摘要：兒童癌癥治療可能伴隨患兒生育力受損風險。針對兒童生育力保護需求和特點，以小兒外科為核心，組建多學科協(xié)作小組，對癌癥兒童生育力進行多學科協(xié)作保護，促進診療過程標準化，進而提高癌癥兒童遠期生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：小兒外科；癌癥；兒童；生育力保護；多學科協(xié)作

中圖分類號：R72；R197.5 文獻標識碼：B

近年來，隨著手術(shù)、放化療等綜合治療技術(shù)的發(fā)展，癌癥患兒的生存率逐漸提高，5年生存率已超過80％，越來越多的癌癥患兒進入成年期，這些患兒的遠期生存質(zhì)量正成為臨床關(guān)注的問題。兒童癌癥治療如手術(shù)、使用烷化劑、涉及卵巢或睪丸的放療等，都可能增加患兒生育力受損風險，從而影響遠期生存質(zhì)量。進行生育力保護，保障患兒生育權(quán)利，是提高癌癥患兒遠期生存質(zhì)量的必要措施。本研究基于癌癥兒童生育力保護困境及特點，探索建立了以小兒外科為核心的癌癥兒童生育力保護多學科協(xié)作模式。

1模式提出

目前，我國尚缺乏針對癌癥兒童生育力保護的協(xié)作模式。以往工作中，我國醫(yī)院主要參考成人相關(guān)處理方式，即由生殖醫(yī)學中心主導。但這種模式難以在兒童腫瘤治療中獲得成功，究其原因：在兒童腫瘤治療過程中，成人生殖醫(yī)學中心缺乏與患兒及家長的充分溝通，也缺乏與兒童血液腫瘤科、小兒外科、內(nèi)分泌科等的交流。因此，各學科間以及成人和兒童科室間的障礙使成人生育力保護協(xié)作模式不適用于腫瘤患兒。

兒童腫瘤治療不同于成人腫瘤人群，離不開小兒腫瘤內(nèi)科、小兒外科、內(nèi)分泌科、放射科、病理科、放療科等相關(guān)科室的密切協(xié)作，也需要護理部、社工部等部門的緊密配合。在癌癥兒童生育力保護治療實踐中，成人生殖醫(yī)學中心主要負責相關(guān)組織的凍存，因此癌癥患兒需要建立一個新的生育力保護協(xié)作模式。

針對兒童生育力保護需求和特點，本研究提出以小兒外科為核心的、多學科協(xié)作的癌癥兒童生育力保護模式（以下簡稱“模式”），見圖1。該模式中，小兒外科醫(yī)生為團隊核心，相較于成人生殖醫(yī)學醫(yī)生，小兒外科醫(yī)生擁有小兒腹腔鏡操作技能等優(yōu)勢，能夠在活檢或腫瘤切除等操作中同時完成生育力保護手術(shù)操作。

根據(jù)該模式，患兒在首診作出可能的“腫瘤”或“癌癥”診斷后，首診科室應將患兒推薦至相關(guān)科室（如血液腫瘤科、腫瘤外科等），作進一步咨詢和診斷。必要時，還需聯(lián)合影像科、病理科等，通過腫瘤多學科協(xié)作小組討論以明確診斷。這樣做有兩個目的：一是確保癌癥診斷和治療正確及時；二是確保癌癥患兒在治療開始就能成為模式對象。生育力保護團隊需要根據(jù)患兒病種評估后續(xù)治療方案對患兒生育力損傷的風險，評估結(jié)果為有必要展開生育力保護手術(shù)時，小兒外科醫(yī)生應排除相關(guān)實施手術(shù)的禁忌癥，在充分告知、獲得知情同意及倫理同意后，盡快進行生育力保護手術(shù)。對于缺乏腫瘤MDT的醫(yī)院，接診醫(yī)生在確認兒童癌癥后，應知曉癌癥治療中存在損傷患兒未來生育力的風險，主診醫(yī)師應將患兒轉(zhuǎn)診至有條件的生育力保護團隊，以確保癌癥兒童在整個治療階段都能獲得生育力保護處理。

