程愛媛 蘇濤 朱存軍 賀媛 張強(qiáng) 劉衛(wèi)強(qiáng) 林琦 王歡

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,陜西 西安 710032;2.空軍軍醫(yī)大學(xué),陜西 西安 710032)

主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是心內(nèi)科常用的左心室輔助裝置,在心力衰竭及高危經(jīng)皮介入治療時均有廣泛的應(yīng)用[1-3],然而其經(jīng)股動脈入路的鞘管較粗,拔除后的止血問題往往成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題。既往傳統(tǒng)加壓包扎及臥床制動24 h經(jīng)常引起患者腰、背、腿部的疼痛及麻木等不適感,尤其對于老年患者更為突出。至今已有大量的試驗表明心血管介入術(shù)后使用縫合器的止血效果優(yōu)于人工壓迫止血[4]。

目前國內(nèi)常用的血管閉合裝置有StarClose SE、Perclose、Angio-Seal等。StarClose SE為鎳鈦合金夾,目前大多應(yīng)用于≤6 F的鞘管閉合,雖然有文獻(xiàn)報道其應(yīng)用于8 F的IABP血管閉合有一定可行性[5-6],但本中心的應(yīng)用經(jīng)驗并不支持其應(yīng)用于具有9.5 F外徑的IABP鞘管。Perclose理論上可應(yīng)用于5～21 F鞘管的閉合,然而其學(xué)習(xí)曲線較長,且閉合血管成功率相對較低[7-8],因此本研究并未嘗試其作為常規(guī)閉合血管裝置選擇。8 F的Angio-Seal常規(guī)用于7 F和8 F的鞘管閉合,Angio-Seal血管閉合裝置主要依靠血管內(nèi)部的固定塊和組織內(nèi)的明膠對穿刺部位的血管壁形成“三明治”結(jié)構(gòu)來達(dá)到止血的目的。國外有薈萃分析[9-10]表明,在所有的血管閉合裝置中Angio-Seal的成功率最高。

Angio-Seal是目前國內(nèi)經(jīng)股動脈介入治療后常用的血管閉合裝置,由于IABP管鞘直徑較普通介入治療管鞘直徑較大,外徑為9.5 F,對其止血效果尚未可知。目前有文獻(xiàn)報道其最大可進(jìn)行10 F的血管切開部位閉合[7,11]。目前對Angio-Seal在IABP拔除后止血安全性及有效性方面研究較少,且基于中國國情,考慮費用因素,IABP拔除后主要采取傳統(tǒng)加壓包扎方法止血。但傳統(tǒng)加壓止血方法操作繁瑣,甚至需多人合作,且制動時間較長,不僅增加醫(yī)護(hù)人員工作量,同時給患者帶來不適,增加了平均住院時間?；诖?現(xiàn)對比Angio-Seal血管閉合裝置與人工壓迫止血在IABP管鞘拔除后的止血效果及并發(fā)癥發(fā)生率,為IABP拔除后止血方式提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月—2020年7月就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科的220例行IABP并留置超過12 h的患者。所有入選對象均有IABP適應(yīng)證并在臨床醫(yī)生判斷下選擇合適的時機(jī)拔除IABP,根據(jù)拔除IABP后是否使用Angio-Seal血管閉合裝置將所有患者分為Angio-Seal組和人工壓迫組,Angio-Seal組患者在使用血管閉合裝置后2 h內(nèi)即開始活動,人工壓迫組術(shù)肢制動24 h后由術(shù)者查體后決定活動情況。

1.2 方法

兩組IABP植入均由有經(jīng)驗豐富術(shù)者實施,以減少由經(jīng)驗和技術(shù)產(chǎn)生的差異。所有IABP患者均使用7 F動脈鞘管,術(shù)后均給予足量低分子肝素抗凝。Angio-Seal組按照縫合器標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行縫合后,用普通紗布輕度施以一定壓力覆蓋于穿刺處,術(shù)后2～4 h內(nèi)患者僅限于穿刺下肢不能劇烈活動,無需體位限制。人工壓迫組拔出IABP管鞘后先用手加壓20～30 min(根據(jù)患者血壓及體重),注意觀察皮膚切口有無滲血及血腫,然后用紗布及紗布繃帶加壓包扎,包扎后患者穿刺下肢制動24 h,采用平臥位,并且鹽袋壓迫4～6 h。

1.3 觀察指標(biāo)及其定義

1.3.1 觀察指標(biāo)及定義

(1)止血成功:Angio-Seal組成功的標(biāo)準(zhǔn)為縫合器植入后無滲血,或有少量滲血紗布輕輕壓迫5 min內(nèi)可止血。人工壓迫組標(biāo)準(zhǔn)為壓迫止血時間<20 min,無論有無再次壓迫。(2)止血時間:Angio-Seal組導(dǎo)引鋼絲插入鞘內(nèi)至止血成功,人工壓迫組自拔出管鞘至止血成功。(3)臥床制動時間:自包扎完畢至患者可自由活動,以小時計算。

