李生偉,丁俊洋,鮑 婷

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

腦卒中被認(rèn)為是當(dāng)前世界上致殘率最高的疾病,近年來發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢,給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。足下垂是腦卒中患者下肢功能障礙的主要表現(xiàn)之一,患者足尖向下,延長了患側(cè)下肢的長度,行走時重心無法前移,呈現(xiàn)畫圈或跨越步態(tài),引發(fā)步行功能障礙,影響日常生活質(zhì)量[3-5]?？祻?fù)治療是當(dāng)前國內(nèi)治療腦卒中后足下垂的主要手段,但整體療效并不理想[6]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展,越來越多的治療手段應(yīng)用到腦卒中足下垂患者的治療中。本研究對腦卒中足下垂患者在常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上予以低頻脈沖電刺激聯(lián)合針刺治療,在觀察臨床療效的同時,對作用機(jī)制進(jìn)行分析,以期為臨床治療提供更多新的思路和方向,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年12月收治的腦卒中后足下垂患者104 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組52 例。觀察組男28 例,女24 例;年齡(63.79±6.22) 歲;卒中類型:缺血性卒中31 例,出血性卒中21 例;病程(1.23±0.29) 年;病變位置:左側(cè)29例,右側(cè)23例。對照組男29例,女23例;年齡(63.05±6.03) 歲;卒中類型:缺血性卒中30 例,出血性卒中22 例;病程(1.19±0.27) 年;病變位置:左側(cè)28 例,右側(cè)24 例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MRI證實;病情處于穩(wěn)定期,意識狀態(tài)無異常,對動作性指令具有良好的接受能力;患側(cè)下肢痙攣狀態(tài)控制在改良阿什沃思(Ashworth)2級或以下;患側(cè)下肢布倫斯特倫(Brunnstrom)分期為Ⅱ級或以上;應(yīng)用低頻電刺激能誘發(fā)出明顯的足背伸動作,年齡18～75 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):病情處于急性期患者;伴有意識障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙者;非腦卒中所致的足下垂;踝背伸肌力0 級;伴有關(guān)節(jié)攣縮、畸形等影響行走者;合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變等所致的康復(fù)訓(xùn)練不能正常進(jìn)行者;皮膚極度敏感者;糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病控制不達(dá)標(biāo)者。本研究方案、目的、預(yù)期結(jié)果等情況送我院倫理委員會審核,獲得批準(zhǔn)后開展。

1.3 方法

1.3.1 對照組行常規(guī)藥物聯(lián)合康復(fù)治療

常規(guī)藥物治療:包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持電解質(zhì)平衡、抗血小板聚集藥物等。康復(fù)治療:第一,偏癱肢體運(yùn)動訓(xùn)練,包括實施對抗痙攣體位,針對性踝關(guān)節(jié)主動背伸和外翻、日常生活能力訓(xùn)練等。第二,神經(jīng)肌肉電刺激,每次20 min,每日1次。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上行低頻脈沖電刺激聯(lián)合針刺治療

第一,低頻脈沖電刺激:治療前告知患者及家屬低頻脈沖電刺激的作用、使用目的和方法,并說明對患者無不良影響,取得患者和家屬的理解。通過神經(jīng)肌肉定位儀找到患側(cè)腿部神經(jīng)肌肉的敏感刺激點。協(xié)助患者取臥位或坐位,醫(yī)用酒精消毒局部皮膚,將低頻脈沖電刺激治療儀(河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司,規(guī)格型號KD—2A)的電極片放置在敏感刺激點。開啟電源后調(diào)整治療參數(shù):脈沖寬度設(shè)置為200～500 μsec,電流10 mA,頻率40～80 Hz。持續(xù)治療3～15 s,靜息時間為6～75 s,每次15～20 min,每日1 次,每周治療5 d,休息2 d,治療總時間為6 周。第二,針刺治療:設(shè)備由我院中醫(yī)科提供。以辨證施治為主,常用穴位包括氣沖、沖陽、足三里、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交等。穴位常規(guī)消毒,針刺深度控制在1～1.5 寸,以局部呈現(xiàn)酸脹感為度。每日1次,每次留針20 min,每周治療5 d,休息2 d,治療總時間為6 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

第一,治療效果:參照王玉良等[7]報道的判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:患者治療后主動踝背屈角度提高>4°;有效:患者治療后主動踝背屈角度提高2°～4°;無效:患者治療后主動踝背屈角度提高<2°?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

第二,下肢運(yùn)動功能:采用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)[8]對患者患側(cè)下肢運(yùn)動功能進(jìn)行評價,0 分表示不能完成某一動作,1 分表示某一動作能部分完成,2 分表示能充分完成,總分34 分,得分越高代表下肢功能越好。

第三,步行能力:對患者10 m步行能力(10 mWT)進(jìn)行測試[9]。選擇安靜、筆直的走廊進(jìn)行,在地面劃定15 m的距離,并在3 m,13 m處做好標(biāo)記,記錄從第3米至13米所用的時間,共測量3 次取平均值,速度越快代表步行能力越好。

第四,日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[10]評定量表對患者日常生活能力進(jìn)行評價,總分100 分,得分越高代表日常生活活動能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組治療效果比較 單位:例(%)

