摘要：目的 分析疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付對三級醫(yī)院疾病診治難度的影響，探索醫(yī)療質(zhì)量管理的最優(yōu)策略。方法 構(gòu)建并求解三級醫(yī)院在按項(xiàng)目付費(fèi)下和DRG支付下疾病診治難度的博弈模型，得到均衡解，并通過實(shí)證數(shù)據(jù)驗(yàn)證博弈結(jié)果。結(jié)果 在按項(xiàng)目付費(fèi)下，三級醫(yī)院會將疾病診治難度維持在一定水平。DRG支付可以促進(jìn)三級醫(yī)院提升疾病診治難度，降低醫(yī)療資源消耗，提升診治效率。結(jié)論 按項(xiàng)目付費(fèi)已不能適用于現(xiàn)代醫(yī)?；鸬墓芾硪?，三級醫(yī)院在按DRG支付后會逐漸提升疾病診治難度，但需要辯證看待醫(yī)療資源消耗問題。

關(guān)鍵詞：博弈理論；DRG;三級醫(yī)院；疾病診治難度；病例組合指數(shù)

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)方、保方、患方都希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不斷改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提升急危重癥和疑難雜癥的診治能力。長期以來，按項(xiàng)目付費(fèi)作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的支付方式，由于不具備評價醫(yī)療產(chǎn)出的功能，無法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治難度進(jìn)行界定。在該支付方式下，醫(yī)療項(xiàng)目單價由政府統(tǒng)一制定，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過設(shè)定診療服務(wù)數(shù)量，控制疾病診療總費(fèi)用，而醫(yī)保只能進(jìn)行事后付費(fèi)，會導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?。2019年，國家醫(yī)保局在全國啟動疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式改革試點(diǎn)，使DRG成為醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療服務(wù)能力的重要測評工具，并于2021年在試點(diǎn)城市正式運(yùn)行醫(yī)保DRG支付。新的支付制度將對利益相關(guān)方的行為產(chǎn)生一定影響。

博弈理論研究決策主體的行為決策及決策的均衡問題，各博弈方選擇合適策略達(dá)到的均衡結(jié)果是最優(yōu)策略組合。本研究基于按項(xiàng)目付費(fèi)方式和DRG付費(fèi)方式，通過博弈理論和實(shí)證研究，分析兩種支付方式對三級醫(yī)院疾病診治難度的影響。

1資料與方法

1.1資料來源

以我國中北部地區(qū)某DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市為例，該市于2019年初在全市14家二、三級綜合醫(yī)院開展CHS-DRG付費(fèi)改革。本研究選取其中一家DRG數(shù)據(jù)相對完整的三級醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。在此階段前后，該市醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)保政策沒有其他重要變動，樣本醫(yī)院床位編制和科室建制沒有變化。

1.2研究方法

1.2.1概念界定 疾病診治難度是指診治疾病所需的技術(shù)水平和醫(yī)療資源消耗程度。在DRG支付制度中，診治難度在單個病例層面的指標(biāo)為病組權(quán)重，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的指標(biāo)為病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）。

1.2.2博弈主體和策略 通過文獻(xiàn)研究，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、收入結(jié)構(gòu)、策略行為，基于博弈理論，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升疾病診治難度的經(jīng)濟(jì)學(xué)本質(zhì)，構(gòu)建并求解博弈模型。本研究中，博弈主體是醫(yī)院的不同科室，科室策略為提升疾病診治難度和不提升疾病診治難度。

