摘要：兒童疾病起病急、變化快，隨著我國(guó)兒童就醫(yī)需求的持續(xù)增長(zhǎng)，有限的兒科急診醫(yī)療服務(wù)資源面臨較大壓力。制訂兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，以急診智能化信息系統(tǒng)為工具，以急救理論和技能培訓(xùn)考核為保障，以5G+區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)為手段，構(gòu)建了智能化兒科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，對(duì)優(yōu)化急診資源配置、持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量發(fā)揮了積極作用。認(rèn)為統(tǒng)一兒科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化急診醫(yī)護(hù)人員兒科急診急救能力提升培訓(xùn)，建立醫(yī)院間信息互聯(lián)互通機(jī)制是兒科急診急救發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：兒科；急診；預(yù)檢分診；信息系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：R72；R197.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

急診預(yù)檢分診是指采用科學(xué)方法對(duì)急診患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)病情急危重程度確定診療優(yōu)先次序，并分流到相應(yīng)區(qū)域，確保每位患者在正確的地點(diǎn)、正確的時(shí)間、接受正確的醫(yī)療救治，保障急診醫(yī)療安全，改善患者預(yù)后。隨著我國(guó)鼓勵(lì)生育政策的陸續(xù)推出，兒童就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)，且兒童疾病急癥較多，具有起病急、變化快、受環(huán)境影響大、病死率高等特點(diǎn)，給我國(guó)有限的兒科急診醫(yī)療服務(wù)資源帶來(lái)較大壓力。目前，國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的兒科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)。因此，建立一套快速、高效、兒科適用的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，準(zhǔn)確識(shí)別急危重癥患兒十分重要。

近10年來(lái)，我國(guó)參考國(guó)際主流急診分診工具，陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)。為進(jìn)一步提升專病診治能力，提高兒內(nèi)科運(yùn)營(yíng)管理水平，推動(dòng)兒科可持續(xù)發(fā)展，2021年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心組織具備兒科資質(zhì)的市級(jí)醫(yī)院成立上海市市級(jí)醫(yī)院臨床能力促進(jìn)與提升兒內(nèi)科聯(lián)盟（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”），覆蓋上海市10個(gè)行政區(qū)，共有兒童專科醫(yī)院4家、綜合醫(yī)院10家、中醫(yī)醫(yī)院4家、婦產(chǎn)?？漆t(yī)院3家、傳染病專科醫(yī)院1家。建立統(tǒng)一、高效的兒科急診預(yù)檢分診流程是聯(lián)盟的重要任務(wù)之一。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院作為聯(lián)盟盟主單位之一，參考加拿大兒科運(yùn)輸和殘疾量表（Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale，PedCTAS），制訂并實(shí)行兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，為建立并推廣應(yīng)用統(tǒng)一、規(guī)范的兒科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)提供了參考。

1管理實(shí)踐

1.1采用急診五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

可行性評(píng)價(jià)研究顯示，兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)具有較好的評(píng)定者間一致性，且具有可重復(fù)性和可操作性。該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)急診患兒病情嚴(yán)重程度分為5級(jí)：1級(jí)為危急，即刻危及生命或心跳呼吸停止，須立即搶救；2級(jí)為重癥，生命體征不穩(wěn)定，面臨生命危險(xiǎn)，須在15 min內(nèi)診治；3級(jí)為緊急，生命體征穩(wěn)定，病情處于進(jìn)展期，存在潛在生命危險(xiǎn)，須在60 min內(nèi)診治；4級(jí)為亞急，病情穩(wěn)定，有潛在惡化可能，須在120 min內(nèi)診治；5級(jí)為普通，有輕微癥狀或慢性疾病，短期內(nèi)沒(méi)有惡化傾向，按序就診。

急診五級(jí)預(yù)檢分診評(píng)估內(nèi)容以年齡、體溫、脈搏、血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、意識(shí)等客觀指標(biāo)為重點(diǎn)，聯(lián)合消化、泌尿、外科、骨科、過(guò)敏、血液系統(tǒng)和其他等維度癥狀和體征進(jìn)行綜合評(píng)估。

急診五級(jí)預(yù)檢分診流程：預(yù)檢護(hù)士利用兒科預(yù)檢評(píng)估法則（Pediatric Assessment Triangle，PAT）對(duì)患兒進(jìn)行快速評(píng)估，篩選出1級(jí)～2級(jí)患兒，立即送入搶救室救治；分診出3級(jí)～4級(jí)患兒，當(dāng)?shù)群虺^(guò)響應(yīng)時(shí)限或發(fā)生病情變化時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。見(jiàn)圖1。

1.2運(yùn)行智能化急診預(yù)檢分診系統(tǒng)