目前，成熟且應用較多的癌癥兒童生育力保護手術(shù)有兩種方式，見圖2、圖3。若患兒需要接受涉及性腺區(qū)域的局部放療，需要放療醫(yī)師明確放療區(qū)域邊界，標識出相應區(qū)域，以便小兒外科醫(yī)生確定睪丸／卵巢轉(zhuǎn)位確切位置，盡可能減少放療對性腺的損傷（圖2）。對于青春期前女性，卵巢組織凍存手術(shù)需要在大劑量化療前一周完成，由小兒外科全麻下行微創(chuàng)手術(shù)取出卵巢組織，迅速轉(zhuǎn)運至有資質(zhì)的凍存中心，當患兒疾病治愈后，再次召開MDT會議，評估回移時機，回移后患兒需定期在血液腫瘤科復診，由內(nèi)分泌科隨訪評估（圖3）。

2實施策略

2.1建立協(xié)作小組

成立癌癥兒童生育力保護多學科協(xié)作小組（以下簡稱“協(xié)作小組”）能夠加快癌癥兒童轉(zhuǎn)診，以確保有足夠時間討論和決定生育力保護方案。協(xié)作小組建設重點在于，明確成員責任和工作任務，采取合適的保障措施。

從協(xié)作小組成員責任看，協(xié)作小組應包括小兒外科、血液腫瘤科、內(nèi)分泌科、放療科、影像科、病理科、護理部、社工部、生殖醫(yī)學中心和倫理辦公室等科室。為保證質(zhì)量，成員應該具備中級及以上職稱，且對生育力保護有一定了解。醫(yī)院在建立協(xié)作小組的人力物力方面給予一定支持，如果涉及外院科室，可以“中間人”身份協(xié)助外科醫(yī)生協(xié)調(diào)外院科室或部門。

協(xié)作小組應由小兒外科牽頭，其他科室職責如下：（1）血液腫瘤科。負責與小兒外科醫(yī)生共同制訂患兒治療方案，負責患兒化療，評估化療藥物損傷生育力風險以及生育力保護后的長期隨訪；（2）內(nèi)分泌科。負責與小兒外科醫(yī)生共同制訂患兒生育力保護方案，同時參與患兒治療后內(nèi)分泌功能評估和隨訪；（3）放療科。放療醫(yī)師在參與治療方案制訂外，還需實施放療，對于將接受睪丸／卵巢轉(zhuǎn)位手術(shù)的患兒，需明確放療區(qū)域邊界，輔助外科醫(yī)師盡可能減少放射對性腺的損害；（4）影像科。影像醫(yī)師需參與影像診斷、術(shù)后隨訪，協(xié)助小兒外科醫(yī)生對患兒腫瘤手術(shù)可行性進行評估，同時協(xié)助完善生育力保護相關(guān)手術(shù)評估；（5）病理科。負責組織病理診斷，提供診療建議；（6）護理部。負責整個治療過程中的護理工作，為臨床醫(yī)生和癌癥患兒及家屬提供重要溝通渠道，協(xié)助解答臨床有關(guān)問題；（7）社工部。負責協(xié)助患兒、家屬及醫(yī)護人員之間的溝通，兼顧患兒及家屬的心理建設；（8）生殖醫(yī)學中心。負責相關(guān)組織的轉(zhuǎn)運及凍存，參與生育力保護的臨床咨詢，連同小兒外科醫(yī)生為患兒及家屬提供凍存流程、組織凍存相關(guān)風險、凍存組織使用原則、凍存費用等方面的詳細信息；（9）倫理辦公室。負責在患兒保護、患兒及家屬知情同意、凍存組織使用等倫理問題中參與制訂規(guī)范。鑒于該模式涉及多學科，進行生育力保護時間跨度長，因此需要確保倫理審查的嚴格有效。

