徐芳 閻蕾 曹松梅 莊若

2017 年3 月29 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）在德國波恩舉行的第二屆全球患者安全部級峰會上發(fā)布了第3 項全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全，呼吁在未來5 年內(nèi)通過多種措施將全球嚴(yán)重、可避免的藥物相關(guān)的傷害減少50%[1]?；颊哂盟幇踩殉蔀槿蜿P(guān)注的主題。2022 年，世界患者安全日的主題就是用藥安全。用藥安全是指根據(jù)患者個體的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物成分等做全面評估和檢測，準(zhǔn)確選擇藥物，以正確的方法、劑量、時間，準(zhǔn)確地用藥，注意該藥的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用等，達(dá)到安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的目的[2-3]。ORTCC 模型包含目標(biāo)（objective）、規(guī)則（rules）、訓(xùn)練（training）、考核（check）、文化（culture）五個要素，是精細(xì)化管理的理論基礎(chǔ)[4-6]。我院為進(jìn)一步保證患者用藥安全，護(hù)理部運(yùn)用精細(xì)化管理ORTCC 模型，在院內(nèi)開展住院患者用藥安全管理實踐活動，取得了一定成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—12 月運(yùn)用ORTCC 模型管理前31 個病區(qū)的937 名護(hù)理人員作為對照組，選取2022 年1 月—12 月運(yùn)用ORTCC 模型管理后31 個病區(qū)的978 名護(hù)理人員作為觀察組。對照組中專學(xué)歷18 名，大專及以上學(xué)歷919 名；護(hù)士180 名，護(hù)師及以上職稱757 名；工作1 年以下88 名，工作滿1 年及以上849 名。觀察組中專學(xué)歷14 名，大專及以上學(xué)歷964 名；護(hù)士156 名，護(hù)師及以上職稱822 名；工作1 年以下76 名，工作滿1 年及以上902 名。兩組護(hù)理人員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。護(hù)士均自愿參加本次的住院患者安全用藥管理活動。

1.2 安全用藥管理方法

對照組護(hù)理人員按照要求執(zhí)行查對制度，落實患者用藥，護(hù)理部定期組織檢查，追蹤用藥錯誤不良事件發(fā)生情況，在護(hù)士長會議上反饋，檢查結(jié)果與科室考核掛鉤，落實改進(jìn)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用ORTCC 模型實施用藥安全管理，具體如下。

1.2.1 組建住院患者用藥安全管理團(tuán)隊 管理團(tuán)隊由分管護(hù)理院長、護(hù)理部質(zhì)控主任、大科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長及醫(yī)務(wù)、信息、藥劑負(fù)責(zé)人等組成，主要職責(zé)是對用藥錯誤不良事件匯總分析，研究實施對策、培訓(xùn)監(jiān)管及效果評價。

1.2.2 管理團(tuán)隊對2019 年全院用藥錯誤不良事件進(jìn)行調(diào)研與分析 根據(jù)用藥錯誤類型與事件發(fā)生經(jīng)過，再結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等角度確定用藥安全的影響因素包括以下四個方面。

