宋湖平,鐘 昕

(1.廈門大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 廈門 361022;2.廈門大學附屬第一醫(yī)院外科,福建 廈門 361022)

重型顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,患者會在極短的時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓上升,多表現(xiàn)為劇烈疼痛、嘔吐、意識障礙等[1-2]。由于該病病情進展較快,且救治難度困難,患者死亡風險較大,因此需及時實施減壓處理,在一定程度提升患者生存概率,改善其預后情況[3-4]。臨床治療重型顱腦損傷的主要方法為手術治療,而顱內(nèi)壓監(jiān)測是重型顱腦損傷重要的干預手段,在監(jiān)測下實施常規(guī)去骨瓣減壓術能有效提升患者搶救率,但預后情況并不理想,因此還需選用更有效的手術方法治療該病[5-6]。本研究分析在顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓與常規(guī)去骨瓣減壓對患者腦氧代謝及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2018年1月1日～2020年12月31日接收的104例重型顱腦損傷患者作為研究對象,納入標準:①患者存在明確顱腦外傷史;②就診時間<24 h;③患者傷后昏迷時間>6 h,或傷后24 h內(nèi)意識情況較差再次昏迷時間>6 h;④收縮壓<90 mmHg;⑤患者出現(xiàn)皮質強直或腦強直。排除標準:①患者雙側瞳孔散大、固定或無自主呼吸;②合并脊髓損傷、多發(fā)性骨折或心、肺、腎等其他臟器損傷;③患者確診存在顱內(nèi)腫瘤或腦血管畸形;④參與本研究前長時間使用抗凝藥物者;⑤對本研究手術方法存在禁忌證者。應用奇偶數(shù)字法分為研究組、對照組兩組各52例,其中對照組男36例,女16例,年齡21～73(45.85±4.05)歲;致傷原因:摔倒7例,打擊5例,墜落6例,車禍34例。研究組男35例,女17例,年齡21～74(45.89±4.03)歲;致傷原因:摔倒8例,打擊6例,墜落5例,車禍33例。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊邔ρ芯恐榍易灾魍鈪⑴c,現(xiàn)研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2治療方法:對照組在顱內(nèi)壓監(jiān)測下實施常規(guī)去骨瓣減壓術,術中予以患者顱內(nèi)壓監(jiān)測,置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,監(jiān)測持續(xù)10 d,患者顱內(nèi)壓<20 mmHg,調(diào)整脫水劑劑量、種類;31 mmHg<顱內(nèi)壓≤40 mmHg,則配合CT檢查實施去骨瓣減壓術,在患者額顳部處切開,取下骨瓣后,迅速以放射狀剪開患者硬膜,對其顱內(nèi)失活腦組織、血腫實施清除,達到降低顱內(nèi)壓的目的;患者顱內(nèi)壓>40 mmHg,復查CT,評估是否再次手術。研究組實施階梯式減壓術,顱內(nèi)壓監(jiān)測置管后立刻關閉開關,切開患者硬腦膜前釋放部分腦脊液,首次切口應較小,長度<1 cm,位置選擇血腫較多處,血腫清除不宜過快,顱內(nèi)壓下降速度以10～15 mmHg/10 min為宜,顱內(nèi)壓過高時本科完全展開硬膜,行雙側去骨瓣減壓術,盡量同時剪開,若患者顱內(nèi)壓依舊較高,需經(jīng)CT、B超確定出現(xiàn)遲發(fā)性血腫,并在手術過程中密切關注顱內(nèi)壓波動。

1.3觀察指標:①觀察兩組術前、術后3 d腦氧代謝情況。應用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Pulsox-300i血氧飽和度監(jiān)測儀檢測腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)水平。②觀察兩組患者預后情況。應用格拉斯哥預后評分(GOS)評估患者預后情況,恢復正常生活,存在輕度缺陷者計5分;輕度殘疾可獨立生活者計4分;重度殘疾,日常生活需照料者計3分;植物狀態(tài)僅有最小反應者計2分;死亡者計1分。預后良好:GOS評分4～5分,預后不良:GOS評分1～3分。③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腦膨出、遲發(fā)型血腫、腦梗死。

