劉小會，高繪明，鐘明利，李麗，李絲靜，辜甜田，胡汝均，，

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.護理部，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，貴州 遵義 563000）

重癥監(jiān)護后綜合征是一個概括性的術(shù)語， 而不是一種實際的綜合征，患者的臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間及嚴重程度都存在著很大的異質(zhì)性[1]。 國外學(xué)者提出，ICU 治療期間，由多學(xué)科團隊主導(dǎo)開展的包括每日喚醒、呼吸同步、譫妄監(jiān)測、早期活動、過渡期管理及書寫ICU 日記等系列早期干預(yù)， 有助于預(yù)防重癥監(jiān)護后綜合征的發(fā)生[2]。 但不同ICU 之間的早期預(yù)防差異較大，如：早期活動的方案及實施流程、肌力的評估、譫妄的管理等無統(tǒng)一標準，ICU 內(nèi)的早期干預(yù)未延續(xù)至病房與社區(qū)， 預(yù)防與康復(fù)未有效銜接。與ICU 內(nèi)的干預(yù)相比，患者在普通病房、家庭/社區(qū)階段的干預(yù)較少，對轉(zhuǎn)出患者進行癥狀篩查， 陽性者進行多學(xué)科團隊康復(fù)管理有利于防止癥狀加重[3]；國外學(xué)者嘗試設(shè)立ICU 恢復(fù)小組為患者提供情感支持和同伴支持， 改善自我健康管理行為和社會關(guān)系，提升幸福感[4]。 以上研究均未開展高質(zhì)量隨機對照試驗驗證其有效性。 改善ICU 幸存者的結(jié)局應(yīng)該作為公共衛(wèi)生的優(yōu)先事項，患者得到ICU 后康復(fù)、護理和評價的機會仍存在差異[5-6]，ICU 后護理的理想模式和最佳方式尚不清楚。 基于此，筆者從重癥監(jiān)護后綜合征干預(yù)的實施者、對象、時間和場所、內(nèi)容、效果進行綜述，報道如下。

1 重癥監(jiān)護后綜合征疾病負擔(dān)

確定重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率， 能夠為分配康復(fù)資源和重癥監(jiān)護室后續(xù)服務(wù)提供證據(jù)支持， 但其患病率因研究人群、隨訪期長短、使用的評估工具及臨界值而異。 研究顯示，膿毒癥患者出院后3、6、12個月時， 重癥監(jiān)護后綜合征的發(fā)病率分別為70%、60%和35%[7]； 院外心臟驟?；颊叱鲈汉? 個月認知、 心理及生理障礙發(fā)病率分別為25%、13%和37%[8]； 燒傷患者重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率為66%，其中60%以上的患者同時存在2 個或3 個維度的障礙，比一般ICU 患者更高發(fā)[9]。 此外，在其他綜合ICU 患者中，重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率高達53.60%～61.63%[10-11]。ICU 經(jīng)歷會引起一系列長期、多方面的不良結(jié)局，這些后果可能逐漸導(dǎo)致患者持久失能、生活質(zhì)量下降、工作中斷或失業(yè)，以及醫(yī)療資源利用和費用增加。 對于患者、家屬和醫(yī)療團隊成員，這些后果各不相同。研究指出，重癥監(jiān)護后綜合征患者出院1 年后仍無法回到工作崗位， 且在日常活動中需要他人幫助，出院后需要應(yīng)對經(jīng)濟困境（包括收入減少以及難以支付醫(yī)藥費用）[3]。 因此，重癥監(jiān)護后綜合征帶來的沉重的疾病負擔(dān)和社會負擔(dān)不容忽視。