1.3.2 并發(fā)癥

(1)穿刺部位并發(fā)癥:包括局部出血、血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫等;(2)全身并發(fā)癥:血管迷走神經(jīng)反射、腰背部不適等。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組年齡、性別、合并癥、使用不同的抗血小板藥、是否使用口服抗凝藥物、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)等相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 Angio-Seal組和人工壓迫組基線資料比較

2.2 兩組止血成功率、止血時間和肢體制動時間比較

兩組止血成功率、止血時間和肢體制動時間均有顯著差異。Angio-Seal組5例植入縫合器后仍有出血,用手加壓15 min后成功止血;人工加壓組有15例患者股動脈位置較深,徒手壓迫時間>30 min,完全松手后仍有明顯出血,繼續(xù)壓迫30 min后成功止血。詳見表2。

表2 Angio-Seal組和人工壓迫組止血成功率、止血時間和肢體制動時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組出血及血腫、假性動脈瘤及腹膜后血腫等并發(fā)癥發(fā)生率相似,無顯著差異(P>0.05),而Angio-Seal組血管迷走反射、腰背部不適發(fā)生率更低(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

由于IABP的鞘管直徑相對粗大,拔除后人工壓迫止血困難,無鞘管置入IABP理論可行,但有很大可能會增加患者穿刺部位的出血風(fēng)險,同時亦不適宜較長時間的留置。而IABP術(shù)后患者需長時間保持同一姿勢,多數(shù)患者難以耐受,有些甚至需使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物來緩解痛苦。因此使用合適的血管閉合裝置縮短患者的制動時間是一項可選的解決方案。

本研究納入行IABP留置超過12 h的患者共220例,發(fā)現(xiàn)Angio-Seal組止血成功率、止血時間及肢體制動時間均明顯優(yōu)于人工壓迫組,Angio-Seal組平均止血時間為(3.05±1.40) min,肢體制動時間為(2.85±1.50)h,明顯縮短了IABP管鞘拔出后處理過程,縫合器止血成功率為95%,這與既往多項研究[12-13]結(jié)果一致。但使用縫合器仍有5例患者止血失敗,分析其原因,可能是塞壓過緊,使得固定塊變性或膠原破裂引起。本研究同時發(fā)現(xiàn)兩組在穿刺部位出血及血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫等并發(fā)癥方面無顯著差異。兩組均有2例患者出現(xiàn)假性動脈瘤,最終經(jīng)超聲指導(dǎo)下局部加壓包扎處理后好轉(zhuǎn)出院。既往研究[14]發(fā)現(xiàn),Angio-Seal與嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜后血腫、下肢嚴(yán)重缺血以及輕微并發(fā)癥如假性動脈瘤等無相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在血管迷走反射、腰背部不適等并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著差異,這與先前部分研究結(jié)果保持一致[15]。本研究結(jié)果顯示Angio-Seal組血管迷走反射及腰背部不適發(fā)生率更低,其可能原因為術(shù)者操作經(jīng)驗較豐富,避免了部分操作失誤,且壓迫制動時間較短,方便患者盡早下床活動。研究入選了包括糖尿病、吸煙、肥胖等高危穿刺患者,由于樣本量較小,未做這些因素與結(jié)局相關(guān)性分析,未對腹膜后血腫及假性動脈瘤的危險因素進(jìn)行分析。在Frenzel等[12]的研究中發(fā)現(xiàn),身高和血管鈣化程度與血管閉塞及假性動脈瘤形成相關(guān),且為其預(yù)測因素,而血管直徑、體重指數(shù)、糖尿病等與并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)。

4 局限性

(1)雖然血管縫合器可有效減少部分止血并發(fā)癥發(fā)生,但會增加患者費用,目前在中國臨床應(yīng)用過程中還需結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況,權(quán)衡利弊;(2)本研究為回顧性研究,盡管研究團(tuán)隊嘗試保持基線平衡,但仍有未能觀察到的混雜因素影響結(jié)果,出現(xiàn)偏倚,這也是回顧性研究本身存在的局限性;(3)本研究納入糖尿病、吸煙、肥胖等穿刺高?；颊?因為樣本量太小,得不到穩(wěn)定的結(jié)果,故未進(jìn)一步研究腹膜后血腫/假性動脈瘤形成與這些高危因素的關(guān)系。

5 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)使用Angio-Seal血管閉合裝置可明顯縮短經(jīng)股動脈IABP拔除后止血及壓迫過程,降低患者血管迷走神經(jīng)反射及腰背部不適發(fā)生率,且不增加出血、血腫、假性動脈瘤及腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率,同時也減輕了醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān),為穿刺高危并發(fā)癥患者提供了良好選擇。