李秋燕 張紅 涂惠瓊

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）[1-3]是臨床上常見的因胎兒時期大血管及心臟發(fā)育畸形，常表現(xiàn)為心悸、發(fā)紺和呼吸道感染等，流行病學(xué)顯示，發(fā)病率約為0.4%～1.2%，是嬰幼兒死亡的重要原因之一。大概90%以上的CHD 患兒經(jīng)外科手術(shù)治療后，能夠生存到青少年期和成年期[4-5]。體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass,CPB）是CHD 外科手術(shù)順利進行的主要手段，可暫時替代心肺功能完成手術(shù)[6]。但CPB 過程中血液與管道、CPB 設(shè)備等接觸，致使機體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，多見為急性肺損傷，嚴重威脅患兒生命[7-8]，因此保護肺功能、控制肺部感染是CPB 術(shù)后的重要內(nèi)容。機械通氣是患兒術(shù)后維持呼吸功能的主要方式，因CPB 術(shù)中牽拉、電刀灼傷等導(dǎo)致膈肌神經(jīng)損傷，進而延遲機械通氣撤離時間，長時間的機械通氣會發(fā)生肺不張、氣道損傷以及呼吸機相關(guān)性肺炎等[9-10]，影響患兒康復(fù)，對此，術(shù)后很有必要進行膈肌功能康復(fù)鍛煉。推拿屬于中醫(yī)特色治療方法，通過按壓相關(guān)穴位，加速肺部組織周圍的血液循環(huán)，減輕肺部組織的炎癥反應(yīng)。體外膈肌起搏是一種被動式呼吸肌鍛煉方法，使用體外膈肌起搏器通過功能性電刺激引起膈肌節(jié)律性收縮，恢復(fù)膈肌功能。本研究在既往文獻研究的基礎(chǔ)上，將小兒推拿聯(lián)合體外膈肌起搏器運用于CHD 行CPB 術(shù)后患兒，并評估其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月—12 月醫(yī)院收治的CHD 行CPB 手術(shù)的患兒86 例為研究對象。納入條件：符合CHD 診斷標準且明確行CPB 手術(shù)者；無合并腦性癱瘓、唐氏綜合征等者；年齡≤3 歲；術(shù)前1 周內(nèi)無呼吸系統(tǒng)疾病者；術(shù)后6 h 血流動力學(xué)穩(wěn)定者。 排除條件：術(shù)前已使用機械通氣者；術(shù)后出現(xiàn)腦、腎嚴重并發(fā)癥者；術(shù)后6 h 出現(xiàn)緊急救治者；術(shù)后搶救無效死亡者；中途退出此研究者。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男18 例，女25 例；年齡3 個月～3 歲，平均1.71±0.72 歲；體質(zhì)量5～15 kg，平均11.21±2.17 kg，CPB 時間72.14±5.26 min；手術(shù)方式：室間隔缺損修補術(shù)16 例，房間隔缺損修補術(shù)11 例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)7 例，其他手術(shù)9 例。對照組男20 例，女23 例，年齡4 個月～3 歲，平均1.50±0.64歲；體質(zhì)量4～15 kg，平均10.32±2.71 kg；CPB 時間71.93±6.63 min；手術(shù)方式：室間隔缺損修補術(shù)20 例，房間隔缺損修補術(shù)9 例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)6 例，其他手術(shù)8 例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究已通過醫(yī)院倫理審核（批件號：KY2021-017），研究對象家長均簽訂知情同意書并同意由取得資格證的護士遵醫(yī)囑行該操作。

1.2 干預(yù)方法

兩組患兒術(shù)后均采用SIMV+PC 有創(chuàng)機械通氣模式，呼吸機型號為PB-840，根據(jù)動脈血氣結(jié)果及呼吸情況調(diào)整參數(shù)。

1.2.1 對照組 按照CPB 術(shù)后常規(guī)方法進行，包括遵醫(yī)囑完成相應(yīng)治療，并做好呼吸道護理、胃腸道護理、各種管路及基礎(chǔ)護理、藥物護理以及患兒出入量管理等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后6 h，在患兒循環(huán)穩(wěn)定、四肢溫暖的前提下，遵醫(yī)囑實施小兒推拿聯(lián)合體外膈肌起搏治療，具體實施如下。

