王窈，管玉香，鄭靜，許娟，王超

（1.安徽中醫(yī)藥大學 護理學院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 護理部，安徽 合肥 230031；3.合江縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646200；4.安慶醫(yī)藥高等?？茖W校 護理學院，安徽 安慶 246052）

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。隨著經濟水平的提高， 患病人數(shù)與日俱增， 根據(jù)第10 版國際糖尿病聯(lián)盟報告結果顯示，在20～79 歲的成年人中，患有糖尿病的人數(shù)已高達5.37 億，占全球總人口數(shù)10.5%[2-3]。 在糖尿病的治療和管理中，自我監(jiān)測在其中占有十分重要的地位， 患者及醫(yī)生需要以自我監(jiān)測的結果為依據(jù)進行飲食、 運動以及用藥方案的調整和優(yōu)化。 但由于自我血糖監(jiān)測受文化程度、經濟因素、生理疼痛感等多方面影響，患者依從性不高。 而隨著科技的不斷進步，全天候的持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在臨床問世， 為糖尿病患者的血糖監(jiān)測提供了可靠依據(jù)[4]。 持續(xù)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）也稱為動態(tài)血糖監(jiān)測，通過提供患者一天內血糖動態(tài)波動的分析報告了解患者的血糖趨勢，操作簡便、結果可靠[5]。 為了了解持續(xù)血糖監(jiān)測臨床應用的價值， 大量關于持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)評價的研究涌現(xiàn)出來， 但目前尚缺乏該領域系統(tǒng)評價的方法學質量和證據(jù)質量研究。 系統(tǒng)評價再評價是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷、預后等方面的系統(tǒng)評價并進行綜合研究的方法[6]。 因此，本研究對國內外發(fā)表的持續(xù)血糖監(jiān)測應用于糖尿病患者的系統(tǒng)評價進行再評價， 以期為持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病患者中的應用提供高質量的證據(jù)綜合。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究類型：中英文系統(tǒng)評價和Meta 分析；（2）研究對象：符合《2022 年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準》[7]的1 型糖尿病患者（type 1 diabetes mellitus, T1DM）和2 型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus, T2DM）；（3）干預組措施： 使用持續(xù)血糖監(jiān)測觀察血糖值波動； 對照組措施：自我血糖監(jiān)測；（4）結局指標:血糖指標；血糖波動性；不良事件發(fā)生；心理狀況；生理指標。

1.1.2 文獻排除標準 （1）無法獲取文獻全文；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）會議摘要；（4）傳統(tǒng)綜述；（5）系統(tǒng)評價計劃書；（6）中英文以外文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL 數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2023 年4 月1 日。 采用主題詞加自由詞的方法。中文檢索詞：（動態(tài)血糖監(jiān)測OR 連續(xù)血糖監(jiān)測OR持續(xù)血糖監(jiān)測）AND （糖尿?。〢ND （系統(tǒng)評價OR Meta 分析OR 薈萃分析）；英文檢索策略以PubMed為例，見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者閱讀文獻，并摘錄所選文獻的各個條目。在文獻篩選與納入時，如遇分歧由雙方共同討論解決，必要時，邀請第3 方共同商討。 摘錄信息包括作者、研究類型、研究量、研究對象、質量評價工具和結局指標等。

1.4 文獻質量和證據(jù)等級評價 由2 名研究者基于多維系統(tǒng)評價評估工具 （Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR）[8]和推薦分級的評價、制定與評估標準（Grade of Recommendation，Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）[9]獨立對納入文獻分別進行方法學評價、質量評價。如遇分歧，由第3 方進入共同商量討論結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初次檢索共獲得508 篇文獻，去除不符文獻后，最終納入14 篇[10-23]系統(tǒng)評價。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入的14 篇系統(tǒng)評價中，1 篇[10]為中文，13 篇[11-23]為英文。 發(fā)表年限為2008—2023 年。 其中有11 篇[10-16，18-21]文獻均納入以隨機對照試驗為基礎的原始研究。 所有文獻均報告了納入研究數(shù)量，但有1 篇[22]文獻未報告具體樣本量。 納入研究中有8 篇[10，12-13，15-16，18，20，23]研究對象是1型糖尿病患者，3 篇[11，14，17]研究對象是2 型糖尿病患者，其余3 篇[19，21，22]則既包括1 型糖尿病患者又包括2 型糖尿病患者。 所有文獻均對文獻質量進行了評價，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學評價結果 依據(jù)AMSTAR量表評分規(guī)則[24]，評價結果顯示，有5 篇[11，15-16，20-21]文獻為高質量，9 篇[10，12-14，17-19，22-23]文獻為中等質量。 見表2。