協(xié)作小組的主要任務包括：（1）起草并制訂模式相關(guān)標準和規(guī)范化流程；（2）對患兒進行癌癥準確診斷與規(guī)范化治療；（3）聯(lián)合評估生育力保護的必要性和可行性，選擇合適的生育力保護方案；（4）依照規(guī)范化流程，保證患兒從確診到進行生育力保護手術(shù)再到癌癥后續(xù)治療的全過程無縫銜接；（5）制訂并落實長期隨訪計劃；（6）定期進行會議討論，就項目倫理、項目可行性、項目有效性、推廣效果等進行定期評估，討論模式施行過程中存在問題，開展基礎(chǔ)和臨床研究，尋求解決方案。

為保證模式順利實施，首先，需要落實各學科主要責任，尤其是新近確診癌癥患兒的首診醫(yī)師應負責告知患兒及家屬癌癥治療對生育力的潛在影響，負責將患兒轉(zhuǎn)診至院內(nèi)生育力保護門診；其次，協(xié)作小組成員應記錄患兒的明確診斷、預期接受的治療以及治療間隔時間，確保已經(jīng)充分提供生育力保護咨詢，還應告知患兒及家屬進行生育力保護相應的經(jīng)濟成本，獲得書面知情同意；再次，由于生育力保護過程跨度長，需要建立相關(guān)文件建檔保存和跨平臺、跨醫(yī)院的查詢體系；最后，選擇進行生育力保護的患兒及家屬都應獲得心理支持或咨詢，協(xié)作小組成員需對患兒群體提供相應支持。

2.2醫(yī)院層面建設

不同的醫(yī)院在生育力保護協(xié)作模式中所起的作用是不同的。根據(jù)各級別醫(yī)院環(huán)境和條件，醫(yī)院可提供3種不同級別的生育力保護項目：（1）服務完整的生育力保護項目。對于綜合實力過硬，科室配備齊全，尤其能夠與綜合醫(yī)院共享資源的兒童醫(yī)院，可以提供全方位的生育力保護咨詢，能夠進行睪丸轉(zhuǎn)位、卵巢組織凍存等操作；（2）服務有限的生育力保護項目。該模式下，醫(yī)院可以提供生育力保護的臨床咨詢，具備進行手術(shù)、術(shù)后護理等條件，但缺乏長期凍存組織的資質(zhì)，需要與具備資質(zhì)的凍存中心建立組織轉(zhuǎn)運和保存機制；（3）教育和咨詢項目。這一模式下，中心可向存在生育力損傷風險的患兒及家屬提供宣教和咨詢服務，為需要進行生育力保護治療的患兒及家屬提供轉(zhuǎn)診服務。目前，醫(yī)院的首要任務是建立“服務完整的生育力保護項目”，其中的關(guān)鍵是建立符合標準的組織凍存庫。本研究所列模式是基于這種“服務完整的生育力保護項目”提出的。

醫(yī)院生育力保護建設不僅需要強調(diào)專門的醫(yī)療技術(shù)人才隊伍建設，還應強調(diào)培養(yǎng)能夠兼顧臨床、協(xié)調(diào)多部門運作的管理人才。在整個模式的實踐過程中，涉及到眾多科室和部門，要實現(xiàn)生育力保護效益最大化、效率最優(yōu)化，必然要求相關(guān)科室提高腫瘤診療技術(shù)、生育力保護技術(shù)和多學科管理技術(shù)。同時，應鼓勵開展基于生育力保護的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究，就目前癌癥兒童生育力保護存在問題進行聯(lián)合攻關(guān)。由于國內(nèi)MDT模式還處于摸索階段，因此醫(yī)院需要重點提升MDT質(zhì)量。此外，在保證協(xié)作小組人力和物力的前提下，醫(yī)院還應通過申報合理收費，完善績效獎勵，建立激勵機制。