（1）人員方面：風(fēng)險意識不強(qiáng)、查對及身份識別制度落實不到位。實習(xí)生、新護(hù)士帶教不規(guī)范，患者參與度不高。

（2）PDA 方面：PDA 音量過低、語速過快，不利于身份識別。

（3）藥品方面：聽似、看似、不同規(guī)格等近似藥品標(biāo)記不到位，管理不夠細(xì)化，藥房發(fā)錯藥品。

（4）管理方面：信息化預(yù)警機(jī)制不夠完善，治療集中時段人力資源調(diào)配不到位，藥物知識培訓(xùn)不到位，監(jiān)管不到位等。

1.2.3 運(yùn)用ORTCC 模型實施用藥安全管理

（1）確定目標(biāo)：護(hù)理部在護(hù)士長會議上啟動用藥安全管理項目，明確“減少用藥錯誤發(fā)生例數(shù)”為改善目標(biāo)，制訂安全用藥檢查標(biāo)準(zhǔn)，對此標(biāo)準(zhǔn)充分解讀。同時與各科室簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，堅持日常與年終相結(jié)合的原則落實考核。將“用藥錯誤例數(shù)”作為護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)，每月信息化提取“用藥關(guān)鍵環(huán)節(jié)掃碼率”，在護(hù)士長會議上通報，排名后三位的科室下發(fā)整改通知，督促其進(jìn)行整改。年度落實質(zhì)量安全考核，在年終護(hù)理總結(jié)會議中通報。全年用藥錯誤不良事件發(fā)生例數(shù)多的前三名科室，護(hù)理部主任進(jìn)行提醒談話，持續(xù)追蹤改進(jìn)情況，并與護(hù)士長的績效考核掛鉤。

（2）完善規(guī)則體系：多部門聯(lián)動，組建人員管理組、信息優(yōu)化組、藥品管理組，針對用藥安全的影響因素分別落實改進(jìn)?；颊呱矸菡_識別是醫(yī)務(wù)人員實施正確操作的首要環(huán)節(jié)[7-8]。人員管理組修訂身份識別查對制度及流程，重點(diǎn)關(guān)注反問式查對，使用兩種及以上方式、操作前中后查對，拍攝標(biāo)準(zhǔn)化視頻，供護(hù)士培訓(xùn)使用。將用藥安全納入新護(hù)士、實習(xí)生、進(jìn)修人員的培訓(xùn)清單，充分評估其執(zhí)行情況并予以關(guān)注。各科室制訂人力資源調(diào)配預(yù)案，保證治療集中時段的人力資源。信息優(yōu)化組著力構(gòu)建基于PDA 的信息安全屏障[9]，在原先信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上整合核對、配藥、用藥PDA 掃碼流程化管理，確保每個環(huán)節(jié)都經(jīng)過雙人核對掃碼。醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)聯(lián)動，實現(xiàn)語音感官智能提醒，在醫(yī)生開具錯誤醫(yī)囑時，系統(tǒng)出現(xiàn)彈框預(yù)警。當(dāng)掃碼患者腕帶與治療信息不匹配時，PDA 語音提示錯誤，界面顯示紅色“×”，提醒護(hù)士停止操作，同時后臺將錯誤信息匯總。護(hù)理管理系統(tǒng)中新增“PDA 使用率”“PDA 安全衛(wèi)士”模塊，護(hù)士長可以查詢到科室護(hù)士PDA 掃碼及錯誤信息情況，以方便分析決策。規(guī)定PDA 的音量、語速等，保證提示清晰。藥品管理組列出看似、聽似藥品目錄，制作不同標(biāo)識的提醒，放置時避免在同一區(qū)域。針對薄弱環(huán)節(jié)，制訂大型輸液管理要求，定期質(zhì)控，護(hù)士長在臨床發(fā)現(xiàn)近似藥品時，主動發(fā)布在QQ 群提醒注意，同時護(hù)理部與藥劑科溝通建議更換廠家。藥房藥品發(fā)出時雙人核對，相互監(jiān)督。病區(qū)護(hù)士長梳理常見藥品，出現(xiàn)新藥時做好培訓(xùn)記錄?？剖彝ㄟ^各種活動的開展，如搶救車藥品小管家、新藥品識別比賽等，在趣味比賽中加深對藥品的熟悉程度。此外，部分科室還制作了藥品圖譜，將常用藥品制作成彩頁，對藥品外形特點(diǎn)、作用等加以說明，既可以對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，也有助于患者健康教育。

