周洋，王瀾，王項南，方曉鳳，曲桂玉

[1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 2610531；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院） 重癥醫(yī)學(xué)一科，山東 濟南 250021；3.濰坊市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濰坊 261044]

截至目前， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式已經(jīng)成為我國優(yōu)化老年健康和養(yǎng)老服務(wù)供給的重要舉措[1]。 但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展起步較晚， 尚未建立一支完備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍[2]。 一方面，老年照護人員隊伍數(shù)量、質(zhì)量都差強人意，無法滿足老年人對照護服務(wù)的差異性需求[3]；另一方面，我國現(xiàn)有的老年照護崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)無法有效匹配醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年照護人才的培養(yǎng)要求， 現(xiàn)有高校以及機構(gòu)往往還遵循傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，不利于高層次、高質(zhì)量老年照護隊伍的進一步發(fā)展[4-5]。 目前，國內(nèi)外對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下在職人員勝任力框架的探索已經(jīng)取得了初步的成果，但直接聚焦于老年照護崗位勝任力研究尚少[6-8]。 因此，本研究立足冰山模型理論，結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展特點， 充分挖掘老年照護崗位存在的顯性和隱性的相關(guān)素質(zhì)和能力， 構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力模型， 為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在職老年照護人員繼續(xù)教育培訓(xùn)、 崗位勝任力評價以及高校人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 訪談對象 采用目的抽樣法， 選取濰坊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位績效優(yōu)異的員工。 訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)： 從事相關(guān)工作5 年以上； 中級以上職稱；患者滿意度測評為良或優(yōu)等級；有良好的邏輯思維與語言能力；自愿參與研究。 最終納入12 名崗位績效優(yōu)異的老年照護員，其中高級職稱8 名，中級職稱4 名，女性9 名，男性3 名，年齡35～56 歲，工作年限5～24 年。

1.1.2 會議對象 納入的10 名專家均為中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；具有10 年以上老年照護相關(guān)教育或臨床崗位工作經(jīng)驗； 熟悉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式；自愿參與本次會議。

1.1.3 調(diào)查對象 本研究以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在職老年照護從業(yè)者；（2）能夠正確理解問卷并作答；（3）工作時長≥6個月；（4）自愿參與研究。進行探索性因子分析時，總樣本量應(yīng)＞100[9]，因此本輪調(diào)查便利選取濰坊市3所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)線下發(fā)放問卷， 本輪調(diào)查實際回收126 份問卷，其中剔除無效問卷9 份，共收回有效問卷117 份，有效回收率為92.9%。 進行驗證性因子分析時，樣本量應(yīng)以條目數(shù)的5 倍計算，并考慮20%的無效問卷[9]，最終納入樣本量需≥193 名。因此，本輪調(diào)查以在線問卷和線下問卷2 種形式向山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位人員發(fā)放問卷， 最終實際發(fā)放問卷273 份，其中剔除無效問卷24 份，共回收問卷249 份，有效回收率為91%。

1.2 研究方法

1.2.1 循證整合 以nurse aide/nursing auxiliary/nursing staff/nursing assistant*/care worker*/aged care worker*/elderly care worker*/caregiver*/care assistant*/nurse aide*/geriatric aide*；competenc*/quality/ability；system/model/framework；養(yǎng)老護理/養(yǎng)老服務(wù)/老年照護/養(yǎng)老照護/健康照護/醫(yī)養(yǎng)照護/介護； 能力/素質(zhì)/勝任力/勝任特征/勝任要素/崗位勝任力；評價指標(biāo)/評價體系/模型等為檢索詞， 通過計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、VIP、CNKI、Wan-Fang Data 和CBM 數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)外政府網(wǎng)站， 檢索時限為從建庫至2022 年3 月。對收集文獻進行質(zhì)量評價、評閱分析、歸納整理，確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力特征，共計32 項勝任力條目。

1.2.2 行為事件訪談 在STAR 原則 【即Situation（情景）、Task（任務(wù)）、Action（行動）和Result（結(jié)果）】的指導(dǎo)下，通過訪談、記錄老年照護從業(yè)者工作期間所做的成功/不成功的事件各2～3 件，對文本中與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位勝任力相關(guān)的詞匯進行歸納、整理、提取、編碼與命名，總結(jié)老年照護崗位所需的相關(guān)勝任特征， 并以此為基礎(chǔ)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力的條目進行補充，最終得到44項勝任力條目。

