張 艷,段俊芳,許晨麗,梁小娟,王俊麗,宋墨君

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)以慢性炎癥為特征,誘發(fā)于刺激物對皮膚表皮細(xì)胞的直接損傷,觸發(fā)皮膚固有免疫系統(tǒng),引起對各種外部刺激的皮膚炎性反應(yīng),是近年在傷口、造口與失禁領(lǐng)域探討的熱門話題[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者由于疾病及治療相關(guān)因素的原因,如大便失禁、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注和機(jī)體氧合不良、活動受限、藥物治療(如:鎮(zhèn)靜劑,血管活性藥物)和營養(yǎng)不良,皮膚易發(fā)生損害[2]。研究表明[3],國外重癥患者IAD發(fā)病率高達(dá)42%,其中32%并發(fā)真菌性皮炎,國內(nèi)發(fā)病率高達(dá)36%～50%[4-5]。IAD一旦發(fā)生,不僅會增加臨床護(hù)理工作負(fù)擔(dān),更重要的是會給患者造成巨大痛苦,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延長住院時間[6-8]。目前臨床護(hù)理人員對IAD的護(hù)理方法不統(tǒng)一[9-10],預(yù)防及護(hù)理知識有待提高。本研究基于渥太華(OMRU)研究應(yīng)用模式構(gòu)建IAD防護(hù)策略,通過障礙因素分析法制訂相應(yīng)的干預(yù)策略,為IAD防護(hù)策略的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 理論框架的構(gòu)建

渥太華研究應(yīng)用模式由加拿大渥太華大學(xué)Jo Logan和Ian D Graham等人構(gòu)建,旨在促進(jìn)理論研究應(yīng)用于臨床實踐[11]。該模型主要包括3 個階段:評估、監(jiān)控及評價。本研究檢索IAD預(yù)防與護(hù)理的最佳證據(jù),并進(jìn)行證據(jù)分級、匯總、歸納,最終形成IAD循證防護(hù)策略,然后在臨床中進(jìn)行基線審查,尋找障礙因素,制訂相應(yīng)的干預(yù)策略促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化。

1.2 成立循證實踐小組

小組由6 名成員組成,分別是護(hù)理管理者1 名、國際傷口造口失禁專家2名、循證專家1 名、研究者1 名和科研護(hù)士1 名。循證專家主要對證據(jù)檢索及質(zhì)量評價進(jìn)行方法學(xué)指導(dǎo)和質(zhì)量控制,研究者及科研護(hù)士主要負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、IAD循證實踐方案的制訂,護(hù)理管理者監(jiān)督實踐方案的臨床推進(jìn),傷口造口專家負(fù)責(zé)指導(dǎo)實踐方案的可行性。所有小組成員均接受過系統(tǒng)化循證相關(guān)知識培訓(xùn),嚴(yán)格按照循證護(hù)理的操作流程制訂IAD防護(hù)策略。

1.3 構(gòu)建IAD循證防護(hù)策略

1.3.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索National Guideline Clearinghouse(NGC),NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE),New Zealand Guidelines Group(NZGG),British Medical Journal(BMJ),RegisteredNursesAssociationof Ontario(RNAO),the Cochrane Library(Cochrane),Joanna Briggs nstitute(JBI),CINAHL,Pubmed,Embase和中國生物醫(yī)學(xué)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通以及傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會專業(yè)網(wǎng)站W(wǎng)ound Ostomy Continence Nurse(WOCN)。英文檢索詞為incontinence associated dermatitis,perineal dermatitis,diaper dermatitis,skin care regimes for incontinence,perineum dermatitis,fecal incontinence和irritant dermatitis。中文檢索詞為失禁、失禁相關(guān)性皮炎、尿布性皮炎、刺激性皮炎和會陰部皮炎。

1.3.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象≥18 歲的患大便失禁相關(guān)性皮炎的患者,研究內(nèi)容為大便失禁相關(guān)性皮炎的各種預(yù)防及處理措施;臨床指南、實踐指南等、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié);發(fā)表時間為近10 年。排除標(biāo)準(zhǔn):質(zhì)量評價[11]為“高風(fēng)險”。

1.3.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名質(zhì)量評價經(jīng)驗豐富的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格對文獻(xiàn)進(jìn)行背對背質(zhì)量評價及篩選。若有分歧由第三位專家協(xié)商決定納入或剔除,文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

澳大利亞喬安娜布里格斯研究所即澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)成立于1996年,在全球擁有近80 多個分中心的推廣循證護(hù)理即循證衛(wèi)生保健的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]將證據(jù)劃分為Level 1～Level 5,并確定推薦強(qiáng)度,如有爭議由小組成員商議解決,最終制訂IAD防護(hù)策略證據(jù)匯總表初稿。一級條目4 個,分別為IAD評估與監(jiān)測、失禁管理、IAD護(hù)理方案、IAD培訓(xùn)。IAD評估與監(jiān)測包含三級條目共22 個;失禁管理包含二級條目2 個(大便收集產(chǎn)品的選擇和其他),三級條目共32 個;IAD護(hù)理方案包含二級條目3 個(清潔皮膚、保濕方法、使用皮膚保護(hù)劑),三級條目共37 個;IAD培訓(xùn)包含三級條目2 個。共得到三級條目93 條。經(jīng)研究小組初步整理,刪除8 項內(nèi)容重復(fù)的條目、16 項結(jié)構(gòu)調(diào)整合并條目、9 個無法構(gòu)成具體方案操作步驟的條目。最終整合得到三級條目60 個作為IAD循證防護(hù)策略的初稿。