（3）搭建培訓(xùn)體系：護(hù)理部從護(hù)士長、護(hù)士兩個層面構(gòu)建培訓(xùn)體系。護(hù)士長作為基層管理者，最能發(fā)現(xiàn)臨床的薄弱環(huán)節(jié)[10]。因此將患者安全管理納入護(hù)士長分層培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括用藥錯誤不良事件案例分析與討論、構(gòu)建患者安全文化、提升臨床綜合能力、安全質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建，如何實施質(zhì)量改善等，通過組建護(hù)士長團(tuán)隊，深入一線調(diào)研，訪談患者、家屬、護(hù)士、醫(yī)生等，提出改進(jìn)或?qū)嵤┎呗?，最終在護(hù)士長會議上集體呈現(xiàn)匯報PPT，整個過程充分發(fā)揮護(hù)士長的主觀能動性，提升解決問題的能力。主題內(nèi)容分享后，再由護(hù)士長對科室護(hù)士培訓(xùn)。同時護(hù)理部在護(hù)士分層培訓(xùn)計劃中放入用藥安全模塊，針對不同層級護(hù)士設(shè)置不同的培訓(xùn)目標(biāo)。N1 級護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)是對用藥規(guī)則的掌握及安全意識的樹立。N2 級護(hù)士培訓(xùn)是保障用藥安全的同時，規(guī)范帶教。N3、N4 級護(hù)士的培訓(xùn)要求則是對下級護(hù)士的指導(dǎo)，識別用藥錯誤隱患，參與安全管理工作及安全文化的維護(hù)。培訓(xùn)采用自學(xué)、授課、工作坊、小組討論等形式進(jìn)行，完成課后作業(yè)授予學(xué)分，以激發(fā)護(hù)士對患者安全的思考與改進(jìn)。此外，醫(yī)院借助于市級專委會、省市繼續(xù)教育項目等多種平臺組織培訓(xùn)，以傳播用藥安全理念。

（4）檢查與考核：護(hù)理部采用多種形式檢查與考核。組織更換輸液、口服給藥等專項質(zhì)量檢查，制訂臨床科室季度檢查點(diǎn)[11]。如“抽取一名護(hù)士或?qū)嵙?xí)生查對落實情況”“口服藥看服到口”“配藥掃碼執(zhí)行情況”等， 由護(hù)士長每天跟班檢查，每月匯總合格率，低于80%列入重點(diǎn)整改項目，采用質(zhì)量管理工具改進(jìn)；在護(hù)士長工作日志中，增加查對掃碼率，督促護(hù)士長關(guān)注PDA 掃碼使用情況，科室開展用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案演練；信息化提取，將PDA掃碼率、配藥后掃碼率等監(jiān)測指標(biāo)與科室考核掛鉤；組織用藥接觸點(diǎn)明察暗訪，招募初上臨床的實習(xí)生為志愿者，便裝進(jìn)入病區(qū)，觀察用藥查對全過程；定期對實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行用藥安全檢查，每年組織實習(xí)生靜脈輸液比賽。

（5）塑造文化體系：在整個 ORTCC 管理體系中，塑造文化體系是支撐[12]。安全的用藥文化需要每一位護(hù)士參與，群策群力共同來維護(hù)。在護(hù)理質(zhì)量會議上，對于重大用藥錯誤不良事件，管理團(tuán)隊從系統(tǒng)上找原因，改進(jìn)流程。在護(hù)士長會議上，每一例用藥錯誤不良事件，由發(fā)生科室的護(hù)士長匯報分析原因及改進(jìn)措施，并進(jìn)行討論，查漏補(bǔ)缺，幫助發(fā)生科室改進(jìn)。通過對不良事件的分享，其他病區(qū)也能很好地借鑒，避免類似事件再次發(fā)生[13]。每周一進(jìn)行安全教育宣講，護(hù)士長通過組織安全制度學(xué)習(xí)、分享不良事件、強(qiáng)調(diào)工作薄弱環(huán)節(jié)等形式開展安全教育，提升科室護(hù)士的安全意識。病區(qū)治療室內(nèi)張貼溫馨用藥安全提示語，每年開展患者安全質(zhì)量改進(jìn)活動。利用公休座談會的形式，在征集意見的同時，鼓勵患者或家屬參與給藥前查對，及時向醫(yī)護(hù)人員報告他們對藥物外觀、劑量、使用方法改變及未按時發(fā)藥的疑問，增強(qiáng)患者參與意識及能力[14]。同時關(guān)注因用藥錯誤導(dǎo)致的第二傷害，醫(yī)院心理支持小組通過巴林特小組活動，對經(jīng)歷過用藥錯誤、產(chǎn)生心理不良影響的護(hù)士提供心理支持。醫(yī)院鼓勵不良事件上報，特別是用藥接近失誤事件的上報，接近失誤作為可能會對患者造成損害、但最終沒有到達(dá)患者的異常事件，與不良事件有相同的原因和發(fā)展路徑[15]。通過自主研發(fā)的不良事件上報系統(tǒng)，實現(xiàn)多途徑上報，完成科室上報—職能部門審核—科室分析原因提出整改措施—職能部門追蹤的質(zhì)量改進(jìn)過程。對上報者不懲罰，醫(yī)院層面給予獎勵。系統(tǒng)運(yùn)行多年來，護(hù)士主動上報的意識逐漸增強(qiáng)，安全用藥的文化氛圍在醫(yī)院逐步形成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查得分：采用護(hù)理部自制條目式更換輸液、口服給藥的檢查標(biāo)準(zhǔn)總分均為100 分，80 分以上為合格。組織病區(qū)定期進(jìn)行檢查，檢查人員固定，保證執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)時的統(tǒng)一性。

