楊秀梅，王雨，劉繼紅，張樹龍，王海玥，張欣廷，紀(jì)代紅

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心，遼寧 大連 110000）

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) （transcatheter aortic valve replacement，TAVR） 為近年來主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的熱點治療方法。 TAVR 術(shù)后康復(fù)開展難度較高， 近年國內(nèi)外許多心臟中心已經(jīng)開展TAVR 圍手術(shù)期的康復(fù)治療及護理研究， 并且已證實TAVR 術(shù)后運動康復(fù)可有效改善患者的肌肉力量、心肺功能和生活質(zhì)量[1-2]。 目前，常規(guī)TAVR 術(shù)后I 期康復(fù)，因患者一般情況差，可用康復(fù)護理手段極為局限，臨床常規(guī)護理康復(fù)技術(shù)，采用膈肌訓(xùn)練（縮唇腹式呼吸）、呼吸訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練和自重抗阻體操為主，療效極為局限[3]。 研究表明，中西醫(yī)結(jié)合運動心臟康復(fù)模式在穩(wěn)定情緒、控制臨床癥狀、改善心肺功能、提高生活質(zhì)量等方面療效顯著[4-5]。筆者所在醫(yī)院心臟中心延續(xù)本研究團隊之前的研究[6]，借鑒了中醫(yī)臨床可操作性極高的循行經(jīng)絡(luò)穴位叩擊（刺激性低、可操作性強，患者接受度高）、氣功吐納（強度要求低，安全性高）技術(shù)，制定針對TAVR 患者的術(shù)后從臥床到恢復(fù)行走過渡期的經(jīng)絡(luò)叩擊聯(lián)合吐納訓(xùn)練康復(fù)護理方案， 替換常規(guī)康復(fù)護理中的對心血管負(fù)擔(dān)較大的自主膈肌訓(xùn)練、呼吸器訓(xùn)練[3]，并進行臨床應(yīng)用對照研究，收效明顯，報道如下。

1 研究資料

選擇2021 年1 月—2022 年6 月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心接受TAVR 手術(shù)患者的43 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中國心血管疾病康復(fù)/二級預(yù)防臨床操作指南2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)分期，主診斷為主動脈瓣狹窄，接受TAVR 手術(shù)，且處于Ⅰ期康復(fù)的患者；（2）意識清楚，能夠正確語言表達；（3）四肢健全，四肢肌力在Ⅳ級及以上；（4）過去8 h 內(nèi)無新發(fā)的或再發(fā)的胸痛；（5）心肌損傷標(biāo)志物水平（肌酸激酶CK-MB 和肌鈣蛋白）沒有進一步升高；（6）無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴肺部濕羅音）；（7） 過去8 h 內(nèi)無新發(fā)的嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。 （8）理解本研究內(nèi)容，自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識不清，不能正確表達；（2）合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如：腦出血、阿爾茲海默癥；（3）合并有其他系統(tǒng)性感染，感染病情尚未有效控制者；（4）過去8 h 內(nèi)有嚴(yán)重的心肌缺血，心電圖ST 段下移＞0.2 mV；（5） 嚴(yán)重心律失常， 靜息狀態(tài)下心率＞120 次/分，房顫伴快心室率、頻發(fā)多源室性早搏、室性心動過速、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（6）未控制的高血壓。靜息血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，和舒張壓≥100 mmHg； 或低血壓： 靜息收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg；（7）心功能分級IV 級患者；（8）隨機血糖＞18 mmol/L。 本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。2 組患者均接受TAVR 手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生均為心臟中心同一名主任醫(yī)師。

本課題受臨床護理工作開展實際局限， 為保證科室內(nèi)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和延續(xù)性， 不具備同期對照條件，故本課題組采用非同期對照方法，將2021 年1—9 月入選的23 例患者作為對照組，2021 年10月—2022 年6 月入選的20 例患者作為觀察組。2 組一般資料比較見表1。

