劉娜，邊彩虹，楊晶慧，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400010）

倫理敏感性是影響護(hù)理人員共情能力、 道德勇氣、道德關(guān)懷的重要因素，也是影響護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)獲益感、倫理行為及臨床決策的關(guān)鍵[1]。 護(hù)生作為護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，其倫理敏感性水平越高，醫(yī)療差錯(cuò)意識(shí)和差錯(cuò)報(bào)告意識(shí)越高、 倫理決策能力越強(qiáng)，影響護(hù)理隊(duì)伍的整體倫理素質(zhì)[2]。 因此，全面、系統(tǒng)評(píng)估護(hù)生倫理敏感性水平， 是進(jìn)一步完善護(hù)理倫理教學(xué)模式、 全面提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)素養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，且尚未有針對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生所編制的專用評(píng)估工具[3]。 Muramatsu 等[4]編制護(hù)生倫理敏感性問卷 （The Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students，ESQ-NS） 用以探究護(hù)生倫理敏感性現(xiàn)狀，問卷內(nèi)容簡(jiǎn)短，易于完成，是測(cè)量護(hù)生倫理敏感性的有效工具。 目前該問卷尚未在我國(guó)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生群體中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，故本研究旨在對(duì)護(hù)生倫理敏感性問卷進(jìn)行漢化， 驗(yàn)證其信效度，以期為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2021 年10月—2022 年4 月重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理專業(yè)學(xué)生，包括全日制中專、 大專及本科學(xué)歷；（2） 臨床實(shí)習(xí)時(shí)間≥3 個(gè)月；（3）知情同意且自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中斷實(shí)習(xí)者。 根據(jù)探索性因子分析法要求，樣本量至少為問卷?xiàng)l目數(shù)量的5～10 倍；根據(jù)驗(yàn)證性因子分析法要求，樣本量應(yīng)≥200 例，并考慮10%的失訪率[5]，最終共有效調(diào)查508 名實(shí)習(xí)護(hù)生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、 就讀學(xué)校、 是否學(xué)習(xí)過護(hù)理倫理或道德相關(guān)課程、 認(rèn)為是否有必要在臨床實(shí)習(xí)階段開展護(hù)理倫理相關(guān)課程等。

1.2.2 護(hù)生倫理敏感性問卷 由Muramatsu 等[4]于2019 年編制護(hù)生倫理敏感性問卷用以評(píng)估日本護(hù)生倫理敏感性水平，包含尊重個(gè)人、公平分配和保護(hù)患者隱私3 個(gè)維度、13 項(xiàng)條目。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.82。 采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，總分為13～42 分，得分越高，代表護(hù)生倫理敏感性水平越高。

1.3 量表漢化與跨文化調(diào)試 取得原問卷作者M(jìn)uramatsu 同意后， 采用Brislin 雙向翻譯法及專家咨詢法對(duì)護(hù)生倫理敏感性問卷進(jìn)行漢化。 （1）翻譯：由2 名母語為漢語且精通英語的譯者（護(hù)理學(xué)博士）分別獨(dú)立將護(hù)生倫理敏感性問卷問卷翻譯成中文，并由研究小組對(duì)2 份中文翻譯版本進(jìn)行比較討論，討論后整合形成翻譯初稿A。 （2）回譯：由2 名中英文較好且未見過原問卷的譯者（護(hù)理學(xué)碩士）獨(dú)立地將翻譯初稿A 回譯為英文，并經(jīng)研究小組討論后修訂形成翻譯初稿B。 研究小組共同討論對(duì)原問卷和翻譯初稿B 進(jìn)行比較分析，初步形成中文版護(hù)生倫理敏感性問卷。 （3）跨文化調(diào)試：邀請(qǐng)5 名護(hù)理學(xué)專家（5 名副主任護(hù)師，其中2 名為碩士學(xué)歷，3 名為本科學(xué)歷，工作年限均＞15 年）組成專家小組。 研究小組對(duì)專家意見進(jìn)行匯總討論，形成預(yù)調(diào)查中文版護(hù)生倫理敏感性問卷。