（2）住院患者用藥錯誤報告率：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委下發(fā)的藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)及江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，用藥錯誤報告率為醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時間范圍內(nèi)報告的用藥錯誤人次數(shù)占同期用藥患者總數(shù)的比例，其反映的是用藥錯誤主動報告情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員病區(qū)用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查得分比較

觀察組病區(qū)更換輸液、口服給藥檢查得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病區(qū)用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查得分比較（分）

2.2 兩組護(hù)理人員的住院患者用藥錯誤報告率比較

觀察組護(hù)理人員的患者用藥錯誤報告率為0.049%，低于對照組護(hù)理人員的患者用藥錯誤報告率（0.124%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院患者用藥錯誤報告率比較

3 討論

3.1 運(yùn)用ORTCC 模型有助于提升住院患者的用藥安全，降低用藥錯誤的發(fā)生

精細(xì)化管理 ORTCC 模型源于泰勒的科學(xué)管理理論，其將管理過程更具體化、明確化。從目標(biāo)建設(shè)、規(guī)則擬定、培訓(xùn)體系建設(shè)、評價體系確定、文化建設(shè)5 個方面展開護(hù)理管理建設(shè)[5,16-18]。隨著醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型，精細(xì)化管理被不斷引用到醫(yī)院管理和護(hù)理管理中，并在提升管理效能、患者滿意程度等方面起著重要作用。研究顯示，運(yùn)用精細(xì)化管理ORTCC 模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理體系，有利于幫助管理者理清護(hù)理質(zhì)量管理思路，易于發(fā)現(xiàn)管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，使改進(jìn)措施更有針對性，可以實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[19-20]。藥品是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)活動中不可或缺的物資[21-22]。藥物治療是醫(yī)院病人主要接受治療疾病的方法，合理性的藥物治療直接影響臨床療效和病人臨床結(jié)果的安全性，安全使用藥物是患者和醫(yī)務(wù)人員的共同目標(biāo)，也是作為護(hù)理質(zhì)量的臨床重要的評價標(biāo)準(zhǔn)[23-24]。近年來，患者用藥安全越來越受到關(guān)注。臨床用藥是一個涉及多部門、多角色、多環(huán)節(jié)的相互協(xié)調(diào)配合的流程[25]。護(hù)士在醫(yī)囑處理、藥物核對、藥品發(fā)放、用藥后反應(yīng)監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[26]。臨床護(hù)士是給藥的具體執(zhí)行者，也是發(fā)現(xiàn)臨床給藥安全問題的最后一道防線[27-28]。本次研究中，我們將ORTCC 模型運(yùn)用于住院患者用藥安全管理，從臨床用藥錯誤原因出發(fā)，抓住薄弱環(huán)節(jié)，從人員、信息、藥品管理等多方面，將用藥安全的目標(biāo)化為具體有效的改進(jìn)措施，規(guī)范臨床用藥管理全流程，實現(xiàn)信息化預(yù)警，提升護(hù)士的風(fēng)險防范意識，更為系統(tǒng)化和細(xì)致化。通過實踐，可以看到用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查得分明顯上升，用藥錯誤的發(fā)生例數(shù)減少，用藥錯誤報告率下降。

