謝琛璠,曾欽霖,林慶喜

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇七醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 南平 353000)

自發(fā)性腦室出血是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。其發(fā)病急,進(jìn)展快,致死率致殘率高,是神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥。研究表明[1],腦室引流聯(lián)合溶栓劑(尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑)治療可明顯改善患者預(yù)后。本研究通過(guò)回顧性分析在我院接受治療的腦室出血患者,旨在進(jìn)一步研究側(cè)腦室外引流聯(lián)合早期腰大池引流治療腦室出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:回顧性納入2017年1月～2021年12月在我院接受治療的腦室出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2015年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn);②繼發(fā)性腦室出血幕上實(shí)質(zhì)血腫量<30 ml;③存在第三和(或)第四腦室梗阻,需行雙側(cè)腦室引流手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①口服抗凝藥相關(guān)的腦出血;②全身凝血功能障礙;③外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤出血;④幕下出血;⑤既往合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,發(fā)病前改良Rankin量表(MRS)評(píng)分>1分。本研究為回顧性研究,所有治療措施均已簽署相關(guān)知情告知書(shū)。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組共36例,其中男21例,女15例,平均年齡(61.08±14.86)歲。術(shù)前GCS評(píng)分8(6,9)分,術(shù)前Graeb評(píng)分8(7,9)分。對(duì)照組共40例,其中男23例,女17例,平均年齡(58.95±15.19)歲。術(shù)前GCS評(píng)分8(7.25,9)分,術(shù)前Graeb評(píng)分8(8,9)分。兩組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法:兩組均由同一手術(shù)小組行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù):以發(fā)跡內(nèi)2 cm、中線旁2.5 cm為穿刺點(diǎn),顱骨鉆孔,切開(kāi)硬膜后,平行矢狀面,向外耳道連線方向穿刺,深度4～6 cm。見(jiàn)血性腦脊液流出后,連接引流瓶。引流高度為側(cè)腦室平面上方10 cm。兩組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染,降顱壓,維持水電平衡等對(duì)癥治療。并在術(shù)后第二天復(fù)查CT排除再出血后,給予雙側(cè)腦室內(nèi)分別注入生理鹽水2 ml+尿激酶2萬(wàn)U,夾閉1 h后開(kāi)放,12 h 1次。

觀察組在術(shù)后第二天復(fù)查CT顯示急性梗阻性腦積水解除后,在床邊行腰大池引流術(shù):取腰3-4椎間隙為穿刺點(diǎn),局麻后使用一次性腰椎置管針垂直緩慢刺入,拔出針芯見(jiàn)血性腦脊液流出后置入引流管,并接外引流裝置。引流高度為側(cè)腦室平面上方10 cm。

拔管時(shí)機(jī):①側(cè)腦室引流管:CT提示第三、第四腦室形態(tài)恢復(fù)正常,且積血面積≤1/2,經(jīng)夾閉引流管24 h后意識(shí)狀態(tài)無(wú)改變者。②腰大池引流管:引流液為黃色或淡黃色,非血性腦脊液,經(jīng)夾閉引流管24 h后意識(shí)狀態(tài)無(wú)改變者。

1.3觀察指標(biāo):①引流時(shí)間;②住院期間并發(fā)癥情況(交通性腦積水、顱內(nèi)感染);③預(yù)后情況:采用MRS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。0級(jí):完全無(wú)癥狀;1級(jí):盡管有癥狀,但無(wú)明顯功能障礙,能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng);2級(jí):輕度殘疾,不能完成病前所有活動(dòng),但不需幫助能照顧自己的事務(wù);3級(jí):中度殘疾,需要一些幫助,但行走不需幫助;4級(jí):重度殘疾,不能獨(dú)立行走,無(wú)他人幫助不能滿足自身需求;5級(jí):嚴(yán)重殘疾,臥床、大小便失禁,要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。

2 結(jié)果

2.1引流時(shí)間:觀察組側(cè)腦室引流3(2,3)d,腰大池引流6(6,7)d,總引流時(shí)間7(7,8)d。對(duì)照組側(cè)腦室引流5(5,6)d。觀察組側(cè)腦室引流時(shí)間短于對(duì)照組,總引流時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(均P=0.001)。