2 重癥監(jiān)護后綜合征干預(yù)研究進展

2.1 干預(yù)參與者

2.1.1 干預(yù)實施者

2.1.1.1 由利益相關(guān)者組成的多學(xué)科團隊 是重癥監(jiān)護后綜合征干預(yù)管理的主要實施者，包括ICU 醫(yī)生和護士、心理咨詢師、物理治療師（康復(fù)護士）、患者家屬等，共同提供照護措施。Daniels 等[12]通過在醫(yī)院和當?shù)厣鐓^(qū)張貼傳單來確定利益相關(guān)者，定性分析確定與重癥監(jiān)護后綜合征高風(fēng)險患者生活質(zhì)量下降相關(guān)的障礙后，進行視頻教育，發(fā)放紙質(zhì)和在線教育和治療材料，以及在線和面對面的教育和治療支持小組，改善了患者出院后的生活質(zhì)量。 除此之外，國內(nèi)學(xué)者[13]還提出基于家庭視角的利益相關(guān)者，包括家庭醫(yī)師、醫(yī)護患溝通者（醫(yī)護決策者）、探視者、留守老人管理者、家庭照顧者，分析不同利益相關(guān)者角色及分工特征。

2.1.1.2 全科醫(yī)生（general practitioners, GPs） 是重癥監(jiān)護后綜合征社區(qū)管理的主要參與者。 全科醫(yī)生能夠及時識別重癥監(jiān)護后綜合征患者，幫助患者理解疾病從而改善患者結(jié)局[14]。 中國政府在2023 年提出要建立以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式， 提供綜合連續(xù)的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)[15]。 因此，未來幾年， 符合我國國情的由全科醫(yī)生主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化ICU 后護理路徑值得關(guān)注。

2.1.1.3 藥劑師 ICU 幸存者在出院后經(jīng)常面臨復(fù)雜的藥物變化，Meta 分析研究表明藥劑師納入多學(xué)科ICU 團隊可改善患者預(yù)后，縮短ICU 住院時間[16]。 除此之外， 精神科醫(yī)生對改善患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder,PTSD）有獨特的優(yōu)勢[17]。 以上研究的結(jié)局指標評估工具均不同， 但都改善了重癥監(jiān)護后綜合征患者的結(jié)局，未來在構(gòu)建干預(yù)管理方案時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的人力、物力等選擇相應(yīng)的實施者。

2.1.2 干預(yù)對象 多數(shù)研究只將ICU 患者作為接受者，也有個別研究對患者和家屬一起實施干預(yù)[18]，更多研究則是將家屬作為干預(yù)對象[12-13]。 家屬作為ICU患者的醫(yī)療決策者和主要照顧者，有發(fā)生家屬重癥監(jiān)護后綜合征 （post-intensive care syndrome-family,PICS-F）的風(fēng)險，其生理和心理狀態(tài)同樣需要受到醫(yī)護人員的關(guān)注。 鄧露茜等[18]對患者及其照護者同時實施以家庭為中心的共享決策，不僅改善了患者的多維功能狀態(tài)，同時減輕了家屬的照護負擔(dān)。 檢索發(fā)現(xiàn)沒有研究量化家屬重癥監(jiān)護后綜合征對患者重癥監(jiān)護后綜合征的影響，且ICU 經(jīng)歷對患者及家屬來說都是創(chuàng)傷性體驗，因此，未來的研究可以將患者和家屬配對，同時干預(yù)更能夠保障患者的遠期生活質(zhì)量。

2.2 干預(yù)時間 國內(nèi)對于重癥監(jiān)護后綜合征患者的具體干預(yù)時間，目前沒有統(tǒng)一的標準，多數(shù)研究在ICU 階段進行。 2008 年，Denehy 等[19]提出ICU 轉(zhuǎn)出患者應(yīng)實施全程康復(fù)管理；2009 年英國國家衛(wèi)生與保健研究所 （National instituate for Health and Care Excellence，NICE）指南從危重患者ICU 治療期、病房期及社區(qū)期3 個階段提出了全程預(yù)防康復(fù)策略[20]；2012 年SCCM 針對重癥監(jiān)護后綜合征的院內(nèi)和社區(qū)康復(fù)召開了全球會議， 提出重癥監(jiān)護后綜合征的防治應(yīng)包含ICU 期間、病房內(nèi)及出院后3 個時間段的全程管理[21]；2014 年NICE 對指南進行更新，保持2009 年推薦意見[22]，但是NICE 指南的執(zhí)行情況并不滿意[5]；2021 年，國內(nèi)何敏等[13]根據(jù)利益相關(guān)者訪談結(jié)果， 整合出重癥監(jiān)護后綜合征全程管理模式，將患者預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理貫穿ICU 住院、普通專科住院及回歸社區(qū)/家庭3 個階段，實現(xiàn)對患者一體化全程管理。2023 年，Liu 等[23]提出將重癥監(jiān)護后綜合征風(fēng)險預(yù)警信息系統(tǒng)與基于“ICU-普通病房-家庭/社區(qū)”的重癥監(jiān)護后綜合征全程照護模式相結(jié)合，探索更精準的全周期健康管理模式。 隨著中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，未來幾年，是推進健康中國建設(shè)的重要戰(zhàn)略機遇期，全周期、全過程健康服務(wù)模式將逐步推進，符合我國國情的集ICU、 病房及出院后3 個時間段的ICU轉(zhuǎn)出患者全程健康服務(wù)模式值得關(guān)注。

