胡梨萍，朱曉麗，趙媛，魯玉苗，黃友鵬，陽晴，楊建飛，肖娟，陳宇

（1.大理大學a.護理學院；b.公共衛(wèi)生學院，云南 大理 671000；2.自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000；3.大理大學第一附屬醫(yī)院a.內分泌科；b.重癥醫(yī)學科c.營養(yǎng)科；d.信息科，云南 大理 671000）

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展， 越來越多的患者在危重癥中幸存下來。 據(jù)報道，超過50%～70%的ICU出院患者會出現(xiàn)重癥監(jiān)護后綜合征 （post intensive care syndrome，PICS）中的至少一種問題，主要體現(xiàn)在生理功能、心理健康以及認知功能三方面，且嚴重影響患者的生存質量[1-4]。ICU 后門診（post-intensive care unit follow-up clinics） 是對有ICU 住院經歷的患者及家庭照護者提供個性化護理，防治ICU 后綜合征，專業(yè)上支持其身體、心理及認知功能恢復的康復中心[5]。 為促進ICU 出院患者及家庭照護者的功能恢復，國內外研究者采取了多種措施，如鼓勵患者主動參與PICS 的監(jiān)測干預、ICU 日記及以ICU 護士為主導的門診隨訪模式[6-16]等。雖然ICU 后門診在國外開展較早，但發(fā)展還不成熟，目前國內ICU 后門診的相關報道較少，僅有3 所醫(yī)院對ICU 后門診進行了實踐報道，在接診對象及內容方面存在局限性。本文就國內外ICU 后門診發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述及展望，為國內發(fā)展ICU 后門診提供參考和借鑒。

1 ICU 后門診國內發(fā)展現(xiàn)狀

國內對于ICU 后門診的開展相對滯后，目前通過文獻查閱可以看到有3 家醫(yī)院開展了相關工作，自2017 年至2019 年分別是首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院[17]、東南大學附屬中南醫(yī)院[18]以及福建省立金山醫(yī)院[19]其后未再有報道。 具體開展情況如下：

1.1 ICU 后門診接診對象 國內ICU 后門診接診對象范圍相對較局限性。上述3 所醫(yī)院中僅有1 所醫(yī)院的接診對象為ICU 出院患者及家庭照護者[18，20]，其余2 所醫(yī)院的接診對象分別為呼吸重癥監(jiān)護室出院患者[17]及ICU 血液凈化的患者[19]。 除此之外，ICU住院時間≥3 d 也是國內ICU 后門診接診對象的納入標準之一[17，18]。

1.2 ICU 后門診資源配置 采用多學科團隊模式似乎在國內外ICU 后門診中已基本達成一致。 萬娜等采用醫(yī)護協(xié)作模式開設ICU 后門診服務，該團隊由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的ICU 醫(yī)生、累計工作10 年且具有良好溝通能力的ICU 專科護士、康復治療師及心理咨詢師等組成， 醫(yī)生負責病史采集、體格檢查及方案制定。護士負責量表評估、數(shù)據(jù)收集、方案指導及聯(lián)絡工作。 團隊其余成員負責?？瓶祻头桨傅闹贫ㄅc實施[17]。 除此以外，楊毅等將臨床藥師及營養(yǎng)師也納入到了多學科團隊中負責?？浦笇18]。

1.3 ICU 后門診接診內容 萬娜等報道的ICU 后門診接診流程可以分為4 個環(huán)節(jié)。第1 環(huán)節(jié)：評估患者， 出診醫(yī)生對患者進行軀體及肺部恢復情況的評估，出診護士對患者進行運動能力、日常生活活動能力、生活質量及心理狀況的評估。 第2 環(huán)節(jié)：康復方案指導，根據(jù)患者功能狀態(tài)評估結果，由出診護士為患者制定個性化的康復方案。 第3 環(huán)節(jié)：專科轉診，對于有明顯?？乒δ苷系K的患者， 由出診護士聯(lián)絡相應?？七M行后續(xù)的康復治療。第4 環(huán)節(jié)：動態(tài)延續(xù)護理，建立聯(lián)絡平臺，為患者提供專業(yè)、及時、全方位的延續(xù)服務[17]。 分別在患者出院后1、3、6 月及1 年進行電話隨訪和ICU 后門診隨訪了解患者情況并進行康復指導， 經過2 年的實踐，ICU 后門診隨訪146 例患者，電話隨訪104 例，結果顯示接受ICU 后門診干預的患者較電話隨訪組再住院率及重返工作率有顯著改善（P＜0.05），且99.54%患者認為ICU 后門診對疾病康復有幫助[17]，患者生理、精神狀態(tài)也得到有效緩解[18]。