為保障急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)有效落實(shí)，預(yù)檢護(hù)士能夠快速準(zhǔn)確識(shí)別急危重患兒，同時(shí)實(shí)現(xiàn)預(yù)檢信息實(shí)時(shí)共享，提高分診準(zhǔn)確性和分診效率，該院自2017年開(kāi)始研發(fā)并應(yīng)用基于兒科五級(jí)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)，取消紙質(zhì)記錄單，有效提升分診準(zhǔn)確性，提高分診效率及家屬滿意度。伴隨智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)的推進(jìn)，醫(yī)院將急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospitallnformation System，HIS）和醫(yī)護(hù)工作站，不斷優(yōu)化功能，建立分診知識(shí)庫(kù)和結(jié)構(gòu)化電子表單，同時(shí)整合疼痛評(píng)分、小兒創(chuàng)傷評(píng)分等評(píng)估工具，協(xié)助預(yù)檢護(hù)士快速、準(zhǔn)確進(jìn)行病情分級(jí)。當(dāng)護(hù)士掃描電子就診卡后，系統(tǒng)自動(dòng)從HIS讀取患兒基本信息，并根據(jù)年齡、體溫、脈搏、血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、意識(shí)以及癥狀體征等數(shù)據(jù)，供護(hù)士分級(jí)參考和確認(rèn)；患兒信息自動(dòng)同步至醫(yī)護(hù)工作站，并與后期急診救治相關(guān)記錄進(jìn)行整合。系統(tǒng)還建立了再評(píng)估功能，根據(jù)設(shè)定規(guī)則，當(dāng)2級(jí)患兒候診時(shí)間超過(guò)15 min、3級(jí)患兒候診時(shí)間超過(guò)60mm、4級(jí)患兒候診時(shí)間超過(guò)120 min時(shí)，系統(tǒng)提醒護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行再評(píng)估，實(shí)現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)管理閉環(huán)。

1.3研發(fā)5G+區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“上車即入院”

為確保院前急救與院內(nèi)急診有效銜接，實(shí)現(xiàn)危重癥患兒快速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提高急救效率，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的指導(dǎo)下，2021年，該院將5G+區(qū)塊鏈技術(shù)與急救信息系統(tǒng)融合，將院內(nèi)急診系統(tǒng)與市120急救平臺(tái)對(duì)接，保障120急救網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院急診通訊暢通，方便臨床醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間接收急救信息，有利于護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診預(yù)測(cè)；在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)崟r(shí)獲取120急救車路況信息以及預(yù)估到院時(shí)間，并且能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征信息，通過(guò)嵌入的轉(zhuǎn)運(yùn)患兒病情早期惡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警系統(tǒng)等評(píng)估工具，協(xié)助兒科急診團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)院前急救，實(shí)現(xiàn)“上車即入院”，為危重癥患兒爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間，保障患兒安全，改善患兒預(yù)后。

1.4開(kāi)展兒科急診急救能力培訓(xùn)

為保證急診預(yù)檢分診工作有效開(kāi)展，保障患兒得到及時(shí)救治，急診人員配置與培訓(xùn)工作十分重要。根據(jù)《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》（WS/T 390-2012）規(guī)定，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診專家共識(shí)，對(duì)分診護(hù)士提出基本要求：具有≥5a工作經(jīng)驗(yàn)，掌握急危重癥識(shí)別理論基礎(chǔ)知識(shí)，能夠根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行分診，并且通過(guò)急診?？萍寄芘嘤?xùn)考核。該院急診預(yù)檢分診護(hù)士均經(jīng)考核合格后上崗，并定期參加兒科急診急救能力提升培訓(xùn)與考核，能夠熟練掌握急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及流程。

該院自2009年引進(jìn)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）的教學(xué)理念和模式，建立系統(tǒng)培訓(xùn)課程，定期開(kāi)展面向全國(guó)各級(jí)醫(yī)院兒科的急診急救能力提升培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診、早期預(yù)警、常見(jiàn)急危重癥評(píng)估與處置、常用急救技術(shù)操作流程、基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）、兒科高級(jí)生命支持（Pediatric Advanced Life Support，PALS）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等。醫(yī)院急診科醫(yī)生均需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，考核合格，獲得PALS證書(shū)后上崗，并且每?jī)赡晷柚匦驴己恕?/p>

2應(yīng)用效果

通過(guò)HIS獲取2019年1月1日-2021年12月31日兒科急診預(yù)檢分診相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行分析。包括急診患兒基本信息、預(yù)檢信息、診斷信息等，采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用例（％）表示，采用X2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1急診患兒候診時(shí)間及滯留時(shí)間比較