表1 2 組主動脈瓣置換術(shù)患者一般資料比較

2 研究方法

2.1 2 組康復(fù)護理實施要求

2.1.1 實施時間 自患者由手術(shù)室或ICU 轉(zhuǎn)回心臟中心病房當(dāng)日，直至出院當(dāng)日。 開始時間：患者返回病房，完成病情評估，接受康復(fù)宣教后，上午返回病房者當(dāng)日下午開始首次訓(xùn)練， 下午返病房者次晨開始首次訓(xùn)練。

2.1.2 訓(xùn)練量及調(diào)整原則 初始訓(xùn)練量為1 次/d，應(yīng)用Borg 主觀疲勞度評估量表， 訓(xùn)練強度保持在10±2 分。 符合增加運動強度標(biāo)準(zhǔn)者，提升護理訓(xùn)練頻次至2 次/d。 符合暫?？祻?fù)護理標(biāo)準(zhǔn)者，暫停當(dāng)次訓(xùn)練，并在下次訓(xùn)練時降低至首次訓(xùn)練強度。 累計2次出現(xiàn)暫停康復(fù)護理指征者，退出研究。

2.1.2.1 增加運動強度的標(biāo)準(zhǔn) （1）運動中未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等不適；（2）心率＜120次/min，以及比較安靜時的心率增加＜40 次/min；（3）未出現(xiàn)房顫等心律失常；（4）即時心電圖未出現(xiàn)ST 段、T 波的改變；（5）血壓未出現(xiàn)收縮壓上升＞30 mmHg，或者下降＞20 mmHg。

2.1.2.2 暫?？祻?fù)護理標(biāo)準(zhǔn) 靜息時心率＞120 次/min；血壓不穩(wěn)定，收縮壓≥180 mmHg，和舒張壓≥100 mmHg；血氧飽和度≤90%；靜息時呼吸頻率＞30次/min；出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、眩暈、疲勞等自覺癥狀；Borg 指數(shù)≥17。

2.2 康復(fù)護理方案 2 組患者均給予常規(guī)護理，并行仰臥抗自重阻力操。仰臥抗自重阻力頻次依前述的“訓(xùn)練量及調(diào)整原則”制定，根據(jù)患者運動風(fēng)險分層制定時長，低風(fēng)險者40 min，中風(fēng)險者30 min，高風(fēng)險者20 min，專科護士帶領(lǐng)下參與仰臥位自重鍛煉。

2.2.1 對照組 采用常規(guī)心臟康復(fù)護理呼吸訓(xùn)練法?；颊卟扇∽换虬肱P位，在?？谱o士指導(dǎo)下應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器， 呼氣階段以深長均勻的方式對吹嘴逐漸呼氣；吸氣階段含住咬嘴深度吸氣，并盡可能長時間保持。頻次依前述的“訓(xùn)練量及調(diào)整原則”制定，時長由運動風(fēng)險評級調(diào)整，中、低風(fēng)險者15 min，高風(fēng)險者10 min。

2.2.2 觀察組 采用經(jīng)絡(luò)叩擊聯(lián)合吐納訓(xùn)練法。（1）循行經(jīng)絡(luò)穴位叩擊： ?？谱o士沿患者手少陰心經(jīng)經(jīng)脈、手厥陰心包經(jīng)各穴位進行叩擊，每穴位叩擊5～6次，叩擊強度以患者耐受為準(zhǔn)，頻次依前述的“訓(xùn)練量及調(diào)整原則”制定。（2）指導(dǎo)患者以“不息、散氣、咽氣”為循環(huán)的吐納技術(shù)要點，進行中醫(yī)理論基礎(chǔ)的呼吸吐納練習(xí)，為避免靜力運動增加心肺負(fù)擔(dān)，呼吸訓(xùn)練僅要求掌握動作要領(lǐng)，對進氣量和強度不做要求，頻次依前述的“訓(xùn)練量及調(diào)整原則”制定，時長由運動風(fēng)險評級調(diào)整，中、低風(fēng)險者15 min，高風(fēng)險者10 min。