1.4 資料收集 本研究利用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)編制并發(fā)布電子問卷。經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后，研究者對(duì)在院實(shí)習(xí)護(hù)生開展匿名形式調(diào)查。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法如下：（1）系統(tǒng)設(shè)置每個(gè)IP 地址僅可填寫1 次，避免重復(fù)填寫；（2）將研究目的、內(nèi)容及知情同意設(shè)為必讀項(xiàng)，參加者閱讀并同意后方可開始填寫問卷；（3）設(shè)置問卷中所有問題均為必答項(xiàng)， 全部填寫完成后方可提交，避免數(shù)據(jù)缺失；（4）填寫時(shí)間≤15 min，并剔除填寫時(shí)間＜1 min 的問卷，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。 問卷填寫完成后，由研究員審核填寫結(jié)果，剔除有明顯選項(xiàng)規(guī)律的問卷。 本研究共回收問卷510 份，有效問卷508份，有效回收率為99.6%。 本研究分2 階段進(jìn)行：（1）2021 年9 月在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院選取樣本1（n=20）符合納排標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)習(xí)護(hù)生為對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，請(qǐng)研究對(duì)象對(duì)問卷內(nèi)容的可理解性、準(zhǔn)確性、清晰性、 通俗性等提出建議；（2）2021 年10 月—2022 年4 月在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院選取樣本2（n=510）參與調(diào)查研究，并進(jìn)行條目分析及信效度檢驗(yàn)。

1.5 量表的信效度檢驗(yàn)

1.5.1 條目分析 （1）決斷值法（critical ratio, CR）：將研究對(duì)象的問卷總得分進(jìn)行排序， 將前27%和后27%分成2 組，并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若條目差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）或CR＞3.00，表明其可鑒別不同受試者的反應(yīng)程度。 （2）相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目與問卷總分間的Spearman 相關(guān)系數(shù)；若相關(guān)系數(shù)≥0.40 則表明條目與量表的相關(guān)性較強(qiáng)， 區(qū)分度較好。

1.5.2 信度檢驗(yàn) （1）內(nèi)部一致性：常用Cronbach α系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般認(rèn)為Cronbach α≥0.700 為可接受范圍；（2）重測(cè)信度：選取20 名實(shí)習(xí)護(hù)生在完成首次評(píng)估后2 周再次進(jìn)行評(píng)估， 并計(jì)算2 次評(píng)估得分間的積差相關(guān)系數(shù)，一般認(rèn)為重測(cè)信度＞0.700 為可接受范圍。

1.5.3 效度檢驗(yàn) （1）內(nèi)容效度：邀請(qǐng)5 名專家采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)問卷?xiàng)l目與護(hù)生倫理敏感性間的相關(guān)性，并計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）， 包括條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（The item level of CVI，I-CVI） 和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù) （The scale level of CVI，S-CVI）； 一般認(rèn)為ICVI≥0.780、S-CVI≥0.800 表示問卷具有良好的內(nèi)容效度。（2）結(jié)構(gòu)效度：隨機(jī)將樣本分為2 部分，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)208 例數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析， 采用極大似然法對(duì)300 例數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析； 一般認(rèn)為條目在對(duì)應(yīng)因子上的載荷量＞0.400，且累積方差貢獻(xiàn)率需＞40.000%。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 和Amos 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料則用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率描述。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 倫理考慮 本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2021-045）。 所有研究對(duì)象均知情同意并自愿參加本研究。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 508 名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生， 年齡為18～21 歲；其中女生445 名（87.6%），男生63 名（12.4%）；就讀于本科院校72 名 （14.2%）， 大專院校231 名（45.5%），中專院校205 名（40.3%）；學(xué)習(xí)過護(hù)理倫理或道德相關(guān)課程475 名（93.5%），未學(xué)習(xí)過33 名（6.5%）；認(rèn)為有必要在臨床實(shí)習(xí)階段開展護(hù)理倫理相關(guān)課程399 名（78.5%），無所謂74 名（14.6%），不需要35 名（6.9%）。