對于具體的干預(yù)時間節(jié)點， 需要根據(jù)干預(yù)內(nèi)容進行界定。 指南指出[24]，危重患者的早期活動應(yīng)在入院后72 h 內(nèi)進行，并根據(jù)患者耐受情況選擇最佳頻率和方式實施結(jié)構(gòu)化、跨專業(yè)的早期活動；對于ICU后隨訪，應(yīng)在出院后2～4 周進行，并定期重復(fù)，至少在住院康復(fù)結(jié)束后6～12 個月持續(xù)評估患者[23-24]。 另外，心理干預(yù)、認知干預(yù)等沒有統(tǒng)一的時間節(jié)點及有效時長，值得進一步探索。

2.3 干預(yù)場所 重癥監(jiān)護后綜合征的干預(yù)需要多學(xué)科多階段康復(fù)途徑實現(xiàn)，從ICU、普通病房到門診診所、社區(qū)和住所，根據(jù)患者的病情變化選擇不同的干預(yù)場所。 （1）ICU[2]：是實施干預(yù)措施最多的場所，作為疾病發(fā)生的初始階段，ICU 內(nèi)的干預(yù)效果對ICU 后的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。 （2）普通病房[4]：能夠銜接ICU內(nèi)干預(yù)效果，使患者從ICU 平穩(wěn)過渡出院。 （3）家庭/社區(qū)[25-26]：是患者出院后接受照護的主要場所。 （4）多學(xué)科門診診所： 是醫(yī)生或護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊參與的ICU 后隨訪形式。 重癥監(jiān)護后綜合征后續(xù)恢復(fù)涉及多部門、多行業(yè)、多學(xué)科的參與，要適應(yīng)每個患者及其家庭的具體需求，同時多學(xué)科、多維度的診斷和治療方法保證了對治療和隨訪的全面性。 包括ICU 門診[27-28]、重癥監(jiān)護病房后康復(fù)診所 （post-intensive care unit recovery clinics, PIRC）[29]，能夠滿足出院患者多元化的需求，提升患者滿意度。 另外，遠程醫(yī)療也是患者隨訪的另一種選擇，國外學(xué)者開發(fā)了虛擬重癥監(jiān)護后綜合征診所（covid-19 virtual post-intensive care syndrome clinic, COV-PICS）[30]，能夠不受距離限制為患者提供護理。 總的來說，重癥監(jiān)護后綜合征患者的干預(yù)存在重院內(nèi)、輕院外的情況，且多學(xué)科門診診所的實際模式定義較松散，構(gòu)成診所的專業(yè)人員、患者資格、隨訪時間和持續(xù)時間以及專家轉(zhuǎn)診標準方面差異很大。 未來可以考慮將重癥監(jiān)護后綜合征患者的管理路徑標準化，優(yōu)化醫(yī)療資源，降低再入院率，提高患者自我護理能力。

