丁萍 吳雪燕 吉潔 朱佳怡

南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心，無錫市人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院功能神經(jīng)科神經(jīng)電生理室 江蘇省無錫市 214000

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者最常見的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率可達(dá)65%～90%，其臨床表現(xiàn)多為四肢遠(yuǎn)端麻木，感覺異常或減退，對患者的生活質(zhì)量甚至心理產(chǎn)生不利影響，部分患者在尚未出現(xiàn)臨床癥狀時已出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害[1-2]。電生理是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變最重要的檢查，然而電生理檢查仍未全面普及，而不及時發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損害，因此早期診斷DPN，早期分析患病危險因素很重要，可對患者的后期治療以及預(yù)后提供有利依據(jù)。本研究通過分析DPN 患者電生理特點，以及對疾病危險因素進(jìn)行研究分析，為DPN 防治提供更多思路。

資料與方法

一、一般資料

收集2021 年11 月至2022 年3 月就診于無錫市人民醫(yī)院的T2DM 患者210 例，根據(jù)是否有麻木、疼痛、深淺感覺減退等臨床表現(xiàn)分為有癥狀組（108例）和無癥狀組（102 例）。有癥狀組中男71 例，女37 例，年齡（62.9±10.9）歲；無癥狀組中男63例，女39 例，年齡（48.8±16.4）歲。所有患者符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能導(dǎo)致神經(jīng)病變的疾??；合并糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重肝腎疾病者；合并其他內(nèi)分泌病癥者；合并心力衰竭者；合并急性腦血管事件、精神疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的和方法知情同意，并簽署知情同意書。

二、方法

電生理檢測方法 使用儀器為丹麥進(jìn)口的維迪Keypoint 肌電誘發(fā)電位儀，對所有入組患者在無干擾、安靜環(huán)境下進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，室內(nèi)溫度保持在24℃左右，避免溫度過低或過高影響正常神經(jīng)傳導(dǎo)測定結(jié)果。神經(jīng)傳導(dǎo)測定部位包括單側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。需要測定的電生理參數(shù)包括：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）、復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）波幅、運動遠(yuǎn)端潛伏期（distal motor latency, DML）以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）、感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅。正常值參照湯曉芙[4]正常值范圍。

臨床指標(biāo)檢測 分別記錄兩組患者的年齡、糖尿病病程，血壓及體重指數(shù)（body mass index,BMI）。所有入組患者均進(jìn)行OGTT 檢測，記錄其空腹及餐后2 小時血糖，并測定糖化血紅蛋白。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用Stata 11.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用M（Q1,Q3）表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用檢驗；相關(guān)分析使用單因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較

有癥狀組的年齡大于無癥狀組，病程長于無癥狀組，空腹血糖、餐后2 h 血糖及舒張壓比無癥狀組高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的性別構(gòu)成、BMI 指數(shù)、收縮壓、糖化血紅蛋白等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較

二、兩組患者各神經(jīng)運動傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較

本研究運動神經(jīng)檢查中，對有癥狀組患者的324 條運動神經(jīng)進(jìn)行檢測，共有119 條神經(jīng)有異常，總異常率為36.73%（119/324 條），僅腓總神經(jīng)2條未引出CMAP 波形。MNCV 減慢77 條，其中腓總神經(jīng)MNCV 減慢最多，占45.45%（35/77 條），DML 延長66 條，CMAP 波幅降低9 條。對無癥狀組患者的306 條運動神經(jīng)進(jìn)行檢測，共有46 條神經(jīng)有異常，總異常率為15.03%（46/306 條），其中MNCV 減慢24 條，其中腓總神經(jīng)MNCV 減慢占45.83%（11/24 條），DML 延 長27 條，CMAP 波幅降低6 條（均為腓總神經(jīng)）。有癥狀組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV 均較無癥狀組減慢（P＜0.01），正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的DML 較無癥狀組延長（P＜0.01），波幅較無癥狀組降低（P=0.05）。見表2。

表2 兩組患者各神經(jīng)運動傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較（）

表2 兩組患者各神經(jīng)運動傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較（）

組別 例數(shù)正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)DML(ms) CMAP波幅(mV)MNCV MNCV(m/s) DML(ms) CMAP波幅(mV)(m/s) DML(ms) CMAP波幅(mV)MNCV(m/s)無癥狀組102 3.75±0.46 8.97±2.07 54.99±4.33 2.72±0.34 9.94±1.87 55.66±4.77 3.59±0.78 5.12±2.24 43.46±4.46有癥狀組108 4.07±0.57 8.40±2.06 52.73±4.62 2.93±0.46 9.45±1.70 53.39±5.06 3.67±0.63 4.97±1.92 41.85±4.82 t 值 4.59 -2.01 -3.65 3.71 -2.01 -3.33 0.86 -0.54 -2.52 P 值 ＜0.01 0.05 ＜0.01 ＜0.01 0.05 ＜0.01 0.39 0.59 0.01