3討論

生育是患者和患者家庭生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。現(xiàn)階段，我國癌癥兒童生育力保護問題尚未得到廣泛關(guān)注，缺少深入認識。而在世界范圍內(nèi)，兒童和青少年的生育力保護已經(jīng)成為熱點，正在開展相關(guān)生育力保護技術(shù)革新。根據(jù)國外研究，院內(nèi)普及癌癥兒童生育力保護模式可以極大地提高醫(yī)生和患兒對癌癥治療中生育力保護的認知和轉(zhuǎn)診率，還可以增加科室間研究合作機會。針對我國癌癥兒童治療特點和生育力保護不足的問題，尚需著力加強癌癥兒童生育力保護實踐流程的落實和社會意義的宣傳。因此，從醫(yī)院層面上率先開展癌癥兒童生育力保護的多學科協(xié)作具有較強的可行性。

區(qū)別于以生殖醫(yī)學中心為核心的成人癌癥患者生育力保護方式，在兒科癌癥患者中，外科手術(shù)和外科醫(yī)生在癌癥兒童生育力保護中起到關(guān)鍵作用，因此癌癥兒童生育力保護需強調(diào)以小兒外科為核心。小兒外科醫(yī)生是新近確診腫瘤患兒的首診醫(yī)生，是腫瘤手術(shù)治療的提供者，也是生育力保護相關(guān)手術(shù)的實行者。一方面，外科醫(yī)生的技術(shù)決定了手術(shù)治療效果，繼而可能影響綜合治療的總體效果和遠期預后；另一方面，外科醫(yī)生不僅參與實體腫瘤的活檢、切除以及術(shù)后并發(fā)癥的處理，還參與如卵巢組織凍存、睪丸轉(zhuǎn)位術(shù)、卵巢轉(zhuǎn)位術(shù)等癌癥兒童生育力保護核心操作。因此，外科手術(shù)和外科醫(yī)生是癌癥兒童生育力保護實現(xiàn)的核心。

盡管開展腫瘤MDT具有提高診療水平、規(guī)范臨床診療、促進學科發(fā)展和增強技術(shù)輻射的作用，但我們從成人腫瘤MDT診療模式開展中也可以看到還存在開展率低、仍以單位自發(fā)探索為主等問題，這些問題在兒童中也同樣存在并且更加凸顯。為克服這一問題，本模式在突出主體落實在“小兒外科為核心”的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院層面根據(jù)醫(yī)院能級將模式分為“服務完整的生育力保護項目”“服務有限的生育力保護項目”“教育和咨詢項目”3類。這3類的實施要求可以與我國目前醫(yī)院分級對應，體現(xiàn)出模式落實中不同醫(yī)院的軟硬件配置，既避免了模式開展過程中對醫(yī)療資源的占用，又擴大了模式的開展范圍。盡管目前我們重點在于建設具有“服務完整的生育力保護項目”，但已經(jīng)為將來該模式在不同級別醫(yī)院的落點做好了提前規(guī)劃。

本研究探索的以小兒外科為核心的癌癥兒童生育力保護多學科協(xié)作模式，有利于推進癌癥兒童生育力保護研究，在盡可能不延遲癌癥治療的情況下保護癌癥患兒生育能力。由于該模式在上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心尚屬于初步探索階段，因此需要在后續(xù)實踐中逐步完善病例積累。下一步工作方向主要從3方面展開：（1）在實踐中不斷完善模式建設，深入優(yōu)化生育力保護流程；（2）借助多媒介繼續(xù)在醫(yī)療工作者及患兒群體中普及生育力保護認知，增加生育力保護臨床咨詢途徑；（3）鼓勵開展科學研究，探索癌癥兒童生育力保護“卡脖子”問題，進一步提高生育力保護成功率和安全性。