2 ICU 后門診國外開展現(xiàn)狀

國外ICU 后門診相對國內發(fā)展早，距今已有30多年，英國、美國、澳大利亞及斯堪的納維亞半島均有建立不同模式的ICU 后門診。 由于目前國際上尚沒有統(tǒng)一模式，各國之間ICU 后門診的發(fā)展均有各自的特點。 1985 年，英國首先提出ICU 后門診的概念，并在1989 年開設了ICU 后門診[21]。 2009 年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布的指南建議，將醫(yī)院是否設有ICU 后門診設定為質量評價標準之一[22]。2011 年，美國建立了印第安納大學醫(yī)學中心的危重護理康復中心 （critical care recovery center，CCRC）[23]，2012 年， 建立了范德堡大學ICU康復中心(The ICU recovery center at Vanderbilt)[24]。2019 年，德國開設了第一家ICU 后門診，旨在探索ICU 后門診的可行性和潛在療效， 以加強ICU 幸存者的后續(xù)護理[25]。2020 年，澳大利亞的1 項全國性調查顯示，由于財政拮據(jù)，澳大利亞僅有2 個重癥監(jiān)護室運營ICU 后門診[26]。 斯堪的納維亞半島（挪威、丹麥和瑞典） 確立了以護士為主導或多學科參與的4種隨訪模式的ICU 后門診[27]。 具體開展如下：

2.1 ICU 后門診接診對象 國外目前對ICU 的接診對象仍沒有統(tǒng)一標準，為了ICU 后門診受益群體最大化，一些研究者們將以下群體做為排除標準，包括出院后預計無法存活6 個月、心臟術后患者、患有嚴重精神疾病、 有酒精或藥物濫用史以及無法進行正常溝通或者配合的患者[7，24-25]。 國外研究者與國內研究者們[17-18]一致的是以ICU 住院時間作為篩選接診對象的條件，但時間篩選不統(tǒng)一，入住ICU 時間最常見的是3～5 d， 年齡≥18 歲、 機械通氣時間持續(xù)＞24 h[6-7，24-25，28]也是作為最常見的篩選標準。 此外，有些醫(yī)院將符合以下條件的患者作為接診對象：序貫 器 官 衰 竭 （sequential organ failure assessment,SOFA）評分＞5 分、譫妄＞48 h、休克＞6 h、新發(fā)的器官功能障礙等[24-25]。 與普通門診不同，ICU 后門診除了關注ICU 幸存者身體、心理及認知功能的康復，也應關注家庭照護者的心理健康。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，超過75%的家庭成員也會出現(xiàn)重癥監(jiān)護后綜合癥-家庭（post-intensive care syndrome-family，PICS-f），大約1/3 需要進行精神科藥物治療[29]。他們可能會經歷心理和情緒的困擾，包括睡眠不足、焦慮、壓力以及對親人健康和家庭財務的擔憂[30-31]。 這不僅給ICU 幸存者的照護帶來了挑戰(zhàn)， 也增加了整個家庭的經濟負擔，因此也應將患者家庭照護者一同納入ICU 后門 診 進 行 評 估[20，32-34]，這 與 國 內 研 究 者 們[18，20]研 究 一致。

