袁曉東，顧悅，錢驤，祝偉

（揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟二院 手足外科，江蘇 常熟 215500）

手工業(yè)操作中拇指指端損傷缺損較常見，自1980年Morrison等[1]應(yīng)用游離甲 瓣移植再造拇指獲得成功，因外形逼真在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。但近年來隨著對皮瓣供區(qū)并發(fā)癥研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)如果在甲 瓣供區(qū)游離植皮，會存在很多問題，如治愈時間長、皮膚易潰爛、易形成疼痛性瘢痕、外形癟小等。為此，2010年3月-2015年5月我們應(yīng)用帶皮神經(jīng)的第1跖底動脈穿支皮瓣修復(fù)甲瓣術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡18～48歲，平均33.3歲，均為外傷所致。擇期手術(shù)8例，均為甲瓣切取術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面缺損，采用帶皮神經(jīng)的第1跖底動脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

甲瓣切取：一組人員待背 側(cè)甲皮瓣切取完畢后移至受區(qū)行血管神經(jīng)接合，供區(qū)皮瓣盡量采用短移植，動脈切取至趾腓側(cè)動脈起始處，如果條件不允許，也可切取至足背動脈發(fā)出支，足底穿支以遠(yuǎn)，靜脈相對表淺，可切取至足背靜脈較粗處，另一組人員修復(fù)足部。

皮瓣切?。喊雌ぐ暝O(shè)計(jì)線，首先切開皮瓣下緣直達(dá)深筋膜下，結(jié)扎穿行期間的大隱靜脈屬支，將皮瓣掀起至展 肌內(nèi)緣，注意保護(hù)好展 肌表面走行的皮支，并根據(jù)皮支走向適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)線。進(jìn)而將展肌牽開暴露其深面的跖底內(nèi)側(cè)動脈的淺支，沿展肌向遠(yuǎn)端分離，至第1跖骨頸近側(cè)顯露第1跖底動脈穿支淺出處。在分離過程中將支配皮瓣的神經(jīng)一并分離至合適長度，直至整塊皮瓣除蒂部外全部游離，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合，供區(qū)妥善縫合后取全厚皮膚植皮。

2 結(jié)果

本組皮瓣切取面積為3 cm×5 cm～8 cm×8 cm，術(shù)后1 d，1例切取面積為8 cm×8 cm的皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)腫脹瘀斑，但皮溫正常，考慮靜脈回流不暢，拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫線后予局部肝素鹽水濕敷、烤燈照射后，血運(yùn)轉(zhuǎn)好，其余皮瓣均順利成活，供區(qū)全厚植皮兩周后愈合。

術(shù)后隨訪6個月～3年，平均1.5年，皮瓣外形美觀，皮膚質(zhì)地、色澤接近正常，無破潰、臃腫，供瓣區(qū)、供皮區(qū)均無明顯瘢痕形成。足部血供佳，足、踝部功能正常，無明顯并發(fā)癥。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 ,4 術(shù)后10 d供受區(qū)外觀

圖5 ,6 術(shù)后2個月 甲皮瓣供區(qū)外觀

第1跖底動脈穿支雖細(xì)小，但穿出點(diǎn)恒定，且與跗內(nèi)側(cè)動脈、足底內(nèi)側(cè)動脈和內(nèi)踝前動脈等某一血管體吻合，并參與展肌上緣動脈鏈組成，沿途發(fā)出細(xì)小血管分布于足內(nèi)側(cè)皮膚，可形成軸型皮瓣或跨區(qū)域供血皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)前足部皮膚軟組織缺損。而且，若將足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(隱神經(jīng)終末支)設(shè)計(jì)在皮瓣內(nèi)，可通過發(fā)散的血管分支與皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)吻合溝通，增加其軸向血液，從而提高手術(shù)的成功率，這種較恒定的、相互交錯的動脈吻合網(wǎng)即為該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。本術(shù)式旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在第1跖趾關(guān)節(jié)后方2 cm處，血供來源為第1跖底動脈，該血供方式我們已經(jīng)通過術(shù)后的DSA造影上得到了證實(shí)。