三、兩組患者各神經(jīng)感覺傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較

本研究的感覺神經(jīng)檢查中，對有癥狀組患者的324 條感覺神經(jīng)進(jìn)行檢測，共有129 條神經(jīng)有異常，總異常率為39.81%（129/324 條），其中下肢腓淺神經(jīng)異常率最高為47.22%（51/108 條）。未引出共16 條，腓淺神經(jīng)占81.25%（13/16 條），另有67 條SNCV 減慢，有85 條SNAP 波幅降低。對無癥狀組患者的306 條感覺神經(jīng)進(jìn)行檢測，共有37 條神經(jīng)有異常，總異常率為12.09%（37/306 條），其中僅2 條腓淺神經(jīng)未引出，另有20 條SNCV 減慢，26條SNAP 波幅降低。有癥狀組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓淺神經(jīng)SNCV 均較無癥狀組減慢，而SNAP 波幅較無癥狀組降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各神經(jīng)感覺傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較（）

表3 兩組患者各神經(jīng)感覺傳導(dǎo)電生理結(jié)果比較（）

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓淺神經(jīng)SNAP 波幅(μV) SNCV(m/s) SNAP 波幅(μV) SNCV(m/s) SNAP 波幅(μV) SNCV(m/s)無癥狀組 102 15.75±6.72 59.26±7.35 9.63±4.39 60.36±6.48 12.07±7.16 48.81±7.13有癥狀組 108 11.31±6.87 53.37±7.50 6.61±3.28 56.05±6.01 7.77±5.35 46.33±7.94 t 值 -4.73 -5.73 -5.64 -4.98 -4.73 -2.29 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.02

四、疾病危險因素相關(guān)性分析

通過logistic 單因素回歸分析，糖尿病患者的年齡和病程與患者是否有神經(jīng)損傷臨床癥狀呈正相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 DPN 危險因素與患者有無神經(jīng)損傷癥狀的相關(guān)分析

討 論

DPN 是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是機(jī)體高血糖狀態(tài)引發(fā)的一種神經(jīng)病變，一般認(rèn)為與遺傳、炎性反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、自身免疫等有關(guān)，通常病變范圍較廣、癥狀較重時才會引起醫(yī)患雙方的重視，導(dǎo)致臨床上對癥治療難度大、效果欠佳，甚至出現(xiàn)不可逆的周圍神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極早期治療對DPN 患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。

DPN 可以表現(xiàn)為多種形式，包括多神經(jīng)病和單神經(jīng)病，即DPN 可以單獨影響一支神經(jīng)或者不同區(qū)域內(nèi)的兩支或多支或者同時影響多支神經(jīng)，其中遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病占DPN 的80%以上，常呈現(xiàn)長度依賴性，感覺神經(jīng)受損重于運動神經(jīng)，且下肢重于上肢，通常遠(yuǎn)端神經(jīng)受損更早、更嚴(yán)重[5]，因此，臨床最常用的便是通過測量雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅進(jìn)行DPN 的評估與早期診斷[6]。本研究中，在有癥狀組所有感覺神經(jīng)中，下肢腓淺神經(jīng)的異常率最高為47.22%（51/108 條），未引出率也高達(dá)81.25%（13/16 條），異常率遠(yuǎn)高于上肢的感覺神經(jīng)。而運動神經(jīng)中，不管是有癥狀組還是無癥狀組，MNCV 減慢最多的也是腓總神經(jīng)，分別占45.45%（35/77 條）和45.83%（11/24 條），與李選民和米雪[7]研究結(jié)果一致，其原因可能與下肢的神經(jīng)走行相對較長，神經(jīng)的血供較差、神經(jīng)元胞體提供營養(yǎng)并轉(zhuǎn)運至神經(jīng)末梢較上肢慢有關(guān)。

有研究顯示，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變電生理損害在患者癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)產(chǎn)生，且隨著糖尿病病程延長而逐漸加重[8]，中國2 型糖尿病防治指南也指出DPN 的患病率與糖尿病病程呈正相關(guān)[9]，糖尿病診斷后10 年內(nèi)常有明顯的DPN，神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)病10 年的糖尿病患者60%～90%可出現(xiàn)神經(jīng)病變，其中30%～40%的患者無癥狀，2001 年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn) 61.8%的2 型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變[5]。在本研究中，有癥狀組的患者較無癥狀組平均年齡大、病程長，且在兩組中，僅年齡和病程與出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀相關(guān)（P＜0.05），與王戈[10]研究結(jié)果一致。同時本研究也證實了通過電生理檢查可以發(fā)現(xiàn)亞臨床DPN，在無癥狀組中，運動神經(jīng)異常率為15.03%（46/306 條），感覺神經(jīng)異常率為12.09%（37/306 條）。并且，有癥狀組患者各神經(jīng)運動和感覺傳導(dǎo)速度均較無癥狀組減慢（P＜0.05），正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的DML 較無癥狀組延長（P＜0.05），波幅降低（P=0.05），而正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的SNAP 波幅均較無癥狀組降低（P＜0.01），提示當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷的臨床癥狀后，其電生理檢查的結(jié)果較未出現(xiàn)癥狀的患者明顯異常。DPN 起病隱匿，早期癥狀及體征常不明顯，僅僅通過臨床表現(xiàn)判斷較為困難，而重癥DPN 治療困難，故糖尿病患者的電生理篩查對DPN 的早期診斷、早期治療尤為重要。