李 娟,朱星星,姜志英,陳向榮,李雙芳*

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院,山西 長(zhǎng)治 046000;2.紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院,云南 個(gè)舊 661021)

胃具有較豐富的淋巴管系統(tǒng),因此胃癌患者常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在臨床上,伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者預(yù)后一般較差,明確是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于判斷其預(yù)后具有重要意義。術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)檢查手段,常規(guī)臨床CT診斷工作中主要從淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)改變(如大小)來(lái)判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,但準(zhǔn)確度不高。CT增強(qiáng)掃描通過(guò)注入對(duì)比劑可有效評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的血供情況[1]。CT灌注成像能夠客觀且定量地評(píng)估淋巴結(jié)灌注[2],從而成為判定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的技術(shù)手段[3-4]。本研究分析了64排螺旋CT灌注成像和增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值,從而為術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院2021年2月—2021年8月的胃癌患者65 例,其中男37 例,女28 例,年齡(45.23±8.51) 歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均已簽署知情同意書(shū)?；颊呔谕瓿捎跋駥W(xué)檢查1周后,進(jìn)行手術(shù)切除治療及術(shù)后病理學(xué)檢查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胃鏡活組織檢查證實(shí)為胃癌;行CT灌注成像和增強(qiáng)掃描前尚未進(jìn)行放療或化療;順利完成CT灌注成像及增強(qiáng)掃描,且圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn):患有腹部其他腫瘤;碘對(duì)比劑過(guò)敏者及存在山莨菪堿(654-2)禁忌證(前列腺炎、青光眼和嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯等);手術(shù)記錄及病理資料不完整。

1.3 方法

患者禁食禁水8 h,于CT掃描前10 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿(654-2)10 mg,5～8 min后口服溫水800～1 000 mL。采用東芝64排螺旋CT,患者取仰臥位,掃描順序?yàn)楦共緾T平掃、CT灌注成像后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。平掃及增強(qiáng)掃描范圍為自肺底至雙腎水平,而灌注成像掃描范圍根據(jù)平掃圖像來(lái)確定,以腫瘤最大層面為中心,上下范圍各8 cm。CT平掃具體參數(shù)如下:管電流250mA;管電壓120kV;層厚5 mm;層間距5 mm;螺距0.8。經(jīng)肘前靜脈快速注射對(duì)比劑碘海醇350 mgI/mL,劑量為1.5 mL/kg,注射速度為3 mL/s,后以相同流速注射生理鹽水40 mL。對(duì)比劑注射開(kāi)始后第10 秒,第25 秒,第70 秒分別進(jìn)行灌注成像、動(dòng)脈期掃描及靜脈期掃描。

1.4 圖像后處理及觀察指標(biāo)

將CT平掃、灌注成像及增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)上傳至工作站,在灌注數(shù)據(jù)中,標(biāo)記腹主動(dòng)脈為供血?jiǎng)用},感興趣區(qū)應(yīng)避開(kāi)大血管及病灶壞死囊變區(qū)。記錄“靶淋巴結(jié)”的形態(tài)學(xué)參數(shù)(長(zhǎng)徑、短徑、短長(zhǎng)徑比)、增強(qiáng)參數(shù)(平掃和動(dòng)、靜脈期CT值)及灌注參數(shù)[血容量(BV)、血流量(BF)、表面通透性(PS)和平均通過(guò)時(shí)間(MTT)]。由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析,淋巴結(jié)所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次后取平均值。

1.5 金標(biāo)準(zhǔn)

將術(shù)后病理結(jié)果作為判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,65 例胃癌患者中,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)103枚,非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)76枚。

2.2 轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的各參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑、短長(zhǎng)徑比、平掃CT值、動(dòng)脈期CT值、靜脈期CT值、BF、PS值均高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑、BV和MTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的各參數(shù)比較

2.3 各參數(shù)診斷胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線分析

繪制ROC曲線進(jìn)行分析可知,在診斷胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面,短徑、短長(zhǎng)徑比、平掃CT值、動(dòng)脈期CT值和靜脈期CT值、BF值和PS值的曲線下面積(AUC)分別為0.592,0.847,0.683,0.811,0.747,0.844和0.898,敏感度分別為66.7%,77.1%,73.3%,75.6%,66.7%,80.0%和86.7%,特異度分別為66.7%,93.3%,73.3%,80.0%,80.0%,80.0%和80.0%(見(jiàn)表2)。其中,淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比+動(dòng)脈期CT值+PS值三者聯(lián)合的AUC最大,為0.933,敏感度和特異度各為88.9%和86.7%(見(jiàn)圖1)。