2.4 干預(yù)內(nèi)容

2.4.1 實施康復(fù)運動計劃 患者轉(zhuǎn)出至普通病房后難以維持ICU 內(nèi)的早期活動成效，繼而影響患者的后續(xù)恢復(fù)[31]。 患者轉(zhuǎn)至病房后立即啟動康復(fù)計劃，包括呼吸訓(xùn)練技術(shù)、肌肉拉伸技術(shù)、運動療法及阻力訓(xùn)練等，能增強肢體和呼吸肌的力量，縮短譫妄和機械通氣的持續(xù)時間，并縮短ICU 住院時長和住院費用（降低約25%）[32]。 隨機對照試驗證明[33]，為重癥出院患者實施為期6 周，每周2 次的康復(fù)計劃（包括心肺功能鍛煉、平衡鍛煉和力量鍛煉）可顯著改善患者出院后12 個月時的焦慮水平和平衡能力。 此外，康復(fù)計劃延續(xù)至家庭/社區(qū)階段也同樣重要。 研究證明[26]，延續(xù)至家庭的康復(fù)計劃使71.4%的患者回歸工作崗位，但基于門診的康復(fù)計劃完成率僅41%，所以家庭/社區(qū)康復(fù)計劃的延續(xù)形式有待探究。 總的來說，實施運動康復(fù)計劃對患者有效，國內(nèi)也在普及早期活動及康復(fù)計劃的益處，但對于延續(xù)至普通病房、家庭/社區(qū)的功能鍛煉，干預(yù)的方法和形式未達成共識，對最佳干預(yù)時機、時長等沒有規(guī)范和統(tǒng)一，效果評價指標不同，有待進一步研究。

2.4.2 認知干預(yù) 重癥疾病和救治過程容易對患者造成強烈的精神刺激，緩解后常常出現(xiàn)回避和麻木、警覺性增高等PTSD 表現(xiàn)。PTSD 通常具有遷延和反復(fù)發(fā)作的特點，許多患者可能轉(zhuǎn)為慢性病程，終生不愈。 這些影響可能發(fā)展為終身焦慮和抑郁等心理障礙，對患者的心理健康產(chǎn)生嚴重影響。通過早期心理評估，可以對PTSD 高危人群進行篩選，并提供有針對性的心理急救，減緩患者向PTSD 進展的趨勢。 對于PTSD 患者，常用的治療方法包括常規(guī)認知行為治療、計算機認知訓(xùn)練[34]、虛擬現(xiàn)實認知刺激[35]等心理療法。但是，目前重癥患者認知損傷的機制仍不明確，臨床應(yīng)該在保證患者安全的情況下積極嘗試，預(yù)防患者發(fā)生認知障礙或在認知障礙發(fā)生后及早采取相應(yīng)干預(yù)措施，以改善患者轉(zhuǎn)出ICU、出院后的身體康復(fù)。

2.4.3 數(shù)字化護理 現(xiàn)代信息技術(shù)經(jīng)過高速發(fā)展，延伸出大數(shù)據(jù)、人工智能和移動互聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)領(lǐng)域，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用途徑不斷被拓寬。 虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality, VR）技術(shù)是指基于計算機技術(shù)創(chuàng)造的沉浸式、多感官、以觀眾為中心的實時交互式環(huán)境[36]。 Vlake 等[37]借助虛擬現(xiàn)實技術(shù)，將患者在ICU 期間所經(jīng)歷的操作（例如氣管插管、氣管切開術(shù)等）、看到的儀器（例如藥物泵、呼吸機）、ICU 環(huán)境及ICU 醫(yī)護團隊、隔離措施和防護裝備等6 個場景通過虛擬形式重現(xiàn)，通過佩戴頭戴式眼鏡以進入沉浸式虛擬環(huán)境，并通過觀看屏幕中的虛擬環(huán)境及動畫圖像進行環(huán)境交互，在患者轉(zhuǎn)入ICU 前或轉(zhuǎn)至普通病房后向患者展示，增強患者現(xiàn)實記憶，從而減輕患者焦慮、抑郁及PTSD 等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。除了對心理功能的改善外，利用虛擬現(xiàn)實進行引導(dǎo)性被動觀察、選擇性注意訓(xùn)練和工作記憶練習(xí)對認知功能也有一定的影響[35]。 除虛擬現(xiàn)實外，遠程康復(fù)及隨訪也較多的應(yīng)用于重癥監(jiān)護后綜合征患者中。 Turan 等[38]設(shè)計了1 項由物理治療師遠程監(jiān)督的康復(fù)計劃，為期30 d，每周3 d，持續(xù)10 周，該計劃通過患者安全遠程醫(yī)療門戶進行，患者和物理治療師能夠相互看到和交談，相較于常規(guī)康復(fù)來說，不僅解決了人力、物力以及距離的問題，患者的參與度也有較大的提升。 另外，其他遠程康復(fù)技術(shù)例如多模態(tài)生物反饋、智能機器人康復(fù)系統(tǒng)、神經(jīng)認知康復(fù)平臺（Early Neurocognitive Rehabilitation in Intensive Care,ENRIC） 等也顯著恢復(fù)了患者的感覺運動功能[39-42]。 此外，我國華西醫(yī)院學(xué)者Liu 等[43]開發(fā)了ICU 后綜合征隨訪系統(tǒng)，減少了人力資源的投入，提高了康復(fù)指導(dǎo)的針對性。 綜上所述，信息技術(shù)和健康管理協(xié)同發(fā)展，逐步以更加高效的方式促進個人健康。 未來應(yīng)該推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療健康人工智能等落地發(fā)展，同時健全法律法規(guī)，確保健康信息技術(shù)得到科學(xué)、有效的應(yīng)用。