2.2 兩組下肢運(yùn)動功能和步行能力及日常生活能力比較

治療前兩組的FMA評分、10 m步行速度及MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后FMA評分、10 m步行速度及MBI評分均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組下肢運(yùn)動功能和步行能力及日常生活能力比較

3 討 論

腦卒中是腦部血管突然破裂或堵塞所致的腦部組織損傷,約有70%～80%的患者會遺留不同類型以及不同程度的功能障礙,其中以肢體運(yùn)動功能障礙最為常見,給患者的臨床恢復(fù)和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[11-14]?；颊甙l(fā)病后因運(yùn)動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致肌肉失去神經(jīng)控制而發(fā)生力量失衡、無力或痙攣。病變早期,受損神經(jīng)元所支配的肌群肌力和肌張力下降,此時患者通常表現(xiàn)為軟癱。隨著病情好轉(zhuǎn),患者運(yùn)動功能也逐漸恢復(fù),受損神經(jīng)元所支配的肌群肌力和肌張力逐漸增高,此時患者上肢通常表現(xiàn)為屈肌痙攣,下肢則表現(xiàn)為伸肌痙攣,小腿后部的三頭肌呈現(xiàn)痙攣性癱瘓,即表現(xiàn)為足下垂。痙攣持續(xù)時間延長,小腿后部肌群和肌張力進(jìn)一步增高,超過前側(cè)拮抗肌的牽拉力,加上治療過程中的被動體位和因治療需要所采取的制動措施而導(dǎo)致的相應(yīng)肌肉、肌腱和結(jié)締組織的主動和被動改變,患者表現(xiàn)為持續(xù)性足下垂。小腿三頭肌長時間處于痙攣狀態(tài),又未得到有效的牽伸,易致跟腱攣縮,形成不可逆性足下垂。

腦卒中后足下垂最大的危害在于髖上提和畫圈步態(tài)等異常步態(tài)的形成,不僅影響患者的步行速度,還造成平衡功能的失調(diào),增加運(yùn)動過程中跌倒的風(fēng)險,嚴(yán)重時還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷[15-16],加重患者及其家庭的精神及經(jīng)濟(jì)壓力。目前,臨床針對腦卒中后足下垂患者的治療仍以康復(fù)治療為主。因患者下肢處于痙攣性背伸狀態(tài),故協(xié)調(diào)主動肌和拮抗肌的張力,抑制踝關(guān)節(jié)痙攣也成為康復(fù)治療的主要目的。常用的手段包括佩戴踝足矯形器、主被動康復(fù)訓(xùn)練等,雖取得了一定的療效,但仍存在一些不可避免的問題,如康復(fù)訓(xùn)練時間較長,患者自身能動性較差,照護(hù)者能力參差不齊等,故整體療效存在較大的差異。

針刺是腦卒中以及足下垂患者較為常用的治療手段,通過刺激特定的穴位和經(jīng)絡(luò)可有效改善局部血液循環(huán),促進(jìn)缺血和損傷部位的糖代謝,刺激受損細(xì)胞重生,從而恢復(fù)相應(yīng)的神經(jīng)和組織功能[17]。本研究所選取的穴位中,氣沖有助于腿部血液循環(huán)的恢復(fù);沖陽通絡(luò),主足痿無力;足三里可潤宗筋;水溝解痙通脈,行氣通經(jīng);內(nèi)關(guān)理氣止痛,調(diào)暢氣機(jī);三陰交活血化瘀。針刺上述穴位可達(dá)到調(diào)和氣血、通絡(luò)解痙、行氣舒筋的作用?，F(xiàn)代研究表明[18],針刺對腦細(xì)胞具有良好的重塑作用,可有效改善大腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)以及促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞的增殖,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能得以重組。

低頻脈沖電刺激是腦卒中患者中使用極為廣泛的康復(fù)治療技術(shù),通過低頻的電流刺激,可較好地模仿神經(jīng)沖動,使失去張力的肌肉組織出現(xiàn)被動收縮和舒張,從而保持肌肉組織的正常功能,防止肌肉萎縮,同時還可有效促進(jìn)局部血液和淋巴液的循環(huán),提高機(jī)體免疫力,改善胃腸蠕動,常被應(yīng)用到吞咽功能障礙以及神經(jīng)功能的恢復(fù)治療中,具有操作簡單、無痛無創(chuàng)、安全性高等多重優(yōu)點[19-20]。臨床應(yīng)用時多根據(jù)主治醫(yī)生經(jīng)驗決定電極片的放置位置,但關(guān)于該技術(shù)治療足下垂的報道較少,能夠借鑒的資料并不多。本研究特采用神經(jīng)肌肉定位儀進(jìn)行輔助,以使電極片放置位置更加精準(zhǔn)。

分析發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05);兩組治療前FMA評分、10 m步行速度及MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后FMA評分、10 m步行速度及MBI評分均有明顯升高(P<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。說明低頻脈沖電刺激與針刺聯(lián)合起到了較好的互補(bǔ)作用,兩者的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮,在促進(jìn)大腦重塑的同時,防止肌肉的失用性萎縮,改善患者下肢運(yùn)動功能以及日常生活活動能力。

綜上所述,低頻脈沖電刺激聯(lián)合針刺可有效提高腦卒中足下垂患者的治療效果,并改善肢體功能,提升步行能力及日常生活能力。