2.2 量表修訂

2.2.1 條目修訂 為保證問卷的適用性， 研究者結(jié)合5 名專家意見及預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷?xiàng)l目的表述進(jìn)行修改。 具體如下：條目1“床周圍放置欄桿以防患者跌倒” 修改為“病床周圍安置護(hù)欄以防止患者墜床”。 條目5“將傳感器墊放置在曾經(jīng)在病房中跌倒的患者床旁”修改為“如果使用傳感器墊，應(yīng)該將其放置在有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者床旁”。 條目12“向多床病房的主管護(hù)士匯報(bào)你護(hù)理的一位患者的病情”修改為“向病房的責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理患者的病情”。 條目13“向病區(qū)的臨床負(fù)責(zé)人匯報(bào)患者護(hù)理的詳細(xì)情況” 修改為“向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理患者的詳細(xì)情況”。經(jīng)文化調(diào)適后形成的中文版護(hù)生倫理敏感性問卷包含3 個(gè)維度、13 項(xiàng)條目，與原問卷一致。

2.2.2 項(xiàng)目分析 將高分組、 低分組的條目得分進(jìn)行比較分析，13 項(xiàng)條目CR 值介于11.206～31.968之間，均＞3.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 所有條目與問卷總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值為0.518～0.780，表明該問卷各條目均具有良好的鑒別度。 因此，經(jīng)項(xiàng)目分析后，13 項(xiàng)條目全部保留。

2.2.3 信度分析 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.875， 各維度的Cronbach α 系數(shù)分為別0.757、0.864、0.755。 重測(cè)信度為0.865。 見表1。

表1 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的信度（n=508）

2.2.4 效度分析

2.2.4.1 內(nèi)容效度 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI 為0.938。

2.2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 （1）探索性因子分析，本研究選取208 份問卷進(jìn)行探索性因子分析。 結(jié)果顯示，Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）=0.879，Bartlett 球形檢驗(yàn)的近似χ2=3 037.110（P＜0.001），表示中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的13 項(xiàng)條目間有共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析。 采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取3 個(gè)特征根＞1 的公因子后， 累積方差貢獻(xiàn)率為64.519%，13 項(xiàng)條目的因子載荷均＞0.400（0.445～0.818）。 見表2。

表2 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的因子負(fù)荷矩陣（n=508）

（2）驗(yàn)證性因子分析 本研究對(duì)其余300 份問卷樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析， 初始擬合模型效果并不理想，基于理論和實(shí)踐意義對(duì)其進(jìn)行修正。因部分測(cè)量誤差間、 條目間的修正指數(shù)（modification index, MI）較大，故以MI＞20 為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)MI 的大小順序依次選擇對(duì)應(yīng)路徑逐個(gè)添加至模型中，對(duì)修正模型進(jìn)行重新評(píng)估[6]。 最終擬合結(jié)果顯示，各項(xiàng)擬合度指標(biāo)均達(dá)到理想水平， 表示中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的三因素模型具有良好的結(jié)構(gòu)效度。 見表3。

表3 驗(yàn)證性因子分析模型修正前后各擬合結(jié)果比較（n=300）

3 討論

3.1 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷信度良好 內(nèi)部一致性及重測(cè)信度檢驗(yàn)是評(píng)估問卷或量表信度的最常用方法。 總體的Cronbach α≥0.800、 各維度Cronbach α≥0.700 表示其內(nèi)部一致性良好；重測(cè)信度越高表示其穩(wěn)定性越好。本研究中，中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.875， 各維度的Cronbach α系數(shù)介于0.793～0.878 之間，重測(cè)信度為0.865，均較原問卷高。可能原因，本研究的調(diào)查對(duì)象均為在醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生， 其在經(jīng)歷實(shí)習(xí)后具有較好的倫理認(rèn)知能力[7]，且大部分護(hù)生（93.5%）已學(xué)習(xí)過護(hù)理倫理或道德相關(guān)課程， 其倫理意識(shí)和倫理知識(shí)相對(duì)較好；其次，經(jīng)跨文化調(diào)試及因子分析后，修訂后形成的中文版問卷更適合我國(guó)文化背景，問卷具有更好的穩(wěn)定性。由此可見，中文版護(hù)生倫理敏感性問卷可作為我國(guó)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生倫理敏感性的有效評(píng)估工具， 也可作為評(píng)估臨床倫理教育效果的評(píng)價(jià)手段，為進(jìn)一步完善實(shí)習(xí)護(hù)生倫理教育提供可靠途徑。