1.2.3診療費(fèi)用參數(shù) 對于特定疾病，設(shè)其在按項(xiàng)目付費(fèi)下的總費(fèi)用為M（費(fèi)用由每個診療項(xiàng)目組成）。假設(shè)患者無自費(fèi)項(xiàng)目，均可醫(yī)保支付，且費(fèi)用報銷比例相等，醫(yī)保部門照單支付，不扣款、不處罰。此時，醫(yī)院收入也為M，設(shè)醫(yī)院業(yè)務(wù)成本（包括藥品耗材、資產(chǎn)折舊等，不含人員經(jīng)費(fèi)）占總費(fèi)用的比例為u，則醫(yī)院的成本為uM，醫(yī)院的利潤為（1-u）M。設(shè)患者自付比例為p，則患者應(yīng)支付pM，醫(yī)保需支付（1-p）M。在DRG支付下，根據(jù)部分地區(qū)支付原則，患者仍按實(shí)際消費(fèi)總金額M和報銷比例p進(jìn)行付費(fèi)，而醫(yī)保部門對該病種按定額支付給醫(yī)院，設(shè)其為T?；颊邆€人支付仍為pM，醫(yī)院的收人為T+pM，減去成本uM，醫(yī)院的利潤為T+pM-uM。由于藥品耗材費(fèi)用一般超過總費(fèi)用的50％，而患者自付比例一般低于50％，故認(rèn)為0≤p≤u≤1，則醫(yī)院利潤可記為T-（u-p）M。

1.2.4實(shí)證數(shù)據(jù)分析 以實(shí)施DRG支付為時間節(jié)點(diǎn)，對樣本醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗、診療難度、醫(yī)療效率進(jìn)行實(shí)施前后對比。定量數(shù)據(jù)按是否符合正態(tài)分布，采取配對t檢驗(yàn)或配對非參數(shù)檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)，以Plt;0.05判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，使用卡方調(diào)整后標(biāo)化殘差來分析各單元格的構(gòu)成比是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在R×C表格中，當(dāng)調(diào)整后的標(biāo)化殘差絕對值≥3.0時，表示該單元格的觀測頻數(shù)與期望頻數(shù)的數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，gt;3.0表示該單元格頻數(shù)明顯增多，lt;3.0表示該單元格頻數(shù)明顯減少。對月度數(shù)據(jù)進(jìn)行中斷時間序列分析，該方法收集DRG支付實(shí)施前后多個等距時間點(diǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，擬合多段線性回歸，是在缺乏隨機(jī)對照情況下判斷干預(yù)措施效果的有效方法。

2結(jié)果與分析

2.1按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)方疾病診治難度的博弈

2.1.1理論分析 在按項(xiàng)目付費(fèi)加總額控制下，醫(yī)保對醫(yī)院和科室通常在忽略疾病診治難度的情況下，制定均值考核的辦法，如平均住院日、次均住院費(fèi)用等，并以均值的目標(biāo)值為考核上限，來控制各科室醫(yī)療行為。

2.1.2模型假設(shè) 在醫(yī)務(wù)人員診療行為均符合規(guī)范的前提下，參考DRG費(fèi)用計(jì)算原理，假定疾病費(fèi)用與疾病難度成正比。設(shè)疾病的計(jì)價費(fèi)用為M，科室診治疾病的難度為rw，費(fèi)用M與疾病難度rw成正比，難度的費(fèi)用系數(shù)為g，記為函數(shù)M=f（rw）=g×rW?？傎M(fèi)用為M時，患者自付pM，科室成本uM。醫(yī)院設(shè)定的出院患者單次住院費(fèi)用控制上限為D，D=f（rw0）=g×rw0，rw0。為次均費(fèi)用達(dá)到D時的疾病診治難度上限值。

如果MD，科室在獲得正常利潤（1-u）M時，需扣除超支的部分，即-（M-D），則記為y=-（M-D）+（1-u）M=D-uM?？剖业睦麧檡為分段函數(shù)，記為

設(shè)醫(yī)院此時有A、B兩個相同診療科目的科室（如普外科1和普外科2），針對某疾病的治療，科室A有提升疾病診治難度和不提升疾病診治難度兩種策略，其概率分別為a和1-a，科室B也有這兩種策略，其概率分別為b和1-b。

設(shè)在不提升疾病診治難度時，其診治難度為rw1，計(jì)價總費(fèi)用為M1=f（rw1）=g×rw1，且次均費(fèi)用未超過上限D(zhuǎn)，則科室的收益為Y1=（1-u）M1=（1-u）g×rw1。當(dāng)科室提升診治難度時，其診治難度為rw2，計(jì)M2=f（rw2）=g×rw2，疾病對醫(yī)療服務(wù)的需求增大，總費(fèi)用增加。