2.3 康復(fù)護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 組織中醫(yī)科、 康復(fù)科醫(yī)生， 對本研究所使用專科及中醫(yī)康復(fù)護理技術(shù)進行不低于4 學(xué)時的技術(shù)培訓(xùn)，科室?？谱o士參與培訓(xùn)，在專家團隊考核通過后，方可進行臨床實踐工作?？剖夜灿? 人次護理人員接受培訓(xùn)，合格率100%。 研究組內(nèi)由護士長、 護理組長和管床護士構(gòu)建三級質(zhì)控體系。研究期間，由護士長抽查康復(fù)護理治療實施情況，1 次/月； 護理組長抽查康復(fù)護理治療實施情況，1 次/周， 并指導(dǎo)責(zé)任護士； 管床護士每天18:00前完成患者康復(fù)護理項目。 發(fā)現(xiàn)問題及時提出并糾正。

2.4 觀察指標(biāo) （1）住院時間指標(biāo)：收集患者術(shù)后ICU 監(jiān)護天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及總住院天數(shù)。由責(zé)任護士負(fù)責(zé)記錄。 （2）活動能力指標(biāo)：從手術(shù)完畢至首次下床活動時間， 從術(shù)后臥床到能夠接受6 min 步行試驗（6 Minutes Walking Test, 6MWT）的時間，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)記錄。 6 min 步行實驗距離：在康復(fù)科治療師會診指導(dǎo)下， 測定患者力竭或至6 min 時在平地上行走的距離，記錄并收集該數(shù)據(jù)。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Graphpad Prism 6.0 進行數(shù)據(jù)處理并進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t 檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料以個數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher’s χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者術(shù)后ICU 監(jiān)護天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較 與對照組相比較， 觀察組在ICU監(jiān)護天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后住院天數(shù)及總住院天數(shù)均明顯縮短（P＜0.001），詳見表2。

表2 2 組主動脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后ICU 監(jiān)護天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較（±S）

表2 2 組主動脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后ICU 監(jiān)護天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較（±S）

組別對照組觀察組統(tǒng)計值P n 23 20 ICU 監(jiān)護時間（h）26.13±1.82 25.95±1.73 t=0.332 0.742術(shù)后住院天數(shù)（d）10.13±1.69 7.00±0.80 t’=7.590＜0.001總住院天數(shù)（d）14.35±1.53 11.10±0.85 t’=8.758＜0.001

3.2 2 組患者首次下床活動時間、從臥床到接受6 MWT 手術(shù)時間及6 WMT 距離 與對照組相比，觀察組首次下床活動時間、從臥床到接受6MWT 手術(shù)時間均明顯縮短，6 WMT 距離明顯增加， 組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳見表3。

表3 2 組患者首次下床活動時間、從臥床到接受6 MWT 時間及6WMT 距離（±S）

組別 n對照組觀察組統(tǒng)計值P 23 20術(shù)后首次下床活動時間（d）2.43±0.24 1.78±0.25 t=8.510＜0.001從臥床到接受6 MWT 時間（d）7.65±1.23 5.20±0.77 t’=7.950＜0.001 6 WMT 距離（m）77.64±5.22 93.33±8.90 t’=6.912＜0.001

4 討論

4.1 經(jīng)絡(luò)叩擊聯(lián)合吐納訓(xùn)練可加速TAVR 術(shù)后患者I 期康復(fù)恢復(fù)速度 本研究結(jié)果表明， 循行叩擊心臟相關(guān)經(jīng)絡(luò)對刺激心功能恢復(fù)具有一定積極效果。 從表2 可見，采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)后，觀察組縮短了術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)。 究其原因：（1）積極開展術(shù)后早期康復(fù)護理有助于早期發(fā)現(xiàn)和管理并發(fā)癥，減少不良事件發(fā)生率，從而直接降低了住院時間[7]；（2）原則上TAVR 早期術(shù)后康復(fù)護理盡早開始，以局部肢體活動和呼吸訓(xùn)練為主， 覆蓋全過程的原則[8]。 但是，當(dāng)前常規(guī)康復(fù)護理方法的不足是，缺乏能夠直接刺激心功能恢復(fù)的方法技術(shù)。 本研究引入中醫(yī)的循行經(jīng)絡(luò)叩擊技術(shù)，在臨床上具有刺激性低、可操作性強，患者接受度高的優(yōu)勢，改善了方法技術(shù)上的不足。 唐榮川在《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中云：“臟腑經(jīng)脈皆交會于腦，源液出入，啟無其路”。 說明人體諸經(jīng)絡(luò)循行與心腦聯(lián)系密切[9]。 《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。 心者，為五臟六腑之大主，統(tǒng)帥周身的氣血。 同時叩擊醒神益智穴，養(yǎng)心通脈，以促進心臟功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)人整體精氣神，改善心臟病患者認(rèn)知功能[9]。 手少陰心經(jīng)經(jīng)脈起于心中，由心的絡(luò)脈而出，經(jīng)目系而與腦的絡(luò)脈相連，從而與腦取得聯(lián)系；手厥陰心包經(jīng)起始于胸中，出屬于心包絡(luò)，以寧心定悸、開竅啟閉、健腦醒神[8]。 均表明，行叩擊心臟相關(guān)經(jīng)絡(luò)對刺激心功能恢復(fù)具有積極效果。