1.2.3 專家會議法 邀請專家圍繞44 項勝任力條目開展專家會議， 通過個人發(fā)言和集體討論進一步篩選醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力要素，編制形成《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位勝任力特征探索式問卷》，以下簡稱為《探索式問卷》。

1.2.4 問卷調(diào)查 《探索式問卷》內(nèi)容分為2 部分。第1 部分為基本信息表。 第2 部分為崗位勝任力條目，要求調(diào)查對象根據(jù)工作情況，判斷各個條目對于老年照護工作崗位的重要性。 運用Likert 5 級分量表進行評定：1 分為“非常不重要”，2 分為“比較不重要”，3 分為“中等”，4 分為“比較重要”，5 分為“非常重要”。 《探索式問卷》經(jīng)過探索性因子分析，調(diào)整勝任力題項形成《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年照護崗位勝任力特征驗證式問卷》（以下簡稱為《驗證式問卷》），再次發(fā)放問卷進行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究小組使用SPSS 26.0 進行項目分析、內(nèi)部一致性分析和探索性因子分析，明確模型維度劃分。 通過AMOS 26.0 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老護理崗位勝任力模型， 輸入數(shù)據(jù)對模型進行驗證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 366 名老年照護崗位從業(yè)人員中，女性比例（90.7%）遠高于男性（9.3%），40 歲以上占比為67.5%； 初中及以下學(xué)歷占比76.5%，由此發(fā)現(xiàn)，老年照護整體隊伍年齡偏大，缺少高學(xué)歷高素質(zhì)的專業(yè)型人才。 詳見表1。

表1 老年照護崗位從業(yè)人員基本信息（n=366）

2.2 訪談結(jié)果 本研究共記錄57 個案例， 訪談錄音總時長為523.9 min（8.7 h），最短為29.42 min，最長為62.26 min，平均時長43.66 min，轉(zhuǎn)錄文本總字?jǐn)?shù)為84 078 字，最短為5 568 字，最長為9 534 字，平均字?jǐn)?shù)為7 006.5 字。 對訪談資料進行整理和轉(zhuǎn)錄， 對訪談文本中與老年照護崗位勝任力相關(guān)的詞匯進行歸納、整理、提取、編碼與命名，并以此為基礎(chǔ)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力的條目進行補充，最終得到44 項勝任力條目。

2.3 會議結(jié)果 組織專家會議， 對44 項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力條目進行論證，匯總10名專家的口頭意見，再經(jīng)研究小組的商定，最終確定了討論的3 個勝任力條目的結(jié)果，刪除了“失智照護能力”1 個條目，修改了2 個條目，包括將“抗壓”調(diào)整為“抗壓與心理調(diào)適”以及將“愛心”調(diào)整為“愛心與同理心”，最終確定了41 個勝任力條目，經(jīng)研究小組編制形成《探索式問卷》。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位崗位勝任力模型維度分析

2.4.1 問卷項目分析 項目分析用于考察問卷各題項的區(qū)分程度，采用“極端分組法”，即臨界比值法計算區(qū)分度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義的題項考慮刪除[10]。 先計算《探索式問卷》各題項總分，然后將總分劃分為前27%（低分組）和后27%（高分組），然后使用t 檢驗去對比高分和低分組別的差異情況， 如果有差異則說明該題項設(shè)計合適，反之，則證明題項鑒別度不足，可考慮刪除該題項。 對問卷數(shù)據(jù)進行項目分析，結(jié)果表明， 勝任力條目4、9、16 和34 未達到顯著水平（P＜0.05），予以刪除，最終保留37 條題項。

2.4.2 探索性因子分析 運用探索性因子分析對《探索式問卷》調(diào)查結(jié)果進行分析，問卷總體Cronbach α系數(shù)為0.86，表明數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性信度良好。 問卷的KMO=0.73，Bartlett’s 球形檢驗χ2=2342.58，P＜0.001，證明可進行因子分析。 采用主成分法進行方差最大化旋轉(zhuǎn)，提取出10 個特征根>1 的公因子，累計方差貢獻率為70.71%。 經(jīng)多次探索逐一刪除因子載荷<0.5 以及內(nèi)容與維度明顯不符的勝任力題項, 最終探索出共9 個公因子， 累計方差貢獻率為70.81%，保留33 個條目，編制形成《驗證式問卷》。因子載荷及維度劃分見表2。 根據(jù)公因子內(nèi)涵，分別將其命名為 “基礎(chǔ)知識”、“專業(yè)知識”、“基本職業(yè)技能”、“基本照護技能”、“專科照護技能”、“健康養(yǎng)老指導(dǎo)技能”、“管理與培訓(xùn)指導(dǎo)素養(yǎng)”、“職業(yè)精神與個人特質(zhì)”、“職業(yè)發(fā)展與提高”共9 個模型維度。