本研究共納入急診患兒566 876例，其中預(yù)檢分診為1級(jí)～4級(jí)的患兒共552 013例，分診為5級(jí)的患兒共14 863例。由于5級(jí)為非急癥已分診至門診按序就診，因此在分析急診患兒候診時(shí)間和滯留時(shí)間時(shí)僅將1級(jí)～4級(jí)患兒的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。2019年急危重患兒（1級(jí)～N3級(jí)）占比為68.8％，2020年為64.8％，2021年為53.6％，急診各級(jí)患兒均能在兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)響應(yīng)時(shí)限內(nèi)得到救治。2019年-2021年，急癥患兒（3級(jí)）占比逐年下降（分別為67.4％、62.9％、52.2％），而亞急癥患兒（4級(jí)）占比逐年上升（分別為29.2％、33.0％、42.7％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.000 1）；3級(jí)患兒候診時(shí)間及急診滯留時(shí)間呈縮短趨勢(shì)。見(jiàn)表1、表2。

2.2急診搶救室死亡率比較

2019年-2021年醫(yī)院急診搶救室死亡率分別為0.12％、0.06％及0.02％，整體呈下降趨勢(shì)，2021年與2019年相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=4.02，P=0.045）。見(jiàn)表3。

3討論

急診醫(yī)學(xué)具有病情危急、不可預(yù)見(jiàn)及疾病譜廣等特點(diǎn)，而兒科同時(shí)具有患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)癥狀、病情變化快等特點(diǎn)，因此，建立統(tǒng)一、合理、高效的兒科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)成為兒科急救醫(yī)學(xué)亟待解決的問(wèn)題。

國(guó)際主流的急診分診系統(tǒng)包括澳大利亞分診量表（Australasian Triage Scale，ATS）、英國(guó)曼徹斯特分診量表（Manchester Triage System，MTS）、美國(guó)急診嚴(yán)重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESD及加拿大急診預(yù)檢分診量表（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS），均是采用5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的急診分診系統(tǒng)，分級(jí)指標(biāo)客觀、定量，且經(jīng)臨床研究顯示，與傳統(tǒng)三級(jí)、四級(jí)分診系統(tǒng)相比，可信度更好，且MTS、ESI、CTAS已被證實(shí)在兒科急診領(lǐng)域有較好的信度與效度。國(guó)內(nèi)研究表明，國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的四級(jí)分診制和本土化的加拿大兒科急診五級(jí)分診制均能夠?yàn)轭A(yù)檢護(hù)士提供客觀、可量化的標(biāo)準(zhǔn)，有助于其快速、高效地識(shí)別高?；純?，最大化利用急診資源。鑒于兒童具有病情變化快的特點(diǎn)，臨床工作中需將門診亞急癥（4級(jí)）和非急癥（5級(jí)）患兒進(jìn)行區(qū)分，并及時(shí)對(duì)4級(jí)患兒進(jìn)行再評(píng)估，因此本研究推薦采用五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)。

兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)的建立與應(yīng)用，能夠有效保證不同危重程度的患兒都能得到及時(shí)有效的救治，保障醫(yī)療資源合理利用；急診急救能力提升培訓(xùn)考核機(jī)制的建立，不僅能夠提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能力，保障急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)有效落實(shí)，而且能夠有效提高危重癥患兒搶救成功率；人工智能、5G、區(qū)塊鏈等技術(shù)與院內(nèi)信息系統(tǒng)融合應(yīng)用，不僅便于數(shù)據(jù)共享，而且能夠?qū)︶t(yī)院積累的急診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析利用，反哺臨床和管理，有效服務(wù)于急診醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)構(gòu)建高效、敏感的兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)，急診各級(jí)患兒救治響應(yīng)時(shí)間均在五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)響應(yīng)時(shí)限內(nèi)。近3年急危重患兒（1級(jí)～3級(jí)）占比、急癥（3級(jí)）患兒急診滯留時(shí)間、急診搶救室死亡率整體呈下降趨勢(shì)，2021年由于急診就診人次略有回升，導(dǎo)致3級(jí)、4級(jí)患兒候診時(shí)間略有增加，但仍控制在標(biāo)準(zhǔn)響應(yīng)時(shí)限內(nèi)。

下一步，醫(yī)院作為聯(lián)盟盟主單位之一，將發(fā)揮引領(lǐng)作用，在聯(lián)盟內(nèi)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的兒科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)；并依托上海市4家兒童?？漆t(yī)院的培訓(xùn)平臺(tái)，對(duì)聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)院急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行兒科急診急救能力提升培訓(xùn)，增強(qiáng)其崗位勝任力；還應(yīng)利用人工智能、5G、區(qū)塊鏈等技術(shù)，在保證信息安全的前提下，建立各醫(yī)院間信息互聯(lián)互通機(jī)制，構(gòu)建更為通暢、便捷的疑難危重患兒急診搶救通道。

本研究不足之處在于：僅回顧性分析樣本醫(yī)院這一單中心兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用效果，無(wú)法代表綜合醫(yī)院情況，結(jié)果存在一定局限性，未來(lái)需擴(kuò)大范圍進(jìn)一步探究。