畢軒懿，閆妍，葉旭春

（海軍軍醫(yī)大學(xué) 護理系，上海 200433）

肢體功能障礙已成為全球性公共健康問題[1]，對護理事業(yè)發(fā)展形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 康復(fù)機器人可實時模擬肢體運動規(guī)律并支持患肢功能鍛煉， 已成為智慧時代下聚焦康復(fù)護理難題的重要解決策略[2-3]，不僅能帶動患者患肢的主被動運動， 提高生活質(zhì)量和自理能力，還能替代醫(yī)護人員的機械重復(fù)操作，減輕工作強度并提高工作效率[4-5]。 然而，人機交互過程中的疲勞、不適等不良感受，嚴(yán)重影響患者的鍛煉積極性和依從性[6]，因此深入探索患者使用康復(fù)機器人的體驗尤為重要。Laparidou 等[7]采用Meta 整合法從患者、 照顧者和醫(yī)護人員三方視角探究了對康復(fù)機器人使用的感知與體驗， 但納入文獻發(fā)表于2011—2020 年，且未聚焦特定人群，研究結(jié)果的適用性可能存在一定限制。 目前我國尚未見相關(guān)主題的報道， 因此本研究旨在整合肢體功能障礙患者對康復(fù)機器人的應(yīng)用體驗， 為國內(nèi)康復(fù)機器人的開發(fā)設(shè)計與推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象（population, P）：肢體功能障礙患者，不限性別與年齡；（2）感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena, I）：患者的應(yīng)用體驗；（3）情境（context, Co）：患者使用康復(fù)機器人；（4）研究類型（study design, S）：所有類型的質(zhì)性研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有摘要而無法獲取原文；（2）重復(fù)發(fā)表或信息不完整；（3）非中英文語言。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、ProQuest、IEEE Xplore Digital Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方與中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫到2023 年1 月5 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略， 并追溯納入文獻的參考文獻列表。 中文檢索詞：機器人/外骨骼、康復(fù)/物理治療/訓(xùn)練、患者/腦卒中/脊髓損傷/腦癱、體驗/態(tài)度/感知/看法/意愿/接受/感受/經(jīng)驗、 質(zhì)性研究/定性研究/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/半結(jié)構(gòu)訪談/扎根理論。 英文檢索 詞：robot/robotic/robot -assisted/exoskeleton、rehabilitation/physio -therapy/training、patient/stroke/spinal cord injury/cerebral palsy、experience/attitude/perception/view/intention/acceptance、qualitative/phenomenology/interview/grounded theory/narrative。 具體檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護理的研究者嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、提取信息及交叉核對， 意見相悖時與第3 名研究者討論決定。 首先通過閱讀標(biāo)題、摘要進行初篩，排除與主題明顯不符的文獻，再進一步閱讀全文，最終決定是否納入本研究。 資料提取內(nèi)容包括作者、 發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、研究對象、機器人類型和研究結(jié)果。

1.4 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，2名研究者獨立進行質(zhì)量評價， 分歧之處與第3 名研究者討論。 共包括10 項評價項目，均以“是”、“否”、“不清楚”或“不適用”進行評價，文獻質(zhì)量分為A（全部為“是”，偏倚可能性較?。（部分為“是”，偏倚可能性中等）、C（全部不滿足，偏倚可能性較高）3 個等級，最終納入質(zhì)量為A、B 級的文獻。

1.5 Meta 整合 采用匯集性Meta 整合法[8]，收集主題、分類、隱含的意義等相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)含義對研究結(jié)果進行整合，提高其概括性、針對性和說服力。 通過反復(fù)閱讀、分析和解釋每條研究結(jié)果的深層含義，歸納相似結(jié)果并形成新的類別，最終形成不同的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻451 篇，最終納入文獻16 篇[9-24]，分別為描述性質(zhì)性研究8 篇、現(xiàn)象學(xué)研究5 篇、混合性研究2 篇和民族志研究1 篇。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果根據(jù)質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]進行文獻質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，A 級文獻2 篇[12，14]，B 級文獻14 篇[9-11，13，15-24]，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta 整合結(jié)果 通過對16 篇納入文獻進行反復(fù)理解和歸納詮釋，提煉出55 個研究結(jié)果，歸納出10 個類別，最后形成3 個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1： 日漸顯著的康復(fù)效果帶來的身心益處