表2 納入文獻的方法學評價結果

2.4 結局指標及證據(jù)質量分級（表3）

表3 納入文獻的結局指標證據(jù)質量分級

2.4.1 血糖指標 14 篇文獻均分析了持續(xù)血糖監(jiān)測對糖尿病患者血糖指標的影響, 結局指標為糖化血紅蛋白，有8 篇文獻研究對象為1 型糖尿病患者，其 中7 篇[10，12-13，15-16，20，23]文 獻 的 研 究 結 果 顯 示 持 續(xù) 血糖監(jiān)測能夠有效降低1 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白，且其中4 篇[10，12-13，16]文獻對于持續(xù)血糖監(jiān)測的種類和胰島素使用方案進行了亞組分析，結果顯示，實時血糖監(jiān)測以及與胰島素泵入系統(tǒng)聯(lián)合使用對糖尿病患者糖化血紅蛋白水平下降更為顯著（證據(jù)質量分別為中等、極低、低等、低等）。 而其他1 篇[18]文獻研究結果顯示持續(xù)血糖監(jiān)測與自我血糖監(jiān)測在改善糖化血紅蛋白方面差異無統(tǒng)計學意義， 可能與其研究對象為1 型糖尿病患兒， 疾病知識儲備較少且自控力較差有關（證據(jù)質量低等）。 有3 篇[11，14，17]文獻以2 型糖尿病患者為研究對象， 研究結果表明與對照組相比，2 型糖尿病患者的血糖指標改善有統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量分別為低等、極低、中等），且其中1篇[11]文獻表明效果持續(xù)時間能夠持續(xù)到停用設備的第40 周。 其他3 篇[19，21-22]文獻則以1 型糖尿病患者和2 型糖尿病患者為研究對象，研究結果均顯示，與對照組相比， 持續(xù)血糖監(jiān)測應用組能有效改善糖尿病患者的糖化血紅蛋白（證據(jù)質量均為中等），其中1 項研究[22]對持續(xù)血糖監(jiān)測應用時間進行了整合分析，結果表明，在持續(xù)血糖監(jiān)測應用時間＜3 個月，3～6 個月和＞6 個月的組別中， 其改善糖化血紅蛋白的效果與對照組相比均有統(tǒng)計學差異。

2.4.2 血糖波動性

2.4.2.1 血糖變異性 僅有1 篇[16]文獻以血糖變異性為結局指標進行了整合分析，但研究結果顯示，尚不可認為持續(xù)血糖監(jiān)測的使用對患者血糖變異性有影響，其與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量極低）。

2.4.2.2 目標血糖范圍內時間（time in range,TIR）有2 篇[16，22]文獻對TIR 進行了分析，結果均表明持續(xù)血糖監(jiān)測的使用與TIR 的增加有關。 其中1 篇[16]文獻結果顯示，與對照組相比，持續(xù)血糖監(jiān)測干預的總體絕對TIR 增加了5.4%（證據(jù)質量低等）。 另1項[22]研究結果表明，持續(xù)血糖監(jiān)測的使用增加了TIR[MD=5.59%，95%CI（0.12～11.06），P=0.05]，差 異具有統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量低等）。