4.2 經(jīng)絡(luò)叩擊聯(lián)合吐納訓(xùn)練可有效提高TAVR 術(shù)后患者運動能力恢復(fù) 從表3 可見， 觀察組患者術(shù)后首次下床時間明顯較對照組縮短； 從臥床到接受6 MWT 時間較對照組明顯縮短。 分析其原因， 對于TAVR 術(shù)后早期的患者， 運動能力主要受心肺功能的影響，短時間全身基礎(chǔ)肌力的變化不大。 因此，提高呼吸能力是TAVR 術(shù)后I 期康復(fù)的重點。 普遍認(rèn)為實現(xiàn)呼吸功能提升主要通過呼吸訓(xùn)練， 而標(biāo)準(zhǔn)呼吸訓(xùn)練作為一種靜力收縮為主的運動， 對血壓刺激較大，對于TAVR 術(shù)后血流動力欠穩(wěn)定的患者，風(fēng)險較高，存在一定矛盾；臨床上完成用力呼吸循環(huán)，對患者配合度要求較高，對于TAVR 術(shù)后初期患者難度亦較大。 中醫(yī)傳統(tǒng)吐納訓(xùn)練法和西醫(yī)康復(fù)中以膈肌激活為主的呼吸訓(xùn)練思路相比，具有一定優(yōu)勢。依據(jù)中醫(yī)理論，呼吸吐納、吐故納新，主要包括“不息、散氣、咽氣”六字訣[9]。 不息強調(diào)閉氣，吸氣后憋氣，雖也主張盡力延長憋氣的時間， 但對呼吸盡力程度要求寬松， 甚至可不做要求。 肺吸入的清氣下達于腎，肺腎相互配合共同完成呼吸的生理活動。 “氣滯血瘀，百病叢生”，通過意念使阻滯的氣從腳趾出，此過程為散氣，可使瘀滯的濁氣通過經(jīng)絡(luò)得以宣散。咽氣多同時配合吞津液，輔以磨腹，令津液下行，有養(yǎng)肝明目、補脾養(yǎng)津、補肺養(yǎng)氣之功效。 吐納訓(xùn)練作為中醫(yī)的特色治療手段， 可作為普通呼吸訓(xùn)練的有效替代，對于TAVR 術(shù)后患者更加友好，從而更快恢復(fù)患者運動能力。

5 結(jié)論

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合法（經(jīng)絡(luò)叩擊聯(lián)合吐納訓(xùn)練）可有效應(yīng)用于TAVR 術(shù)后患者的早期康復(fù)治療。本研究結(jié)果為中西醫(yī)結(jié)合系列康復(fù)護理技術(shù)在我國TAVR 術(shù)后Ⅰ期康復(fù)護理提供了部分臨床依據(jù)，作為TAVR 術(shù)后常規(guī)護理技術(shù)，具有一定推廣價值。本研究主要不足在于非同步對照設(shè)計有所局限，樣本量偏少，隨訪時間較短，對于中西醫(yī)結(jié)合心康護理干預(yù)的深層機制探討仍有所欠缺，目前課題組準(zhǔn)備進一步開展多中心臨床研究，增加隨訪時間，深入探索中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護理技術(shù)對TAVR 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。