1.3.4 修訂與完善方案

本研究邀請9 名專家(國際傷口造口失禁專家2 名,循證方法學(xué)專家1 名,臨床護(hù)理專家3 名,護(hù)士長3 名)修訂完善初稿。會議以論證會形式開展,會議記錄由研究組成員完成。為了避免會議組織者發(fā)出誘導(dǎo)性提問,在會議中鼓勵專家積極發(fā)言,給予建議,最終形成IAD循證防護(hù)策略。

1.4 障礙因素分析法

OMRU應(yīng)用模型是關(guān)鍵因素間的決策和行動的動態(tài)轉(zhuǎn)化過程,是一種常見的知識轉(zhuǎn)化模型,目前已廣泛應(yīng)用于實踐變革及障礙因素分析中。該模型主要包括3 個階段:評估、監(jiān)控與評價。評估障礙因素及支持因素,包括實踐環(huán)境、潛在實踐人員、基于證據(jù)的變革。通過制訂適合的可促進(jìn)措施對阻礙因素進(jìn)行優(yōu)化,使之成為促進(jìn)因素,推動實踐的變革,促進(jìn)知識的轉(zhuǎn)化[13]。本研究嚴(yán)格按照OMRU應(yīng)用模型對IAD防護(hù)策略展開了臨床基線審查及障礙因素分析,獲得障礙因素的證據(jù)條目,采用便利抽樣法選取2022年9月—2022年10月某三級甲等教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的20 例大便失禁患者;采用目的抽樣法選取院內(nèi)10 名ICU責(zé)任護(hù)士和?？谱o(hù)士(?？谱o(hù)士包括腸內(nèi)營養(yǎng)小組和傷口造口失禁小組)。利用障礙因素法,依照推薦條目,逐條進(jìn)行分析,制訂相應(yīng)措施進(jìn)行臨床干預(yù)。

2 結(jié) 果

2.1 IAD循證防護(hù)策略

本研究通過循證專家論證會,共刪除、合并、修改建議19 個三級條目,其中建議刪除7 個、內(nèi)容修改建議8 個、結(jié)構(gòu)調(diào)整建議4 個。最終形成的IAD循證防護(hù)策略共41 個三級條目(見表1)。

表1 IAD防護(hù)策略

2.2 IAD循證防護(hù)策略障礙因素分析及干預(yù)策略(見表2)

表2 循證防護(hù)策略障礙因素分析及干預(yù)

3 討 論

3.1 IAD循證防護(hù)策略具有科學(xué)性

本研究構(gòu)建的本土化防護(hù)策略是以O(shè)MRU應(yīng)用模型為框架,具有科學(xué)性。本研究根據(jù)證據(jù)6S模型,自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,全面回顧IAD防護(hù)策略相關(guān)的指南、系統(tǒng)評價、專家共識,對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選及客觀的質(zhì)量評價,提取信息進(jìn)行證據(jù)匯總。匯總證據(jù)主題明確,條目清晰,實施可行性強(qiáng)。通過對該方案進(jìn)行障礙因素分析評估,為證據(jù)引入臨床實踐奠定了良好的基礎(chǔ),制訂了障礙因素的干預(yù)措施,保證了證據(jù)轉(zhuǎn)化時的可操作性,運(yùn)用該理論模型具有可靠性和科學(xué)性。

3.2 IAD循證防護(hù)策略具有適用性

本研究構(gòu)建的IAD防護(hù)策略考慮了臨床適用性,旨在解決如何將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐中。有研究顯示[42],護(hù)士對IAD認(rèn)知缺乏,相關(guān)知識掌握不足。通過構(gòu)建循證實踐方案,不僅優(yōu)化了證據(jù)條目,建立了IAD防護(hù)流程圖,而且使護(hù)士對IAD防護(hù)知識有了更系統(tǒng)、更全面的認(rèn)識。制度的完善和落實,能夠提高護(hù)士對IAD防護(hù)的主動性和積極性[41]。同時構(gòu)建以傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士參與的護(hù)理團(tuán)隊來管理失禁相關(guān)性皮炎。該實踐方案可以推廣到各級醫(yī)院ICU、養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)等,使更多有需要的人群受益。通過方案的構(gòu)建為今后開展循證實踐提供依據(jù),為臨床工作提供支持。

3.3 IAD循證防護(hù)策略具有可轉(zhuǎn)化性

本研究中IAD循證防護(hù)策略是在最佳證據(jù)總結(jié)基礎(chǔ)上構(gòu)建的,并在臨床中進(jìn)行了障礙因素的分析,最終分析匯總了臨床實施中可能存在的障礙因素的證據(jù)條目。利用障礙因素法,依照推薦條目,逐條進(jìn)行分析,最終制訂建立IAD防護(hù)流程圖、建立IAD防護(hù)流程、自制宣傳小冊子、構(gòu)建以傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士參與的護(hù)理團(tuán)隊,這些措施在臨床實踐中的轉(zhuǎn)化性較強(qiáng),易于臨床護(hù)理人員、患者接受。但由于地域、文化環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的不同,建議證據(jù)應(yīng)用機(jī)構(gòu)需結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)有環(huán)境和患者意愿,充分考慮每條證據(jù)是否具有可行性、安全性、適宜性,以保障證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。

本研究通過循證方法構(gòu)建的大便失禁相關(guān)性皮炎防護(hù)策略具有科學(xué)性。從IAD的評估與監(jiān)測、失禁管理、IAD護(hù)理方案、IAD培訓(xùn)4 個方面分別進(jìn)行闡述,推薦意見明確清晰,為護(hù)理人員臨床實踐提供參考價值。下一步研究對循證實踐方案進(jìn)行效果評價,在臨床實踐中根據(jù)個性化原則進(jìn)行不斷完善。