2.4.2.3 高于血糖范圍時間（time above range,TAR）3 篇[16，18，20]文獻分析了TAR，有1 篇[16]文獻的研究結果表明持續(xù)血糖監(jiān)測的使用可以降低TAR （MD=-4.6%，95%CI[-7.8～-1.3]），與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義，但是其僅對成人糖尿病患者有效，對于糖尿病患兒的應用并未顯著降低TAR（證據(jù)質量為低等）。 其他2 項[18，20]研究表明，與對照組相比，使用持續(xù)血糖監(jiān)測患者的試驗組每日血糖＞9.99 mmol/L 的時間并無顯著差異（證據(jù)質量為極低，極低）。

2.4.2.4 低于血糖范圍時間（time below range,TBR）有4 篇[16，18，20，22]文 獻 報 道 了TBR 并 對 其 進 行 了 整 合分析，有2 項[16，20]研究的結果表明持續(xù)血糖監(jiān)測的應用可顯著減少了患者的TBR （證據(jù)質量為低等、極低），其中1 篇[16]文獻分析結果顯示可使糖尿病患者的TBR 平均下降1.8%。有1 篇[18]文獻顯示持續(xù)血糖監(jiān)測每日低于血糖范圍時間比對照組長， 但兩者比較其差異不具有統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量極低），其余1 篇[22]文獻表明持續(xù)血糖監(jiān)測組與對照組相比，其TBR下降不具有統(tǒng)計學差異（證據(jù)質量中等）。

2.4.3 不良事件發(fā)生

2.4.3.1 低血糖事件發(fā)生 有8 篇文獻對低血糖事件發(fā)生進行了整合分析，其中有4 篇[10，13-14，23]文獻研究結果表明持續(xù)血糖監(jiān)測的應用能夠有效降低患者低血糖事件發(fā)生的概率 （證據(jù)質量分別為中等、低等、低等、中等）。 1 篇文獻[13]對低血糖事件發(fā)生的不同評價指標進行了分析，研究結果表明，與對照組相比， 持續(xù)血糖監(jiān)測的使用能夠顯著顯著減少低血糖事件的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計學意義。但以每日發(fā)生嚴重低血糖的患者比例為最終結局進行分析時， 差異不具有統(tǒng)計學意義。 其他4 篇[12，18-20]文獻結果顯示，持續(xù)血糖監(jiān)測的應用并未減少低血糖事件的發(fā)生，與對照組相比無統(tǒng)計學差異 （證據(jù)質量為低等、極低、低等、低等）。

2.4.3.2 酮癥酸中毒發(fā)生 有3 篇[12-13，20]文獻分析了酮癥酸中毒的發(fā)生， 結果顯示持續(xù)血糖監(jiān)測的應用并未顯著降低患者發(fā)生酮癥酸中毒， 與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量為低等、極低、極低）。 其中有1 篇[13]文獻顯示與對照組相比，持續(xù)血糖監(jiān)測的使用使患者酮癥酸中毒的發(fā)生率由1%下降到0.3%，但兩者之間比較不具有統(tǒng)計學差異。

2.4.3.3 皮膚不良反應 有3 篇[13，17-18]文獻對患者應用持續(xù)血糖監(jiān)測過程中出現(xiàn)的不良皮膚反應進行了敘述性整合（證據(jù)質量均極低）。 其研究結果顯示持續(xù)血糖監(jiān)測的應用可能導致局部皮膚的輕度副作用，如發(fā)紅、瘙癢和疼痛等，但其均表明發(fā)生人群比例較小，其中1 篇[17]文獻納入的2 篇有關研究結果顯示，局部發(fā)生皮膚反應的患者分別為0%和5.8%，且該皮膚部位不良反應可自行緩解。

2.4.4 心理狀況

2.4.4.1 患者滿意度 有2 篇[14-15]文獻分析了患者滿意度，有1 篇[14]文獻納入的研究中分別使用糖尿病治療滿意度問卷 （Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ）、 糖尿病生活質量（Diabetes Quality of Life, DQoL）、 糖尿病窘迫量表（Diabetes Distress Scale, DDS）和CGM 滿意度量表對患者滿意度進行分析，但因使用的量表各不相同，因此放棄對其行Meta 分析， 但使用DTSQ、DQoL 和CGM 滿意度量表的試驗顯示， 持續(xù)血糖監(jiān)測組的治療滿意度高于自我血糖監(jiān)測組（證據(jù)質量為低等）。 另1 篇[15]文獻使用DTSQ 量表進行評估，結果顯示，與對照組相比， 持續(xù)血糖監(jiān)測的使用對患者滿意度的提高不具有統(tǒng)計學差異（證據(jù)質量低等）。