2.1.3博弈分析 構(gòu)建博弈模型如表1所示。表1中，科室的實(shí)際收入y會根據(jù)分段函數(shù)呈現(xiàn)不同結(jié)果，因此將博弈模型分解為兩個分段模型。

（1）當(dāng)rw1

因?yàn)椋?-u）g×rw2gt;（1-u）g×rw1，所以當(dāng)科室B選擇提升疾病診治難度時，科室A選擇提升疾病診治難度；當(dāng)科室B選擇不提升疾病診治難度時，科室A仍選擇提升疾病診治難度?？梢钥闯觯嵘膊≡\治難度是科室A的占優(yōu)策略，同樣也是科室B的占優(yōu)策略，科室A、B最終的均衡結(jié)果是（提升疾病診治難度，提升疾病診治難度）。此時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會逐漸提升疾病診治難度，直至疾病診治的難度系數(shù)逼近臨界值rw0。

（2）當(dāng)rw1

當(dāng)繼續(xù)提升疾病診治難度導(dǎo)致費(fèi)用超過次均費(fèi)用考核上限時，y2=D-uM=g×rw0-ug×rw2；不提升疾病診治難度時，y1=（1-u）g×rw1=g×rw1-ug×rw1。根據(jù)分段模型1，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會不斷提升疾病診治難度直至難度系數(shù)rw1逼近臨界值rw0。在分段模型2中，認(rèn)為rw0≈rw1，又有rw1

2.1.4博弈結(jié)果 綜合上述博弈分析結(jié)果得知，在按項(xiàng)目付費(fèi)下且診療行為符合規(guī)范時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室會首先提升疾病診治難度直至費(fèi)用接近考核上限，隨后因受次均住院費(fèi)用考核的限制，再提升疾病診治難度已不能獲得更多報酬，此時科室會選擇維持該難度，最終導(dǎo)致科室的疾病診治難度在某一狀態(tài)下穩(wěn)定。

2.2DRG支付下醫(yī)方疾病診治難度的博弈

2.2.1理論分析 DRG支付下，病組的定額T等于疾病權(quán)重乘以費(fèi)率，即T=RW×k，同時，疾病權(quán)重RW與疾病難度成正比。不同科室的不同疾病可以通過RW進(jìn)行難度相對比較。醫(yī)院不再受總額控制。

2.2.2模型假設(shè) 對某DRG病組的定額設(shè)定為T，病組權(quán)重為RW，費(fèi)率為k，T是病組權(quán)重的一次函數(shù)，即T=f（RW）=k×RW，當(dāng)RW提升時，醫(yī)保定額T相應(yīng)提升。疾病的計(jì)價費(fèi)用M，也是RW的函數(shù)，g為難度的費(fèi)用系數(shù)，記為M=f（RW）=g×RW。

針對該病組的治療，科室A有提升疾病診治難度和不提升疾病診治難度兩種策略，其概率分別為a和1-a，科室B也有這兩種策略，其概率分別為6和1-b。在不提升疾病診治難度時，診治疾病的權(quán)重設(shè)為RW1，醫(yī)保定額T1=RW1×k，計(jì)價總費(fèi)用為M1=g×RW1，患者自付pM1，科室成本uM1。則科室利潤為y1=T1-（u-P）M1=k×RW1-（u-p）g×RW1=RW1×[k-（u-p）×g]，通常情況下，科室的利潤為正值，即有k-（u-p）×ggt;0。

當(dāng)科室A提升疾病診治難度時，將收治疾病難度更大的患者，其權(quán)重為RW2，有RW2gt;RW1，此時科室利潤為y2=T2-（u-P）M2=k×RW2-（u-P）g×RW2=RW2×[k-（u-p）×g]，同理，科室B相應(yīng)收益也可計(jì)算。

2.2.3博弈分析 構(gòu)建博弈模型如表4所示。可以看出，因?yàn)镽W2×[k-（u-p）×g]gt;RW1×[k-（u-p）×g]，當(dāng)科室B提升疾病診治難度時，科室A將選擇提升疾病診治難度；當(dāng)科室B不提升疾病診治難度時，科室A將仍選擇提升疾病診治難度。因此，提升疾病診治難度是科室A的占優(yōu)策略，同理也是科室B的占優(yōu)策略，最終科室A、B均衡的結(jié)果是（提升疾病診治難度，提升疾病診治難度）。