3.2 甲瓣切取后供區(qū)修復(fù)的比較

目前“趾系列皮瓣”的臨床應(yīng)用[3]基本上達(dá)到了缺什么補(bǔ)什么，且外觀逼真的效果，但對于供區(qū)的修復(fù)移植不夠滿意。以往我們常采用切取皮瓣時在趾骨上留少許甲床組織，以利于創(chuàng)面植皮，但往往會造成甲床切取困難、厚度不均勻、瘢痕增生、供區(qū)植皮不易成活，即使成活也易形成疼痛等后遺癥，這與成紅兵等[4]對趾甲瓣移植術(shù)后供區(qū)進(jìn)行長時間隨訪的結(jié)果相似。因此有學(xué)者再次采用游離皮瓣修復(fù)甲瓣供區(qū)是不錯的選擇，但很明顯會增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)的風(fēng)險。張文亞等[5]提出用第1跖背動脈皮瓣修復(fù)供區(qū)優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但若甲瓣切除范圍較大或受區(qū)不允許作短移植時，該術(shù)式有很大的局限性，并且該術(shù)式犧牲了足背動脈，供區(qū)為足背裸露摩擦區(qū)，植皮后對外形功能仍有一定的影響。

3.3 帶皮神經(jīng)的第1跖底動脈穿支皮瓣特點(diǎn)

⑴第1跖底動脈穿支解剖較恒定，血供豐富，為足部非主干血管，靜脈回流通暢，通過皮下隧道可輕松修復(fù)趾供區(qū)皮膚缺損；⑵供、受區(qū)在同一足部，切取方便簡單、安全可靠；⑶皮瓣取自足部非功能區(qū)，術(shù)后對足部功能影響較??；⑷將足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)，可設(shè)計(jì)成帶感覺的皮瓣，減少因摩擦導(dǎo)致修復(fù)部位潰瘍的發(fā)生率，且增加皮瓣成活率；⑸該皮瓣的缺點(diǎn)是供區(qū)若大于3 cm則不能直接縫合，需植皮覆蓋，植皮區(qū)域感覺恢復(fù)不夠理想。

3.4 注意事項(xiàng)

⑴因皮瓣切取面積相對較小，解剖定位不夠精確，故術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀探查血管的走行；⑵皮瓣切取按由內(nèi)而外的順序，分離時對其間走行的皮支尤其近側(cè)的皮支均應(yīng)予以保留，當(dāng)判斷所依賴的蒂部穿支有足夠的血供時方可切斷結(jié)扎；⑶為保證皮瓣血供的安全性，如皮瓣蒂部皮支或穿支較細(xì)弱時，可將皮瓣近側(cè)供血動脈、跖底內(nèi)側(cè)動脈游離合適長度，轉(zhuǎn)移至受區(qū)與趾動脈或第1跖背動脈吻合，形成所謂外增壓皮瓣來保證皮瓣有效的血供[6]。

[1]Morrison WAO,Brien BM,Macleod AM.Thum breconstruction with a free neurovascular wrap-around flap form the big toe[J].Hand Surg Am,1980,5:575-583.

[2]謝志平，梁成，鄭和平，等.第一跖底動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中華整形外科雜志，2014，30（5）：378-381.

[3]崔留超，陳捷，阮圣幸.足底內(nèi)側(cè)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)趾創(chuàng)面[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（3）：318-320.

[4]成紅兵，潘丞中，侍德，等.游離趾甲瓣再造拇指的遠(yuǎn)期療效[J].中華顯微外科雜志，1998，21（2）：105-108.

[5]張文亞，林森，伍輝，等.足背動脈逆行島狀筋膜瓣聯(lián)合植皮在甲瓣切取后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2011，27（3）：159-160.

[6]許亞軍，周曉，柯尊山，等.不同穿支蒂足（底）內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)前足底軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(6)：501-502.