2.4.4.2 低血糖恐懼感 1 篇[15]文獻使用修訂版HFS（Hypoglycemic Fear Scale, HFS-Ⅱ）對糖尿病患者的低血糖恐懼感進行評估分析， 并使用其子量表HFS Worry（HFS-W）和HFS Behavior（HFS-B）量表進行亞組分析。 對HFS-Ⅱ量表的分析結果表明，持續(xù)血糖監(jiān)測的使用能夠顯著降低患者的低血糖恐懼感，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義。對HFS-B 的分析結果表明持續(xù)血糖監(jiān)測的使用將低血糖恐懼水平降低了約3%（95%CI（-5.48～-0.82，P=0.008））（證據(jù)質量中等）。

2.4.5 生理指標 有1 篇[14]分別對體質量和血壓進行了整合分析， 研究結果表明持續(xù)血糖監(jiān)測的使用對體質量改善與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學意義（證據(jù)質量低等）。對血壓的分析結果表明，持續(xù)血糖監(jiān)測對于患者收縮壓和舒張壓的影響與對照組相比無統(tǒng)計學差異（證據(jù)質量極低）。

3 討論

3.1 持續(xù)血糖監(jiān)測有利于糖尿病患者血糖指標的改善但其應用存在一定局限性 本研究對納入的14 篇文獻進行整合分析，結果顯示，相對于自我血糖監(jiān)測而言， 持續(xù)血糖監(jiān)測有利于1 型糖尿病患者和2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白的改善， 增加血糖處于目標范圍內的時間， 減少高于和低于血糖范圍的時間，從而提高血糖的穩(wěn)定性，降低低血糖事件和酮癥酸中毒不良事件的發(fā)生率， 削弱患者低血糖恐懼感，提高其治療滿意度。以持續(xù)血糖監(jiān)測不同類型進行亞組分析， 實時血糖監(jiān)測對于血糖指標的改善效果最為顯著， 可能與其能夠對一天內患者的血糖波動實時更新，能夠對異常血糖值及時識別，使患者和醫(yī)務人員更加清晰地觀察患者血糖情況， 從而以此為依據(jù)進行藥物和生活方式的調整， 并對異常情況及時處理有關[25]，在臨床應用中建議血糖控制不良型患者可使用實時血糖監(jiān)測設備。其次，研究結果表明， 持續(xù)血糖監(jiān)測與胰島素泵入系統(tǒng)聯(lián)合使用能夠增加血糖的穩(wěn)定性，原因可能是，當異常血糖值出現(xiàn)時，該閉環(huán)系統(tǒng)能夠快速、精準地泵入胰島素達到血糖控制的目標， 從而增加血糖處于目標范圍內的時間，減少血糖處于異常值的時間。 提示在臨床中，對于有使用胰島素需求且需要監(jiān)測血糖值的患者，可以增加持續(xù)血糖監(jiān)測與胰島素泵聯(lián)合使用的頻率，以達到更好地控制患者血糖的目標。由于持續(xù)血糖監(jiān)測使患者更加直觀地了解自身的血糖波動，因此能夠減少患者對血糖未知的擔憂和低血糖發(fā)生的恐懼感。而患者血糖指標的改善、血糖穩(wěn)定性的提高和不良事件的減少提高患者對疾病治療的滿意度。但是，本研究對納入文獻的整合分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)血糖監(jiān)測改善成人和患兒血糖指標的效果仍存在一定的異質性，可能與患兒年齡尚小，其管理疾病能力和控制力較弱有關， 未來仍需加大對不同年齡人群應用效果的研究。 其次，持續(xù)血糖監(jiān)測與對照組相比，其對血糖變異性、體質量和血壓無明顯改善，可能與干預時間過短有關， 未來仍需增加持續(xù)血糖監(jiān)測對于長期結局指標的影響研究。 且設備長時間佩戴仍有一定概率導致患者出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢等皮膚不良反應，臨床使用的安全性仍需進一步提高。 而監(jiān)測設備的報警設置會引起患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒， 因此亟需重視患者的不良使用體驗。 最后，相關研究表明[26]，在動態(tài)監(jiān)測過程中，血糖變化存在延遲現(xiàn)象，在不同代謝狀態(tài)時的監(jiān)測結果存在誤差。 由于其監(jiān)測結果為組織間液中葡萄糖水平的反映， 與靜脈血糖值相比，其精確性仍待考究。

