(fā)生率。在腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，納米炭的使用時(shí)機(jī)會(huì)展現(xiàn)出多樣化，可能最好的使用截點(diǎn)還需要每個(gè)外科醫(yī)師經(jīng)過(guò)大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。納米炭對(duì)頸側(cè)方淋巴結(jié)的清掃也有一定的幫助，但注射時(shí)機(jī)尚不明確。Zhao等[34]在PTC 頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，采用術(shù)前1～14 d 超聲引導(dǎo)下向可疑病變內(nèi)注射納米炭定位的方法。而在初次PTC 頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，大多數(shù)外科醫(yī)師采用術(shù)中直視下納米炭注射[35-37]。在本次調(diào)查中有78.1%的專家推薦在頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)采用術(shù)中直視下納米炭注射，15.2%的專家推薦術(shù)前超聲引導(dǎo)下注射納米炭，這可能與初次或再次手術(shù)操作相關(guān)。

注射納米炭最容易發(fā)生也是比較嚴(yán)重的不良事件就是滲漏。Zhu 等[38]報(bào)道了1 例甲癌手術(shù)后患者，氣管插管、氣管內(nèi)均發(fā)現(xiàn)納米炭的不良事件。為避免納米炭注射期間滲漏事件的發(fā)生，外科醫(yī)師需要選擇合適的注射部位、把握注射深度和劑量。通過(guò)此次調(diào)查問(wèn)卷，筆者團(tuán)隊(duì)也總結(jié)了納米炭注射經(jīng)驗(yàn)：適當(dāng)稀釋、細(xì)針刺入、包膜完整、少量注射、把控深度、負(fù)壓拔針、常規(guī)壓迫、凝閉針孔、術(shù)野清潔。

總之，納米炭在保護(hù)甲狀旁腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中發(fā)揮了重要的作用。這項(xiàng)研究補(bǔ)充了先前其他納米炭研究的工作，首次通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式初步了解了外科醫(yī)師使用納米炭的情況，對(duì)納米炭使用的技術(shù)方法進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性的總結(jié)與歸納，為今后合理、正確地使用納米炭奠定臨床經(jīng)驗(yàn)性技術(shù)流程的共識(shí)基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：董治中主要負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)，數(shù)據(jù)整理分析；饒德偉主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集，數(shù)據(jù)整理；何欣主要負(fù)責(zé)問(wèn)卷設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理；杞靈斌主要負(fù)責(zé)問(wèn)卷設(shè)計(jì)，問(wèn)卷收集；蘇艷軍主要負(fù)責(zé)選題和設(shè)計(jì)，論文修訂，獲得資助；鄭向前主要負(fù)責(zé)選題和設(shè)計(jì)，論文指導(dǎo)；程若川主要負(fù)責(zé)選題與設(shè)計(jì)，論文修訂，獲得資助，項(xiàng)目管理；高明主要負(fù)責(zé)選題與設(shè)計(jì)，論文修訂，項(xiàng)目管理。