2.4.4 ICU 后隨訪 重癥監(jiān)護后綜合征患者最佳隨訪方案仍不明確， 由于重癥監(jiān)護后綜合征患者癥狀和體征會持續(xù)存在， 大多數(shù)患者需要數(shù)月至數(shù)年的照護，具體間隔需要根據(jù)患者的需求而定，且重癥監(jiān)護后綜合征患者的隨訪需要多學(xué)科團隊的實施。 英國國家臨床卓越研究所 （National Instituate for Health and Care Excellence,NICE）[22]建議，所有ICU入院時間超過4 d 的患者應(yīng)在重癥監(jiān)護室出院后2～3 個月進行復(fù)查。隨訪方式包括面對面隨訪、電話隨訪、門診隨訪及遠程隨訪等，其中門診以ICU 后診所為主。 ICU 后門診旨在幫助患者得到更好的康復(fù)， 醫(yī)護人員可采用評估工具對ICU 轉(zhuǎn)出患者進行重癥監(jiān)護后綜合征癥狀的評估，鼓勵患者做好自我監(jiān)控[28]。 在國外，ICU 后門診已得到較好的發(fā)展，在提高患者的康復(fù)療效、降低重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率方面已經(jīng)取得了一定的成效[44]。 國內(nèi)少見開展ICU 后門診的相關(guān)報道，關(guān)注度不高，且在開展的醫(yī)院也存在收費不明確等問題[28]，未來應(yīng)該根據(jù)政策規(guī)范及醫(yī)院需求設(shè)立和改進ICU 后門診，拓寬護士的工作范圍和服務(wù)領(lǐng)域，根據(jù)隨訪偏好和需求針對性制定隨訪內(nèi)容，滿足患者多元化的康復(fù)需求，更好地發(fā)揮社會及經(jīng)濟效益。

2.4.5 其他干預(yù) （1）營養(yǎng)支持作為危重癥管理的另一項重要基礎(chǔ)治療， 對預(yù)防ICU-AW 十分重要。足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入是肌肉合成的重要條件，充足的蛋白質(zhì)和總能量供給可以減少身體損傷，但僅僅依靠營養(yǎng)支持并不能減少重癥監(jiān)護后綜合征。危重病人不但需要營養(yǎng)支持治療， 還需要結(jié)合適當?shù)倪\動和康復(fù)才有利于肌肉的合成。 （2）優(yōu)化ICU環(huán)境，促進患者聲光感知熟悉ICU 環(huán)境；限制引起惡性刺激的環(huán)境干擾因素， 以及營造放松舒適的治療氛圍。 白天開窗，保持患者的空間和時間感，降低幻覺、躁動、譫妄的風(fēng)險；優(yōu)化護理，倡導(dǎo)家庭參與患者的照護； 幫助患者適應(yīng)ICU 環(huán)境， 設(shè)置日歷，鬧鐘， 對聽力和視力障礙患者應(yīng)允許其使用助聽器和眼鏡[45]，都有利于改善患者重癥監(jiān)護后綜合征癥狀。（3）在ICU 階段進行日記寫作，轉(zhuǎn)出后閱讀也有利于降低患者焦慮、抑郁水平，但目前研究未證明閱讀日記的最佳時間以及與醫(yī)療保健專業(yè)人員撰寫的日記相比，家庭撰寫的日記是否有不同的影響。