2.2.4博弈結(jié)果 根據(jù)上述博弈分析結(jié)果得知，DRG支付可以促進(jìn)科室選擇提升疾病診治難度以獲得更大收益，當(dāng)所有科室執(zhí)行此策略后，將使醫(yī)院整體診治難度得到提升。

2.3實(shí)證研究

2.3.1樣本醫(yī)院指標(biāo)分析 提取樣本醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的月度值，進(jìn)行逐月比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的用均值士標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)M（P25，P75）表示，使用配對非參數(shù)檢驗(yàn)。具體見表5。

可以看出，實(shí)施DRG支付后，樣本醫(yī)院出院人次數(shù)未發(fā)生明顯變化，但總權(quán)重明顯增加，導(dǎo)致全院CMI值上升；時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)降低；手術(shù)人次數(shù)未見明顯變化，但微創(chuàng)手術(shù)人次數(shù)增加；四級手術(shù)人次數(shù)有一定增加，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果均表明，三級醫(yī)院在DRG支付改革后，疾病診治難度提升，醫(yī)療資源消耗降低，且診治效率提升。

2.3.2樣本醫(yī)院病組結(jié)構(gòu)分析 病組結(jié)構(gòu)中，權(quán)重分為極低權(quán)重（RWlt;0.5）、低權(quán)重（0.5≤RWlt;1）、中權(quán)重（1≤RWlt;2）、中高權(quán)重（2≤RWlt;5）和高權(quán)重（RW≥5）5個等次，各等次病例的卡方檢驗(yàn)結(jié)果見表6。比較發(fā)現(xiàn)，兩個年度收治的患者構(gòu)成比不同（X2=630.304，Plt;0.001）。通過調(diào)整后殘差可以看出，極低權(quán)重和低權(quán)重患者的比例明顯減少，而中權(quán)重、中高權(quán)重、高權(quán)重的患者比例明顯增加，提示樣本醫(yī)院收治疾病的診治難度顯著提升。

2.3.3樣本醫(yī)院月度數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計(jì)樣本醫(yī)院2018年1月-2019年12月的CMI值，以2019年1月（該院實(shí)施DRG績效考核）為DRG支付實(shí)施前后分界點(diǎn)。使用STA-TA進(jìn)行中斷時間序列分析，選擇效應(yīng)滯后1期，整體回歸系數(shù)為0.025 4，P=0.024 1，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中斷時間序列分析的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)F（3，20）=3.73，P=0.028 1，見表7。

其中，B1為DRG支付實(shí)施前的斜率，B2為DRG支付實(shí)施前后水平改變量，B3為DRG支付實(shí)施前后的斜率改變量，B1+B3為DRG支付實(shí)施后的斜率；回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)就是水平改變量和斜率改變量的顯著性檢驗(yàn)?？梢钥闯?，B1、B2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B1+B3為0.025 386，提示醫(yī)院的CMI值與時間呈明顯正相關(guān)。

從STATA模型效果圖（圖1）可以看出，醫(yī)院的CMI值在DRG支付實(shí)施前處于略微上升狀態(tài)。CMI值在DRG支付實(shí)施瞬間下降了0.084，在DRG支付實(shí)施后的前幾個月同實(shí)施前基本一致，到了第9個月逐漸上升，表明樣本醫(yī)院的疾病診治難度在按項(xiàng)目付費(fèi)下處于較穩(wěn)定狀態(tài)，而在DRG支付改革后會逐漸提升，這均與博弈模型結(jié)果相符合。

3討論

3.1按項(xiàng)目付費(fèi)方式已不適用于現(xiàn)代醫(yī)?；鸬墓芾硪?/p>

本研究通過博弈分析認(rèn)為，在按項(xiàng)目付費(fèi)和總額控制下，會促使三級醫(yī)院將疾病診治難度和醫(yī)療資源消耗控制在考核指標(biāo)附近，限制了三級醫(yī)院疾病診治難度的提升。雖然衛(wèi)生健康部門以單病種、臨床路徑、等級評審等方法來促使醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)和診治難度，但在經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)使下，醫(yī)務(wù)人員更傾向于收治簡單疾病，通過“小病大治”增加醫(yī)療資源消耗，“爭奪”基金支付份額，以減少工作風(fēng)險和增加自身收益。這既影響了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更導(dǎo)致了過度醫(yī)療。在信息化快速發(fā)展下，按項(xiàng)目付費(fèi)已不適用于現(xiàn)代醫(yī)?；鸬墓芾硪蟆?/p>