2.3.1.1 類別1：生理機能控制的恢復(fù) 康復(fù)機器人能在一定程度上糾正患者的錯誤姿勢（“它不僅能糾正姿勢和步態(tài)，還能幫我重新調(diào)整自己”[15]）、增強肢體力量（“我能用左手舉或抓東西，以前都做不到”[17]）、增強運動功能（“我能走得更長、更遠”[18]）、改善平衡能力（“我重新找到了平衡”[20]）、控制疼痛、大小便失禁等不適癥狀（“我平時疼痛評分是6～7 分，使用康復(fù)機器人后低到了0～2 分”[16]），預(yù)防壓力性損傷、缺血壞死等不良反應(yīng)（“重力作用有助于血液流動，慢慢會變得更好”[19]）。 患者還意識到受損肢體的客觀存在（“讓我想起了走路的感覺，我的腿還在”[21]），感受到相對真實而徹底的運動體驗（“生病后我就不會走路了，現(xiàn)在就跟小孩學(xué)走路一樣”[21]），擁有重新站立或行走的機會（“我已經(jīng)好幾年沒站起來過了，它讓我又站了起來”[16]）。

2.3.1.2 類別2：活動能力增強的喜悅 患者在使用過程中體驗到身體功能逐步恢復(fù)帶來的愉悅感（“我踢了幾堆花園里的樹葉， 已經(jīng)好幾年沒這樣做過了”[13]）， 懸掛組件及其他保護裝置帶來的安全感（“我感覺康復(fù)機器人更安全， 腰部和大腿能得到充分的支撐”[21]）， 以及賦有獎勵機制的沉浸式游戲體驗帶來的激勵和鼓舞體驗（“游戲有不同的得分和難度，更有挑戰(zhàn)性，我會認(rèn)真對待”[21]）。 直立狀態(tài)的面對面交流增強了患者的自尊心（“這是我第1 次跟別人面對面而不是抬頭看，我感覺很好”[13]），日益增強的日?；顒幽芰μ嵘俗灾餍院酮毩⑿?（“我可以嘗試做飯，雖然會弄的地板上到處都是，但很有意義”[12]），進而提高了對康復(fù)進展的控制感，使其對全方面康復(fù)更有信心（“我越來越覺得自己能正常走路了，這樣的感覺真的很好”[22]）。

2.3.1.3 類別3：自我社會價值的回歸 康復(fù)機器人對患者社會價值的體現(xiàn)也有著重要意義， 患者以直立狀態(tài)重返日常生活和工作， 拾起基本生活和社會技能，體驗到自我社會價值的回歸（“現(xiàn)在我可以自己穿衣服、切食物、睡覺起床，而不是等著別人來幫我，我又有用了”[10]）。 患者強調(diào)參與康復(fù)機器人的臨床試驗是對科學(xué)研究做出有價值的貢獻， 能夠幫助與自己患有相同或相似疾病的患者（“我想如果我參加這項研究，可能會幫助其他與我處境相同的人，所以我同意了”[19]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：人-機器人交互中的多方障礙

2.3.2.1 類別4：面對新事物的擔(dān)心 剛開始接觸康復(fù)機器人時或使用一段時間后，患者會出現(xiàn)擔(dān)心、顧慮等情緒， 可能影響其使用意愿， 如被機器人控制（“我感覺有另一個人在控制我走路，不是我自己”[14]）、被貼上虛弱、無能、依賴等污名化標(biāo)簽（“我以前拒絕使用輪椅， 因為這會讓我被認(rèn)定為需要他人幫助并且不能獨立完成事情”[12]）、 產(chǎn)生依賴而無法獨立行走（“機器人一停下來我就停下來了，我無法在沒有它的幫助下走路”[11]）。

2.3.2.2 類別5：充滿困難的學(xué)習(xí)和適應(yīng)過程 首次使用康復(fù)機器人時，患者對其工作模式、康復(fù)效果等未知事項表現(xiàn)出明顯的不確定感（“我有點害怕，不知道機器人接下來會干什么”[9]）， 認(rèn)為學(xué)習(xí)和適應(yīng)過程需要付出一定的時間和精力 （“對我來說有點難，需要時間來適應(yīng)”[11]），常體驗到明顯的生理不適反應(yīng)，如疼痛（“使用機器人時，我受傷的地方會感到非常疼痛”[19]）、疲勞（“一點都不輕松，我感覺很累”[20]）、肌肉痙攣（“我使用時出現(xiàn)過很多次抽筋，超級疼”[16]）等，有患者因而拒絕再次使用康復(fù)機器人[20]。

2.3.2.3 類別6：未能滿足需求的功能設(shè)計 患者認(rèn)為康復(fù)機器人現(xiàn)有功能未能滿足其現(xiàn)實需求， 提出了諸多功能設(shè)計的問題，包括結(jié)構(gòu)笨重所致穿脫不方便（“機器人相當(dāng)笨重，穿上和脫下都很麻煩”[23]）、電池電量不耐用（“電量說是能維持6 h，但不夠用”[15]）、設(shè)備出現(xiàn)故障（如系統(tǒng)無反應(yīng)、傳輸數(shù)據(jù)卡頓等）后維修過程繁瑣（“機器人突然壞了，我被吊著40 min才離開，修起來很麻煩”[10]）。 穿戴時的不舒服和安全性問題也會影響患者的體驗，包括程序化、非自然的步態(tài)模式（“這不是我的走路風(fēng)格，我有點煩它”[20]）、安全綁帶過緊所致的疼痛、 皮膚損傷等不適狀況（“在我使用時，機器人的綁帶會損壞我的皮膚”[9]）、以及存在跌倒、頭暈等意外發(fā)生風(fēng)險[“設(shè)備是很好的，但（你可能會）摔倒到地上，尤其是剛開始用的時候”[24]]。