表2 勝任特征檢驗正交旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣

2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力模型構(gòu)建與檢驗

2.5.1 老年照護崗位勝任力模型構(gòu)建 應(yīng)用AMOS 26.0 軟件，結(jié)合《驗證式問卷》調(diào)查結(jié)果，構(gòu)建老年照護崗位勝任力模型。 模型圖及各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見圖1。 結(jié)合“冰山模型”理論，最終確定的老年照護崗位勝任力模型包括4 個層次，9 個維度及33 個條目，其中，從下至上第1 層為動機，包括職業(yè)發(fā)展與提高；第2 層為個性特征，包括職業(yè)精神與個人特質(zhì)；第3 層為綜合能力，包括基礎(chǔ)職業(yè)技能和管理與培訓(xùn)指導(dǎo)素養(yǎng)；最上層為崗位知識與技能，包括基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、基礎(chǔ)職業(yè)技能、基礎(chǔ)照護技能、專科護理技能以及健康養(yǎng)老指導(dǎo)技能。 見圖2。

圖1 老年照護崗位勝任力模型路徑圖

圖2 我國老年照護崗位冰山勝任力模型

2.5.2 老年照護崗位勝任力模型檢驗 本研究結(jié)果顯示模型擬合達到可接受標(biāo)準(zhǔn)， 問卷各維度Cronbach α信度在0.70～0.93，9 個因子對應(yīng)的平均方差變異（Average Variance Extracted, AVE）值全部均>0.5，且組合信度（Composite Reliability, CR）值全部均高于0.7，意味著本模型信效度較為理想。 見表3、表4。

表3 模型擬合結(jié)果

表4 模型可靠性統(tǒng)計量

3 討論

3.1 老年照護崗位勝任力模型具有科學(xué)性 研究方法的選擇和執(zhí)行是保證本模型科學(xué)性的關(guān)鍵。 本研究基于循證整合、 行為事件訪談法確定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位勝任力要素框架。 在此基礎(chǔ)上，開展專家會議，對勝任力進行整理、歸納，確定得到41 條崗位勝任力條目，編制形成《探索式問卷》，應(yīng)用探索性因子分析，劃分模型維度，重新編制形成《驗證式問卷》， 成功構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位冰山勝任力模型。 本研究過程合理、嚴(yán)謹(jǐn)，能夠保證模型結(jié)果的科學(xué)性。

3.2 老年照護崗位勝任力模型可信度較好 本模型通過驗證性因子分析構(gòu)建并繪制老年照護崗位勝任力模型， 相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：χ2/df=1.73、RMSEA=0.05、GFI=0.84、AGFI=0.81、CFI=0.93、IFI=0.93、NFI=0.85，問卷各維度Cronbach α 在0.70～0.93，9個因子對應(yīng)的平均方差變異（AVE）值全部均>0.50，且組合信度（CR）值全部均高于0.70，證明該模型的擬合度和信效度均較為理想， 能夠有效概括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護崗位的工作內(nèi)容和特點， 證明本模型可信度較好。

3.3 構(gòu)建基于冰山模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年照護崗位勝任力模型的重要性 老年人的生活質(zhì)量是衡量一個國家的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平、 社會文明程度的重要標(biāo)尺。 而老年照護人才直接關(guān)系著老年人生活質(zhì)量和養(yǎng)老體驗的上下限， 關(guān)乎著我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展質(zhì)量。國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出：應(yīng)大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域培訓(xùn)， 進一步拓寬院校培養(yǎng)與機構(gòu)培訓(xùn)相結(jié)合的人才培養(yǎng)培訓(xùn)路徑[11]。 但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展起步較晚， 對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的培養(yǎng)缺乏規(guī)范管理以及標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)， 無法實現(xiàn)市場需求與人才資源的合理配置和有效對接[12]。因此建立一套科學(xué)的、系統(tǒng)性的、基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式發(fā)展需求的老年照護崗位勝任力模型是時代發(fā)展的需要，是醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)發(fā)展的需要，更是老年照護行業(yè)和新老照護崗位成員個人學(xué)習(xí)、 發(fā)展的需要。