2.2 ICU 后門診資源配置 由于ICU 患者出院后可能會存在不同方面、不同程度的功能障礙，因此在設置ICU 后門診應為結構化、 多學科合作團隊，包括重癥醫(yī)學科醫(yī)生、重癥醫(yī)學科護士、呼吸治療師、病案管理師、營養(yǎng)師、藥劑師、康復治療師、神經心理學家、社會工作者等[2，24-25，35]。范德堡康復中心團隊成員由ICU ?？谱o士、藥劑師、肺病重癥監(jiān)護醫(yī)師、病例管理員和神經認知心理學家各1 名組成， 各成員之間共享患者信息，以形成協(xié)作治療計劃，ICU 專科護士在門診隨訪時負責患者及家庭照護者的健康教育、營養(yǎng)評估、患者及家庭照護者日常生活活動獨立性的評估等；藥劑師負責藥物指導；肺病重癥監(jiān)護醫(yī)師則負責對患者進行肺部情況的評估， 并根據(jù)臨床醫(yī)生的建議， 與患者及家庭照護者一起制定康復計劃；病例管理員負責在必要時跟進家庭保健服務；神經認知心理學家負責篩查患者及家庭照護者是否存在焦慮癥、抑郁癥和（或）創(chuàng)傷后應激障礙并進行治療[24]。 有研究報道,營養(yǎng)師在住院期間和之后為ICU幸存者提供個性化的營養(yǎng)監(jiān)測和干預是十分有必要的[36]。 社會工作者的參與能提高ICU 后門診患者的就診率[37]。

2.3 ICU 后門診接診內容

2.3.1 以患者為主導的服務模式

2.3.1.1 ICU 后綜合征篩查 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所建議在ICU 患者出院后2～3 個月對有康復需求的患者進行物理問題、 感官問題、 溝通問題、社會護理或設備需求、焦慮、抑郁癥、創(chuàng)傷后應激相關癥狀、 行為和認知問題以及社會心理問題的功能評估[22]。 最新的1 項國際共識會議也指出，在ICU幸存者出院后2～4 周內開始進行蒙特利爾認知評估測試、醫(yī)院焦慮和抑郁量表、事件量表的影響修訂版（創(chuàng)傷后應激障礙）、步行6 min 和（或）歐洲五維健康量表（EuroQol-5D-5L）、一種與健康相關的生活質量指標（身體功能）方面的連續(xù)評估[38]。 由于目前沒有統(tǒng)一模式，因此，在實際的ICU 后門診實踐中，隨訪時間最常見是出院后3 個月持續(xù)到12 個月，同時，對康復需求較高的患者及家庭照護者，可提高隨訪頻次，以促進其各項功能的恢復[7-9，28，39]。

2.3.1.1.1 鼓勵患者自我監(jiān)測干預 Jones 等為ICU出院患者發(fā)放出院后需重點關注的ICU 后各種常見癥狀的小冊子， 并在出院后6 周內每周進行3 次電話隨訪，強化患者康復手冊的使用，并鼓勵患者記日記，引導患者進行自我健康監(jiān)測，并在出院后進行3 次電話訪問以及在第8 周、 第6 個月進行門診隨訪。 效果評價方面，在入院時、出院第8 周及第6 個月使用斯皮爾伯格的狀態(tài)-特質焦慮量表進行評估，使用修訂后的諾貝克社會支持調查問卷測量患者所感知的社會支持水平，在出院第8 周及第15 周采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD）記錄患者焦慮、抑郁癥狀，在出院第8 周及第16 周采用事件影響量表 （Impact of Events Scale, IES） 進行創(chuàng)傷后應激綜合征相關癥狀的評估，使用ICU 記憶工具評估患者入住ICU 前6 個月的記憶， 簡明健康調查（36-Item Short-form Health Survey,SF-36）身體功能評分評估患者出院后第8 周及第6 個月對身體恢復情況，結果表明，患者的軀體功能有顯著改善， 但焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙水平沒有明顯差異，這可能與患者的主觀能動性有關[8]。 與前者不同，Cuthbertson 等研究是在患者住院期間就開始并持續(xù)到出院后3 個月，并在出院后第3、第9個月由研究護士根據(jù)評估要求對患者物理康復治療的依從性和進展進行評估，并在出院后12 個月對患者進行軀體、 心理及認知功能的效果評價， 結果表明， 該干預在改善重癥監(jiān)護出院后1 年內與健康相關的生活質量方面無效， 這可能與干預措施沒有考慮到患者的疾病嚴重程度、 家庭照護者在康復過程中作用的復雜性以及干預的時機等有關[9]。