2.3并發(fā)癥及預(yù)后情況:觀察組住院期間并發(fā)顱內(nèi)感染1例,交通性腦積水0例。術(shù)后1個(gè)月改良Rankin量表評(píng)分2(1,3)分,術(shù)后6個(gè)月1(0.25,2)分。對(duì)照組住院期間并發(fā)顱內(nèi)感染8例,交通性腦積水6例(均行腦室腹腔分流術(shù)后順利出院)。術(shù)后1個(gè)月MRS評(píng)分2.5(2,3)分,術(shù)后6個(gè)月1(1,3)分。觀察組顱內(nèi)感染發(fā)生率、交通性腦積水發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月MRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P=0.02,0.015,0.008),術(shù)后6個(gè)月MRS評(píng)分兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.322)。

3 討論

腦室出血是一種臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病,約45%的自發(fā)性腦出血患者可出現(xiàn)腦室出血,是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。其機(jī)制可能為在疾病的急性期,腦室內(nèi)凝塊直接損傷腦室周?chē)湍X干結(jié)構(gòu),導(dǎo)致相鄰室管膜和室管膜下腦組織灌注不足,并導(dǎo)致急性梗阻性腦積水[3-4],引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,腦組織缺血缺氧,產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)[5]、不規(guī)則趨化因子(FKN)[6],加重腦水腫,繼發(fā)神經(jīng)功能損害。此外,血凝塊及其具有神經(jīng)毒性的降解產(chǎn)物在腦室系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散,堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒,引起腦脊液循環(huán)吸收障礙,可導(dǎo)致交通性腦積水發(fā)生[7-8]。因此,治療腦室出血的重點(diǎn)在于迅速緩解急性梗阻性腦積水及快速清除血性腦脊液,減輕炎癥因子導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害,降低交通性腦積水的發(fā)生率。多種研究表明[9-13],腦室外引流聯(lián)合腦室纖溶治療能夠有效加快血腫溶解及清除速度,降低腦室出血的病死率和殘疾率。但單純側(cè)腦室引流清除腦室內(nèi)積血慢,尤其是對(duì)第三、第四腦室,很難快速將其中積血引流至體外。

本研究中,觀察組采用腦室外引流聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療。經(jīng)復(fù)查CT明確急性梗阻解除,顱壓不高后行腰大池置管是安全的。與對(duì)照組相比,觀察組腦室引流時(shí)間明顯縮短。原因考慮為行腰大池引流后,從側(cè)腦室、第三、第四腦室到腰大池形成一定壓力差,恢復(fù)了正常腦脊液循環(huán)通路,有利于加快血性腦脊液的排出速度,縮短腦室引流時(shí)間,而單純腦室引流無(wú)法做到這一點(diǎn)。研究表明[14],引流管留置時(shí)間是顱內(nèi)感染重要危險(xiǎn)因素。頭皮定植菌可沿置管通道進(jìn)入腦室,引流時(shí)間越長(zhǎng),感染風(fēng)險(xiǎn)越大[15-16]。本研究中,觀察組雖然整體引流時(shí)間較長(zhǎng),但留置腦室引流時(shí)間明顯短于對(duì)照組,顱內(nèi)感染發(fā)生率低。故盡量縮短腦室引流時(shí)間,有利于降低顱內(nèi)感染發(fā)生,與上述研究結(jié)果一致。

在本研究中,觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)交通性腦積水,術(shù)后1個(gè)月MRS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。原因考慮為在本研究中,為減少顱內(nèi)感染發(fā)生率,兩組均于CT提示第三、第四腦室形態(tài)恢復(fù)正常,且積血面積≤1/2后,拔出腦室引流管。觀察組患者由于可繼續(xù)通過(guò)腰大池引流管引流血性腦脊液,排除其中的有毒降解產(chǎn)物及炎癥因子,降低了交通性腦積水發(fā)生率,減輕了繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷,從而縮短患者神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。而在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中,兩組的MRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示在積極治療相關(guān)并發(fā)癥后,患者仍可獲得良好的收益。

本研究為回顧性研究,尚存在不足,可能存在選擇性偏倚。其次,研究樣本量小,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有一定參考意義,仍需要大樣本研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。最后,治療中未配備顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備,若能夠在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下,尋找腰大池置管時(shí)機(jī),可能是更加合適、安全的。