3.2 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷效度良好 內(nèi)容效度旨在評(píng)估在特定語言及文化背景下， 量表實(shí)際測(cè)量?jī)?nèi)容與其所要測(cè)量?jī)?nèi)容間的相關(guān)性[8]。 本研究結(jié)果（I-CVI=0.800～1.000，S-CVI=0.938）表明中文版護(hù)生倫理敏感性問卷具有良好的內(nèi)容效度， 提示問卷內(nèi)容可體現(xiàn)護(hù)生倫理敏感性。因文化、樣本及社會(huì)因素等差異， 不同樣本人群及語言的問卷版本間存在差異，故需進(jìn)行跨文化調(diào)試及因子分析[9]。 結(jié)構(gòu)效度是評(píng)估量表效度的重要方法， 其中因子分析是探究量表結(jié)構(gòu)效度的常用方法，目的在于探索量表的潛在結(jié)構(gòu)并精簡(jiǎn)條目[10]。本研究共提取出3 個(gè)公因子，并根據(jù)歸屬于同一因子的條目的共性，將各因子分別重新命名為“維護(hù)患者安全”、“保護(hù)患者隱私”和“尊重個(gè)人”。與原問卷相比，雖具有相同的維度數(shù)及條目數(shù)，但各因子所含條目存在差異。可能原因在于文化背景及研究對(duì)象特點(diǎn)存在差異。13 項(xiàng)條目的因子載荷為0.445～0.818，3 個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為64.519%。 在驗(yàn)證性因子分析中，由于存在條目的語義相似等原因?qū)е孪嚓P(guān)誤差， 故需根據(jù)理論和實(shí)踐意義對(duì)初始擬合模型進(jìn)行修正[9]。 結(jié)果顯示，修正后的三因素?cái)M合模型的各項(xiàng)擬合度指標(biāo)均理想， 提示中文版護(hù)生倫理敏感性問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版護(hù)生倫理敏感性問卷的可靠性及科學(xué)性 在護(hù)理實(shí)踐中，大多數(shù)護(hù)生都會(huì)遇到道德困境，且均面臨將道德知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐環(huán)境中信心不足的挑戰(zhàn)[11]，不僅影響患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果[12]，甚至影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)可度和自我認(rèn)知。研究證實(shí)，倫理敏感性是護(hù)理實(shí)踐過程中極其關(guān)鍵的因素[13]，故準(zhǔn)確評(píng)估和提高護(hù)生的倫理敏感性， 尤其是在臨床實(shí)踐階段，是提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)水平的重要前提[14]。 現(xiàn)有研究均使用護(hù)士倫理敏感性的相關(guān)評(píng)估工具來調(diào)查護(hù)生群體的倫理敏感性現(xiàn)狀，但需指出的是，護(hù)士在專業(yè)自我概念、護(hù)理技能、溝通及靈活性等方面均明顯優(yōu)于護(hù)生[15]，故仍需使用針對(duì)性評(píng)估工具以更準(zhǔn)確、 科學(xué)評(píng)估不同護(hù)理角色群體的倫理敏感性現(xiàn)狀，以便探究不同角色群體的差異情況。護(hù)生倫理敏感性問卷是首個(gè)評(píng)估護(hù)生倫理敏感性的可靠工具[4]，具有易于填寫，內(nèi)部一致性較高等特點(diǎn)，故本研究在中國(guó)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生群體中驗(yàn)證中文版本具有良好的信效度， 構(gòu)建了適合我國(guó)文化及醫(yī)療背景的臨床實(shí)習(xí)護(hù)生倫理敏感性評(píng)估工具， 為進(jìn)一步探究其相關(guān)因素以構(gòu)建系統(tǒng)性、 標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)生倫理敏感性的評(píng)價(jià)體系提供科學(xué)依據(jù)。

4 局限性及未來研究方向

本研究存在一定局限性。 由于本研究采用方便抽樣法，研究對(duì)象僅來源于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，結(jié)果代表性有限， 建議未來研究進(jìn)一步增加研究樣本來源，進(jìn)行多中心研究以招募更多具有代表性樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證該問卷的適用性和代表性，并探究不同地區(qū)、學(xué)校、年級(jí)實(shí)習(xí)護(hù)生的倫理敏感性水平差異。 其次，本研究采用參加者自填問卷法開展調(diào)查，可能存在報(bào)告偏倚等潛在誤差，故建議未來研究可增加臨床帶教師資、護(hù)理管理者等多角色的客觀評(píng)價(jià)方法進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估。