圖1 各參數(shù)診斷胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線

表2 各參數(shù)對(duì)診斷胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC分析

3 討 論

64排螺旋CT是目前判斷胃癌患者淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)重要影像學(xué)檢查手段,具有掃描速度快、分辨率高等優(yōu)勢(shì),不僅可顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小,還可以通過(guò)對(duì)比劑注入反映其內(nèi)部血供情況,而灌注成像則通過(guò)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的血液動(dòng)力學(xué)特性來(lái)明確是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示,CT灌注成像和增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有一定診斷價(jià)值,并且二者聯(lián)合的診斷效能較大。胃癌患者的淋巴結(jié)增大可能是由于癌細(xì)胞的擴(kuò)散或淋巴結(jié)對(duì)腫瘤相關(guān)抗原的反應(yīng)性增生所致,但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不一定很大,因?yàn)槲赴┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移多為鏡下轉(zhuǎn)移,通常發(fā)生在小淋巴結(jié),雖有癌組織浸潤(rùn),但未必會(huì)出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)增大[5],因此僅僅評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的大小改變并不足以準(zhǔn)確判斷其轉(zhuǎn)移性。本研究中淋巴結(jié)短徑這一參數(shù)對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能較小(AUC=0.592),敏感度和特異度均較低(均為66.7%),這一結(jié)論與文獻(xiàn)[6]相一致,而淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比提高了對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能(AUC=0.847),敏感度和特異度也提高(分別為77.1%和93.3%),提示在淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)中,短長(zhǎng)徑比是診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)可靠參數(shù)。由于血液供應(yīng)不同,轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的強(qiáng)化方式有所不同,非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般無(wú)強(qiáng)化或僅為輕度強(qiáng)化,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈現(xiàn)為明顯強(qiáng)化[1]。在本研究中,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平掃、動(dòng)脈期及靜脈期CT值均顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),提示淋巴結(jié)增強(qiáng)參數(shù)對(duì)判斷其轉(zhuǎn)移性具有一定診斷價(jià)值,此結(jié)果與金元貞等[7]和馬國(guó)武等[8]研究結(jié)果相一致。

灌注成像中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)BF反映的是組織內(nèi)毛細(xì)血管流量,與腫瘤微血管密度相關(guān),而PS是指從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞到間質(zhì)的傳輸速率,反映了內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和血管的通透性[9-10]。腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)所引起的變化主要表現(xiàn)為新生血管,而新生血管內(nèi)皮細(xì)胞連接疏松,通透性增加[11],即使轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較小時(shí),因?yàn)榫植看嬖谘茉錾脱┰黾?灌注成像也可較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的BF和PS顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),提示BF和PS值對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有診斷價(jià)值,該結(jié)論與Sun等[5]和周金海[12]的研究結(jié)果相一致,并且PS值診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的效能高于淋巴結(jié)的短徑和短長(zhǎng)徑比。本研究亦探討了短長(zhǎng)徑比聯(lián)合動(dòng)脈期CT值和PS值對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值,其AUC最大,具有較高的敏感度和特異度,強(qiáng)于各獨(dú)立參數(shù)。本研究納入的胃癌患者病例數(shù)量有限,也未根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度和腫瘤分期系統(tǒng)(TNM)等進(jìn)行分組,往后可擴(kuò)大胃癌患者樣本量來(lái)進(jìn)一步深入研究。本研究胃癌患者大部分為中晚期患者,該結(jié)論是否適用于早期胃癌患者,還待于以后繼續(xù)驗(yàn)證。

螺旋CT具有較高的分辨率,可準(zhǔn)確測(cè)量轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小、增強(qiáng)程度及灌注情況,任何一項(xiàng)指標(biāo)均不能獨(dú)立判斷胃癌患者的淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,因此在臨床工作中可進(jìn)行CT灌注成像聯(lián)合增強(qiáng)掃描,從而提高對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。