3.2 持續(xù)血糖監(jiān)測應用于糖尿病患者的相關系統(tǒng)評價的研究質量有待提高 應用AMSTAR 量表對納入的14 篇文獻進行方法學質量評價， 結果顯示，有5 篇[10，14-15，19-20]文獻為高質量，其他均為中等質量。主要缺陷為未提供前期設計方案， 灰色文獻未考慮作為納入標準、 結論未考慮對納入研究的方法學質量進一步分析以及未說明作者相關利益沖突。 系統(tǒng)評價可以檢驗干預方法的有效性和科學性，以上方法學質量的欠缺會對其結果的科學性和嚴謹性產生削弱，從而影響結論的臨床應用和推廣。提示未來在進行相關研究時，需要嚴格按照遵照2020 版系統(tǒng)評價制作規(guī)范[27]（the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis，PRISMA）進行研究設計，以為臨床應用提供高質量循證支撐。 以GRADE 系統(tǒng)為依托,對本研究設計到的44 條證據(jù)進行質量評價，結果顯示，僅有10 證據(jù)等級為中等，低等證據(jù)和極低證據(jù)分別有20 條和14 條。 對于造成證據(jù)等級降低的原因進行分析，主要由于研究的偏倚風險、不一致性、 不精確性和發(fā)表偏倚削弱了文獻的證據(jù)質量等級。因此，系統(tǒng)評價的證據(jù)質量有待于進一步提升，為臨床實施提供科學性更高的證據(jù)綜合。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究檢索的中英文數(shù)據(jù)庫數(shù)量有限， 文獻檢索可能存在不全面的風險；（2）文獻語種僅限于中、英文語言且未對灰色文獻進行檢索，可能存在發(fā)表偏倚的可能性；（3）本研究納入研究間存在較大的異質性， 無法對其進行定量整合，可能對研究結果造成一定的偏倚；（4）納入文獻數(shù)量尚且較小。

3.4 對未來研究的啟示 （1）目前研究的樣本量較小，方法學和證據(jù)質量不高，未來需要進行更多數(shù)量的高質量研究；（2）目前，對于持續(xù)血糖監(jiān)測的研究主要集中于其應用效果探索和驗證， 現(xiàn)有研究表明其對于1 型和2 型糖尿病患者血糖指標均有改善效果， 但尚未有關于持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)使用對不同年齡糖尿病患者使用效果的對比研究。 且對于設備置入皮膚深度和應用時間對使用效果的影響研究甚少，未來需要開展更多關于此方面的研究；（3）目前持續(xù)血糖監(jiān)測仍會給患者帶來生活不便和皮膚不良反應，且報警設置會誘發(fā)患者產生不良情緒，因此，未來仍需在設計和技術層面進一步突破創(chuàng)新， 以為患者創(chuàng)造更優(yōu)質的使用體驗；（4）臨床醫(yī)護人員需要加強持續(xù)血糖監(jiān)測相關知識的培訓， 掌握規(guī)范的操作技術，提高監(jiān)測結果的準確性。 （5）雖然持續(xù)血糖監(jiān)測的應用效果已基本得到研究證實， 臨床應用尚未普及，國家有關部門需要完善相關政策，以推廣其在糖尿病患者中的使用。

[致謝] 感謝于東東老師對本文的修改指導！