2.5 干預(yù)效果評價 重癥監(jiān)護后綜合征患者干預(yù)管理的效果評價指標多樣化，其中重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率、生活質(zhì)量、ICU 住院時長、ICU 再入院率、患者和家庭滿意度、機械通氣時間等是最常用的效果評價指標。 除量性評價指標外，也有研究通過質(zhì)性訪談確定患者參與干預(yù)的體驗和感受[8，32]。 但是目前對重癥監(jiān)護后綜合征的診斷沒有統(tǒng)一的標準[6]，國內(nèi)外學(xué)者也開發(fā)并驗證了較多的評估工具，但是目前沒有研究驗證具體哪種工具或哪些評估工具組合，以及評估時機對于檢測、報告和評價危重患者的重癥監(jiān)護后綜合征不同癥狀最有效、可靠和可行。 且對于評估重癥監(jiān)護后綜合征患病率的研究，如果未能認識到失訪的幸存者與評估的幸存者具有不同程度的損傷， 且沒有報告研究對象未參與每個階段的原因， 則存在生存偏倚風(fēng)險。此外，也有研究報道了家屬重癥監(jiān)護后綜合征發(fā)生率[27]、PTSD 發(fā)生率[4]、醫(yī)療成本[32]、全因死亡率[25，27]、照護者負擔(dān)水平[27]、自我管理行為[8]、機械通氣時長[3，28]、干預(yù)依從性[28]、肌力評分[3]等效果評價指標。

相關(guān)研究結(jié)果表明，重癥監(jiān)護后綜合征患者干預(yù)管理能降低患者重癥監(jiān)護后綜合征的發(fā)生率、改善了生活質(zhì)量，能降低再入ICU 率及不良事件發(fā)生率、患者焦慮和抑郁程度、住院時間、譫妄發(fā)生率等[2，4，12，16，23，32-33，35-37]。重癥監(jiān)護后綜合征患者干預(yù)管理的效果評價指標較多， 但缺乏對研究的過程性評價，如ICU 后隨訪完成情況、方案實施核查表等，是了解項目執(zhí)行情況的重要手段。 后續(xù)研究可納入過程評價，保證干預(yù)方案的覆蓋率。 總之，有效、可靠和可行的結(jié)局指標對于推進和改善危重疾病幸存者結(jié)局的研究至關(guān)重要。

3 展望

改善ICU 幸存者的結(jié)局應(yīng)該作為公共衛(wèi)生的優(yōu)先事項。重癥監(jiān)護后綜合征患者發(fā)病率高，影響因素多且復(fù)雜，易導(dǎo)致患者疾病負擔(dān)重、遠期生活質(zhì)量不理想。 未來ICU 患者的救治應(yīng)從降低短期的死亡率向提升患者長期生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變， 建議國內(nèi)學(xué)者在進行重癥監(jiān)護后綜合征評估和干預(yù)管理時立足我國實際情況，構(gòu)建的管理方案包括ICU、病房、社區(qū)/家庭3 個階段，根據(jù)患者各階段特點，進行全程化健康服務(wù)管理， 避免碎片化干預(yù)， 將預(yù)防與康復(fù)并軌進行，以降低患者疾病負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。其次，國內(nèi)重癥監(jiān)護后綜合征干預(yù)管理效果的結(jié)局指標較多，但缺乏對實施方案的過程性評價， 后續(xù)研究可借鑒國外經(jīng)驗納入，以保證其效果。