3.2三級醫(yī)院實(shí)施DRG支付后會逐漸提升疾病診治難度

既往研究中，鄧小虹發(fā)現(xiàn)，北京市三級醫(yī)院試點(diǎn)DRG支付改革后，試點(diǎn)三級醫(yī)院的CMI值有所上升；王堅(jiān)強(qiáng)等也發(fā)現(xiàn)，沈陽市在開展DRG支付改革后，大型醫(yī)院提高了重癥收治率；方金鳴等發(fā)現(xiàn)，DRG支付改革會導(dǎo)致三級醫(yī)院CMI值提升，醫(yī)療資源消耗降低，醫(yī)療效率明顯提升。本研究通過博弈理論和實(shí)踐數(shù)據(jù)證實(shí)了實(shí)施DRG支付后三級醫(yī)院疾病診治難度會得到提升，這與上述研究結(jié)果基本一致。其原因可能是，DRG的疾病分組區(qū)分了不同嚴(yán)重程度的疾病對于醫(yī)療資源的消耗，使得醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出得到量化，提高了醫(yī)療服務(wù)的可比性，尤其是使不同專業(yè)不同疾病的橫向比較成為可能。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更高收益，須提升疾病診治難度。推行DRG支付改革，對充分激發(fā)高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，增加微創(chuàng)手術(shù)人次數(shù)、四級手術(shù)人次數(shù)，降低時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)是樣本醫(yī)院適應(yīng)DRG支付改革的主要路徑。

3.3辯證看待實(shí)施DRG支付后病組醫(yī)療資源消耗的縮減

既往研究認(rèn)為，收治疑難患者，會增加醫(yī)院的人力、物力消耗，導(dǎo)致醫(yī)生平均每日負(fù)責(zé)住院人數(shù)下降。北京市三級醫(yī)院試點(diǎn)DRG支付改革后，收治患者數(shù)有所下降，而對照同期收治患者數(shù)有所增加。本研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院的收治患者數(shù)不變而診治難度提升，同時醫(yī)療資源的消耗減少，這與既往研究不同。原因可能是，樣本醫(yī)院在DRG支付下，將患者提早轉(zhuǎn)出，導(dǎo)致患者的醫(yī)療資源消耗減少。一方面，既往按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)院普遍存在讓患者延遲出院情況，以增加醫(yī)院收益，DRG支付將在一定程度上改善這種情況。另一方面，目前的研究結(jié)果尚不能排除醫(yī)院過早將患者轉(zhuǎn)出或者讓患者出院，將術(shù)后風(fēng)險留給患者自行承擔(dān)的情況。過度的縮減醫(yī)療會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，需要辯證看待醫(yī)療資源消耗的縮減是否對患者真正有利。

4本研究局限

第一，本研究在博弈分析時，假定疾病的成本和收益相對于病例難度是呈線性變化的，該假設(shè)是基于我國DRG權(quán)重和費(fèi)率也是按照線性模型設(shè)計(jì)的。雖然該假定稍偏離實(shí)際，但尚未發(fā)現(xiàn)更好的方式構(gòu)建模型。第二，通過本研究的實(shí)證數(shù)據(jù)可以認(rèn)為醫(yī)院CMI值的增加是通過增加四級手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)來實(shí)現(xiàn)的，但仍不能判斷醫(yī)院是否存在低碼高編的情況，也不能支持分析醫(yī)療資源消耗減少的原因。第三，不同的DRG分組策略和方法會對醫(yī)方行為產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用，本研究所提取的數(shù)據(jù)是該市剛剛實(shí)施CHS-DRG時的情況，不能反映長期情況。在后續(xù)研究中，將對上述問題做進(jìn)一步調(diào)查研究。