2.3.2.4 類別7：存在限制的客觀條件 客觀條件影響了康復(fù)機器人向更多場景和更廣人群的推廣應(yīng)用， 主要包括單次治療成本過高所致的經(jīng)濟負擔(dān)重（“太貴了，我沒有能力負擔(dān)得起這么昂貴的費用”[12]）、醫(yī)療資源分配不均引起的設(shè)備可及性差（“并不是所有人都能使用到它，這是個很嚴(yán)重的問題”[12]）、設(shè)備注冊問題導(dǎo)致的只能在醫(yī)療或康復(fù)機構(gòu)內(nèi)使用（“我之前使用過， 體驗很好， 但我沒有資格帶回家接著用”[16]）、體積大所致的未來居家環(huán)境應(yīng)用受限（“它太笨重了，在家里用的話可能需要有很大的地方”[20]），從而未能及時體驗到預(yù)期康復(fù)效果（“說實話，我有點失望，這跟我想象中康復(fù)機器人不太一樣”[18]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：著眼未來導(dǎo)向的用戶期望

2.3.3.1 類別8：期待優(yōu)化功能設(shè)計 患者從康復(fù)機器人的運動功能、機體性能、易用性、整合功能等方面提出了改進建議。 首先，應(yīng)完善運動功能設(shè)計，如步長和步頻的個性化調(diào)整（“希望有3 檔，第3 檔是步伐加快，適合戶外活動，第1 檔是減慢，在室內(nèi)用”[22]）、步態(tài)模式的自然規(guī)劃（“行走模式應(yīng)該看起來很自然，這樣就不會被認(rèn)為是機器人”[22]）。 其次，應(yīng)優(yōu)化機體性能，如防水性和防腐性（“為了能在雨中行走，機器人應(yīng)該有防水性和使用耐腐蝕材料”[22]）、輕便性（“它太笨重了，我不可以一直穿著…我希望能穿在衣服下”[18]）。 患者還認(rèn)為應(yīng)提升易用性和整合其他功能來實現(xiàn)價值最大化，如提供視頻形式的指導(dǎo)說明（“我認(rèn)為可以提供說明書的視頻版本，這樣能減少學(xué)習(xí)使用機器的時間”[20]）、優(yōu)化人機交互模式（“我認(rèn)為可以修改控制模式，例如觸摸大腿行走和觸摸底部坐下”[22]）、搭載陀螺穩(wěn)定儀等控件來預(yù)防跌倒（“如果它能像陀螺儀一樣就好了，能讓我保持平衡”[16]）。

2.3.3.2 類別9：希望加強醫(yī)護人員技能培訓(xùn) 患者認(rèn)為康復(fù)醫(yī)護人員的專業(yè)知識和操作技能（“醫(yī)護人員應(yīng)該有更多的培訓(xùn)， 我比較擔(dān)心那些操作不熟練的來為我服務(wù)”[20]）， 和共情、 溝通等人文關(guān)懷能力（“現(xiàn)在的治療團隊不會向我施加壓力， 其他的也應(yīng)該像這樣”[9]）應(yīng)得到系統(tǒng)的培訓(xùn)和提升，以便為患者提供高質(zhì)量、全方位的康復(fù)鍛煉。 此外，患者還提出康復(fù)醫(yī)護人員應(yīng)有效識別康復(fù)機器人的適宜人群并盡早推薦使用[17]，根據(jù)患者實際需求構(gòu)建動態(tài)、個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案[20]，使用簡潔、易懂的非臨床語言給出有價值的康復(fù)指導(dǎo)和建議[24]。

2.3.3.3 類別10： 支持成本控制和社區(qū)落地 患者建議應(yīng)盡可能減少治療費用以減輕經(jīng)濟負擔(dān)（“大多數(shù)人負擔(dān)不起昂貴的費用，應(yīng)該減少”[22]），或以租賃方式提供給目標(biāo)患者 （“如果可以租用一段時間也好”[18]）。經(jīng)過一段時間康復(fù)治療，患者多回歸家庭或社區(qū)， 希望康復(fù)機器人能下沉進入社區(qū)及家庭以提高可獲取性（“理想情況下，社區(qū)能有康復(fù)機器人，這樣使用起來方便”[14]），并能在非臨床情境下（健身房等）與健全人一起鍛煉（“我不想再在醫(yī)院中接受治療，想和其他人一起鍛煉”[11]）。