3.2 運(yùn)用ORTCC 模型管理有助于構(gòu)建安全的用藥文化，營造安全用藥的氛圍

患者安全是一項全球公共衛(wèi)生問題，護(hù)士主導(dǎo)的給藥安全是病人安全重要內(nèi)容[29-30]。在中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的歷次患者安全目標(biāo)中，確保用藥安全一直是患者安全目標(biāo)之一，由此可見不論是從全球，還是國家層面，都非常重視此項工作，并號召廣大醫(yī)務(wù)人員為之而努力。臨床護(hù)理工作忙碌，往往會出現(xiàn)護(hù)士知曉工作制度和規(guī)范，但是在實際操作時會簡化其流程，加上當(dāng)時周圍環(huán)境或其他因素的影響，使得用藥錯誤的發(fā)生率上升。ORTCC 模型最終的目標(biāo)是構(gòu)建安全的文化。安全的文化，不是一朝一夕能形成的，是護(hù)理人員把外在的規(guī)則刻畫到個人行動中的具體表現(xiàn)，是外在安全文化理念滲透到個人內(nèi)心的結(jié)果，是知識—信念—行為統(tǒng)一的集中體現(xiàn)。護(hù)士作為藥物治療的直接實施者和管理者，其用藥安全行為是避免用藥錯誤的關(guān)鍵[31]。因此作為護(hù)理管理者要不斷反思，動態(tài)調(diào)配人力資源，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提升護(hù)士能力。研究發(fā)現(xiàn)，通過ORTCC 模型管理，在發(fā)生用藥錯誤不良事件后，醫(yī)院的政策導(dǎo)向不再是懲罰，護(hù)理管理者也不是一味地批評護(hù)士，而是鼓勵護(hù)理人員主動上報，醫(yī)護(hù)合作立即處理，盡量將患者損害降低到最小。接著再從系統(tǒng)、環(huán)節(jié)上找原因，評估護(hù)理管理體系內(nèi)可能存在的風(fēng)險，消除危險因素，找到真正能夠解決問題的方法[32]，充分發(fā)揮集體的力量，制訂符合實際、易于實施的舉措，改進(jìn)落實，避免再次發(fā)生。這種影響是潛移默化的，足以說明用藥安全的文化已逐步根植于我院護(hù)理人員的心中，同時鼓勵患者參與用藥安全中來，共同營造安全用藥的氛圍。

綜上所述，運(yùn)用ORTCC 模型進(jìn)行住院患者用藥安全管理，能提升用藥環(huán)節(jié)質(zhì)量，降低用藥錯誤的發(fā)生，最終保障患者用藥安全，意義重大。但是用藥安全是一個從藥品采購、儲存到使用的系統(tǒng)工程，環(huán)環(huán)相扣，本次研究僅從護(hù)理條口出發(fā)，重點(diǎn)關(guān)注住院患者使用藥物過程中發(fā)現(xiàn)的問題所實施的改進(jìn)，存在一定局限性。另本研究僅關(guān)注到用藥錯誤報告的總例數(shù)，后期可以從用藥途徑方面進(jìn)行重點(diǎn)分析改進(jìn)，措施針對性會更強(qiáng)。醫(yī)院也要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，從信息化預(yù)警監(jiān)管的角度來構(gòu)建安全用藥全流程管理。用藥安全是患者安全的重要組成部分，安全管理一直在路上，醫(yī)院的各項規(guī)章制度不能紙上談兵，更要注重工作中的執(zhí)行落實，每個護(hù)士均是參與者，也是責(zé)任人[33]，要嚴(yán)格按照規(guī)范流程，實施對患者的護(hù)理，最終護(hù)理質(zhì)量才能提高，患者安全的大目標(biāo)才能得以實現(xiàn)。