1.4統(tǒng)計學處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者術前、術后3 d腦氧代謝水平比較:術前兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后3 d兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前、術后24 h腦氧代謝水平比較

2.2兩組患者預后良好率比較:研究組預后良好率[78.85%(41/52)]高于對照組[53.85%(28/52)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.278,P=0.007)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=52]

3 討論

顱內(nèi)壓急速上升是重型顱腦損傷患者顱腦組織受損的重要原因,該病通常伴隨腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦腫脹等一系列并發(fā)癥,具有較高的病殘率及病死率,治療療效較差[7-8]。有相關研究對重型顱腦損傷患者傷后7 d進行顱內(nèi)壓檢測,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高壓患者占比高達97.9%,現(xiàn)階段臨床治療該病的方法較多,如高滲性脫水療法、亞低溫療法、高壓氧療法等,但由于該病病情發(fā)展較快,還是以外科手術為主,其目的為迅速降低患者顱內(nèi)壓,延緩其病情惡化[10-11]。

顱內(nèi)壓監(jiān)測能直觀的顯示出患者顱內(nèi)壓升高情況,在顱內(nèi)壓升高早期釋放出少量的腦脊液,對降低患者顱內(nèi)壓具有一定效果,加之顱內(nèi)壓監(jiān)測對醫(yī)師使用脫水藥有著相應的指導意義,為手術成功提供了有利條件[12]。常規(guī)去骨瓣減壓雖能在短時間內(nèi)降低患者顱內(nèi)壓,但極易引發(fā)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫,這可能與壓力填塞減弱有關,部分患者還會出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟停的情況,臨床實踐表明該術預后情況并未達到理想狀態(tài)[13]。符招泉等[14]學者的研究中對兩組重型顱腦損傷患者分別實施標準大骨瓣減壓術及階梯式減壓術兩種治療方法,結果發(fā)現(xiàn)實施階梯式減壓患者術后6個月預后良好率(70.59%)高于實施標準大骨瓣減壓術患者(39.05%),而本研究結果顯示,研究組預后良好率(78.85%)高于對照組(53.85%),提示顱內(nèi)壓監(jiān)測下應用階梯式減壓術治療重型顱腦損傷預后情況更佳,這是由于階梯式減壓術能在短時間內(nèi)持續(xù)性、緩慢降低患者顱內(nèi)壓,而緩慢減壓可避免板障出血及血管牽拉斷裂的形成,降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生風險,提升術后治療情況。

本研究中研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%,明顯低于對照組,進一步證實了階梯式減壓術術后并發(fā)癥風險更低。這是由于階梯式減壓術是分次、逐步多處開放患者硬腦膜,于手術初期進行部分減壓,及早釋放患者顱內(nèi)部分容物,改善其因顱內(nèi)壓上升所帶來的腦組織灌注不足等情況[15]。階梯式減壓術為局部實施引流降壓及血腫清除,因此,其腦組織不會出現(xiàn)快速明顯的移位,腦血管不會出現(xiàn)扭曲、牽拉、變形等情況,可在一定程度防止術后腦梗死的發(fā)生。加之早期進行減壓后顱腔結構仍能保護患者顱內(nèi)容物,顱內(nèi)壓下降緩慢,有利于恢復患者腦血管自主調(diào)節(jié)能力,提升腦氧代謝情況,降低急性腦膨出風險[16]。本研究結果顯示,術后3 d兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于術前,且研究組高于對照組,提示顱內(nèi)壓監(jiān)測下應用階梯式減壓術治療重型顱腦損傷可有改善患者腦氧代謝情況,效果更優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術。

綜上所述,顱內(nèi)壓監(jiān)測下應用階梯式減壓術治療重型顱腦損傷患者相較于常規(guī)去骨瓣減壓術預后效果更佳,可有效提升其腦氧代謝情況,可為臨床治療該病提供新方案。