3.4 構(gòu)建基于冰山模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年照護崗位勝任力模型內(nèi)容的合理性 傳統(tǒng)的崗位培訓(xùn)模式通常注重傳授知識和技能， 而新型的培訓(xùn)體系已經(jīng)開始轉(zhuǎn)向強調(diào)發(fā)展綜合能力、 注重個人動機與行為特質(zhì)等深層次的勝任力培訓(xùn)[13]。 本模型以冰山模型理論為指導(dǎo)， 構(gòu)建的老年照護崗位勝任力模型包含崗位知識與技能、綜合能力、個性特征及動機等4 個維度，包含33 項崗位勝任力。其中，崗位知識與技能屬于老年照護崗位需要具備的的顯性能力。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下，老年群體對于?？谱o理、健康教育、人際溝通等方面的需求尤為強烈[14]。 為此，本模型的崗位知識與技能模塊還包含了老年綜合征評估、 護理知識以及心理與精神護理、健康指導(dǎo)能力等，這滿足了老年人對養(yǎng)老服務(wù)的多元化需求， 契合了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護工作的實際需要， 也順應(yīng)了我國新醫(yī)科教育體系對于能兼具預(yù)防治療、 康養(yǎng)延展照護人才的要求。

綜合能力屬于老年照護崗位需要發(fā)展的隱性能力之一。崗位知識與技能是老年照護人員勝任崗位的基礎(chǔ)素養(yǎng)，但我國各大機構(gòu)過多的注重培養(yǎng)老年照護人員的知識和技能[5]，而相對忽視溝通交流、團隊合作等綜合能力提升的培訓(xùn)方案，已無法滿足迅速發(fā)展的養(yǎng)老需求。 故應(yīng)在崗位勝任力指導(dǎo)下，加強老年照護人員能力與崗位的匹配程度和完整性，使得能力與崗位相匹配，充分發(fā)揮其才能，培養(yǎng)具備綜合能力的照護人才，才能促進養(yǎng)老事業(yè)健康化、專業(yè)化發(fā)展。

個性特征屬于老年照護崗位的隱性特征。 良好的職業(yè)素養(yǎng)是老年照護崗位工作的基石， 老年照護人員只有擁有愛崗敬業(yè)、責(zé)任感等正向的個性特征，才能在工作過程中更加注重老年人的需求和主觀意愿，為老人提供更優(yōu)質(zhì)的照護服務(wù)，從而保障照護工作的順利進行[15]。

動機是老年照護崗位最難測量和后天習(xí)得的勝任力。目前大部分老年照護人員缺少獨立思考能力，自我認(rèn)知水平較低，缺乏明確清晰的擇業(yè)動機，職業(yè)規(guī)劃意識薄弱[16]，嚴(yán)重影響了老年照護隊伍的職業(yè)發(fā)展水平。 因此，為保證老年照護事業(yè)的順利發(fā)展，自我認(rèn)知與管理與批判性思維應(yīng)作為高層次、 高質(zhì)量老年照護人才的必備能力之一。

3.5 老年照護崗位勝任力特征模型的臨床應(yīng)用價值 本研究構(gòu)建的老年照護崗位勝任力特征模型的33 項勝任力特征，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年照護人員選拔、 評價以及考核管理等工作提供了一定的理論指導(dǎo)和實踐參考價值， 一方面有助于關(guān)注優(yōu)秀人才的內(nèi)在核心特征，選拔出綜合素質(zhì)相對更高、更具有發(fā)展?jié)摿Φ睦夏暾兆o人才， 另一方面有助于對老年照護人員知識、技能、素養(yǎng)進行科學(xué)合理的綜合性評價，克服簡單、片段化培訓(xùn)，為高校將來發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年照護本科人才教育提供科學(xué)依據(jù)， 助力中國特色老年照護人才教育體系的構(gòu)建。

[致謝] 本文統(tǒng)計學(xué)方法由濰坊醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室石福艷教授進行指導(dǎo)， 在此真誠致謝!