2.3.1.1.2 鼓勵患者參與ICU 日記 ICU 日記主要記錄患者進入ICU 住院期間發(fā)生的事情，包含入院原因和住院期間的日?；顒拥某掷m(xù)性敘述以及轉出ICU 或出院的最后說明，主要作者為ICU 責任護士，有些重癥病房也鼓勵由患者自己參與[10-11]。1 項關于ICU 日記對患者及家庭照護者結局影響的系統(tǒng)評價和Meta 分析表明，ICU 日記可能會降低抑郁癥的風險以及重癥監(jiān)護治療對患者生活質量的負面影響，但對接受該干預的家庭照護者來看， 創(chuàng)傷后應激綜合征、焦慮或抑郁的發(fā)生率沒有差異[12]。這與Mcllroy等結論一致， 但他們認為ICU 日記可能會降低ICU患者家庭照護者創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生[13]。最近的1項定性證據(jù)表明，ICU 日記是一種有希望的促進康復的敘事干預措施[40]。 基于不同的結論，目前尚未有研究證實ICU 日記是否會對患者造成傷害，尚還需要較大樣本量和多中心試驗來證實。

2.3.2 以醫(yī)護人員為主導的服務模式 以護士為主導的ICU 后門診隨訪在挪威重癥監(jiān)護室是十分常見形式， 包括向患者和家庭成員提供日記和咨詢服務[14]。 Samuelson 等應用護士主導的重癥監(jiān)護延續(xù)護理方案，采用帶有彩色照片的患者日記、病房訪問、患者信息小冊子、 重癥監(jiān)護出院后2～3 個月的隨訪咨詢以及向ICU 工作人員的反饋5 個要點進行訪問， 在2 個月的隨訪會診后， 患者疼痛評分（visual analogue scale，VAS 評分）效果較好，具有可行性，由于需要的資源有限，患者滿意度相對較高[15]。 這與Jónasdóttir等研究一致，認為以護士為主導的ICU 后門診可能對患者的康復產生積極的影響[16]。最近的1項研究表明，以護士主導隨訪，患者在焦慮和抑郁方面的干預措施可能會在短期內降低這些疾病的發(fā)病率，但它們沒有長期影響，應考慮多學科干預和多方面的方法[41]。 在1 項德國的問卷調查中顯示，近乎一半的醫(yī)療保健受訪者支持由重癥監(jiān)護醫(yī)生擔任ICU后門診的主要負責人[42]。

2.3.3 以家庭為中心的服務模式 以家庭為中心的服務模式近年來被得到廣泛關注，1 項護士主導的家庭干預改善成人重癥監(jiān)護環(huán)境中家庭結局的證據(jù)采用基礎研究中， 混合方法系統(tǒng)評價對5 種類型的干預措施（教育和信息干預、家庭參與在ICU 護理中的應用、ICU 日記、與家庭成員的溝通、捆綁家庭干預）進行了分析，結果表明，在各種干預措施后，與護理相關的質量指標有所改善， 但關于該干預措施對家庭心理健康指標存在差異， 且相關研究報道較少[43]。 有研究報道，以家庭為中心的服務模式，可改善成人ICU 中以家庭為中心的結局，并可能對患者和醫(yī)護人員有益[44]。 因此，有研究者們提出鼓勵近親參與到ICU 出院患者ICU 后門診的隨訪活動中[33，45]。最近也有關于以家庭為中心的護理障礙的研究指出， 缺乏對實現(xiàn)以家庭為中心護理模式所需采取的措施的了解、與組織相關的障礙、個人障礙以及專業(yè)間的障礙是導致阻礙高質量家庭護理的因素[46]。

3 展望

隨著ICU 救治率的上升，ICU 幸存者及家庭照護者對ICU 后功能康復的需求也有所增加， 雖然ICU 后門診已開展30 余年，但發(fā)展仍然受到一些局限， 比如缺乏專業(yè)人員、ICU 后門診理念的缺乏、患者高齡及居住距離以及缺乏資金的支持。 我國目前尚處于探索階段， 結合我國社會發(fā)展的背景特色及人群特點，未來在ICU 后門診的發(fā)展中可進一步研究采用中西醫(yī)結合及芳香療護方式、 構建區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體多層級多學科服務模式及“互聯(lián)網(wǎng)+”ICU 后門診隨訪管理平臺，為發(fā)展符合我國特色的ICU 后門診提供參考。