3 討論

3.1 肢體功能障礙患者使用康復(fù)機器人存在正性體驗 整合結(jié)果顯示， 肢體功能障礙患者在使用康復(fù)機器人時， 能夠從逐漸顯著的康復(fù)效果中體驗到充分的生理與心理益處， 從重新拾取基本生活技能和參與到科學(xué)研究中體驗到自我社會價值的回歸。分析原因， 患者在患病或受傷后多喪失基本生活能力、 難以獨立行走或站立， 常需家屬攙扶或借助輪椅、助行器等輔助性工具才能活動，無法繼續(xù)履行家庭及社會責(zé)任，因而易產(chǎn)生愧疚自責(zé)、自我否定、焦慮抑郁等心理健康問題[25]。 而康復(fù)機器人的臨床應(yīng)用助力患者實現(xiàn)從殘疾狀態(tài)向健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，恢復(fù)對步行姿勢、肢體力量、平衡能力等生理機能的控制，增強信心和自尊心，提升自主性和獨立性，自我價值得到肯定，從而產(chǎn)生相應(yīng)的積極體驗。 同時，使用康復(fù)機器人后的積極變化使得患者及其照顧者的身心得到解放， 并在漫長的康復(fù)過程中繼續(xù)保持對恢復(fù)健康的希望與決心[7]。

3.2 肢體功能障礙患者使用康復(fù)機器人面臨多方挑戰(zhàn) 整合結(jié)果顯示， 肢體功能障礙患者認(rèn)為在康復(fù)機器人使用的不同階段面臨的阻礙因素存在差異，主要涉及個體、機器人、環(huán)境三方面因素。初次接觸或使用康復(fù)機器人時， 多數(shù)患者對這種新事物感到陌生，認(rèn)為學(xué)習(xí)和適應(yīng)起來較為困難，容易出現(xiàn)擔(dān)心、顧慮、不安等情緒，產(chǎn)生對未知事物的不確定感，從而影響其繼續(xù)使用的積極性。使用一段時間后，盡管患者對康復(fù)機器人的臨床價值表示認(rèn)可， 但提出康復(fù)機器人的部分功能設(shè)計欠佳， 尤其是穿脫過程的不便利、 步態(tài)模式的程序化、 安全綁帶的束縛感等，嚴(yán)重影響患者的交互體驗，繼而出現(xiàn)煩躁、懷疑、動搖等情緒，最終阻礙其使用。同時，受限于技術(shù)、成本和客觀條件等多方面因素， 康復(fù)機器人目前仍難以向社區(qū)端、家庭端普及應(yīng)用[26]，限制了更廣大患者群體從中獲益。

3.3 重視用戶體驗視角下的康復(fù)機器人功能優(yōu)化與完善 整合結(jié)果顯示， 肢體功能障礙患者認(rèn)為康復(fù)機器人的現(xiàn)有功能尚無法滿足其差異化個體需求，期望從優(yōu)化功能設(shè)計、加強技能培訓(xùn)、控制成本和落地社區(qū)等多方面視角來提升用戶體驗。 患者在使用康復(fù)機器人前主要接受手法、 針灸等傳統(tǒng)物理治療，進展較緩慢[27]；而在康復(fù)機器人的輔助下，患者能在短時間內(nèi)獨立完成步行、抓取等活動，效果較顯著。然而，使用過程中的諸多不便嚴(yán)重影響患者的交互體驗。因此，在突破康復(fù)機器人研發(fā)技術(shù)瓶頸的同時，需重點圍繞“以用戶為中心的設(shè)計”的理念，關(guān)注用戶（尤其是患者）的主觀感受，完善緊貼用戶需求的功能設(shè)計， 加強醫(yī)護人員專業(yè)技能和人文關(guān)懷能力的培訓(xùn)， 加快著眼落地社區(qū)的各項惠民措施的推進， 以進一步優(yōu)化康復(fù)機器人的實際功能并更好地為患者服務(wù)[28]。

3.4 本研究的局限性及展望 本研究通過整合肢體功能障礙患者對康復(fù)機器人的應(yīng)用體驗， 從終端用戶視角深入探索康復(fù)機器人的臨床價值、 潛在問題和未來需求， 研究結(jié)果對康復(fù)護理實踐具有一定的指導(dǎo)意義。但局限于中英文數(shù)據(jù)庫，未納入灰色文獻，且多為國外文獻，整合結(jié)果的適用性可能存在一定限制。 未來需要更多高質(zhì)量研究關(guān)注我國患者對康復(fù)機器人的應(yīng)用體驗， 為機器人在國內(nèi)康復(fù)護理領(lǐng)域的深度融合提供理論指導(dǎo)。