1.2.2 .1 小兒推拿選穴與操作 以滑石粉為介質(zhì)進行操作。①推脾經(jīng)。將患兒拇指屈曲，操作者以拇指端循患兒拇指橈緣由指尖向指根方向直推100次。②清肝經(jīng)。沿患兒整個示指掌面自指根推向指尖100 次。③清肺經(jīng)。沿患兒整個無名指掌面自指根推向指尖100 次。④揉掌小橫紋。一手持患兒手掌，另一手中指或拇指端按揉患兒小指根下尺側(cè)掌紋頭，揉100 次。⑤逆運內(nèi)八卦（左）。一手持患兒四指以固定，掌心向上，拇指按定離卦，另一手示、中指夾持患兒拇指，從兌卦運至離卦，運100 次。⑥揉肺俞。以兩手拇指或示指、中指兩指端或螺紋面著力，同時在兩側(cè)肺俞穴上揉50 次。⑦揉脾俞。以拇指螺紋面著力，在一側(cè)或兩側(cè)脾俞穴上揉50 次。⑧揉天突。一手扶患兒頭側(cè)部，另一手中指指端按或揉該穴20 次。根據(jù)患兒證型采用補法或清法，每天1 次，每次15 min，連續(xù)治療5 d。

1.2.2 .2 體外膈肌起搏 操作如下：①用75%酒精清潔貼片位置皮膚。②開機、連接電極片、強度調(diào)零。③貼電極片。患兒去枕取平臥位，頭部呈正中后頭稍偏向一側(cè)，將起搏電極片對稱的貼在左右兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3 處，頭部轉(zhuǎn)正后，將輔助電極片對稱的貼在左右兩側(cè)鎖骨中線第二肋骨間的位置，留除顫位置和避開心電監(jiān)護電極片位置。④調(diào)整體外膈肌起搏器參數(shù)（起搏頻率每分鐘10～15次，脈沖頻率30～40 Hz，刺激強度3～5個單位），具體參數(shù)調(diào)整根據(jù)患兒臨床實際病情、恢復(fù)評估情況等調(diào)整，從低到高。按“確認”鍵開始治療并進入倒計時，如需重新調(diào)整參數(shù)，按“重設(shè)”鍵，調(diào)節(jié)后按“確認”鍵繼續(xù)治療。當(dāng)剩余時間變?yōu)榱銜r，治療結(jié)束。治療頻率每天1 次，每次30 min，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標

（1）呼吸機支持時間。

（2）膈肌移動度：患兒在平靜狀態(tài)下，于術(shù)前1 d 和干預(yù)結(jié)束后當(dāng)天由同1 名醫(yī)生操作、以同一角度采用超聲檢查膈肌移動情況，當(dāng)膈肌移動度＜10 mm，可提示撤機失敗[11]。

（3）ICU 滯留時間：術(shù)后患兒入住ICU 到轉(zhuǎn)出普通病房的時間段。

（4）撤機成功率：患兒脫離呼吸機后48 h 無需再次進行機械通氣即為撤機成功。

（5）肺部并發(fā)癥發(fā)生率：由醫(yī)生結(jié)合患兒術(shù)后多次胸片、血常規(guī)、血氣分析及肺部體征等結(jié)果進行綜合評估，包括肺炎、低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒呼吸機支持時間、ICU 滯留時間比較

觀察組患兒呼吸機支持時間、ICU 滯留時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒呼吸機支持時間、ICU 滯留時間比較

2.2 兩組患兒膈肌移動度比較

術(shù)前兩組患兒膈肌移動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒膈肌移動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒膈肌移動度比較（mm）

2.3 兩組患兒撤機成功率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒撤機成功率高于對照組，肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒撤機成功率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CHD 是我國常見的心臟先天畸形，部分患兒特別是嬰幼兒，由于年齡小、營養(yǎng)不良及血流動力學(xué)特點，加之外科手術(shù)需要在低體溫條件下CPB 下進行，CPB 心臟手術(shù)操作過程復(fù)雜、耗時長，術(shù)中牽拉、電刀灼傷膈肌神經(jīng)，術(shù)后患兒極易發(fā)生肺部并發(fā)癥，嚴重影響患兒康復(fù)[12-15]。

3.1 小兒推拿對改善先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后肺部癥狀的機制

小兒推拿是一種改善體質(zhì)、增強免疫力的中醫(yī)特色外治方法，以中醫(yī)整體辨證理論基礎(chǔ)為核心，以臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行等學(xué)說為理論指導(dǎo)，通過按、拿、揉、搓、拍、擦等多種手法刺激相應(yīng)穴位，達到行氣活血、調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽作用，促進機體恢復(fù)[16-18]?！秲?nèi)經(jīng)》有云“有諸內(nèi)，必有諸外”，即體表可反映機體的病理信息[19]。中醫(yī)學(xué)認為，發(fā)病機理之關(guān)鍵是正氣虛，肺主氣，司呼吸，外主皮毛，因此從體質(zhì)因素著手，在體表相應(yīng)穴位施加一定手法，讓患兒肺氣血恢復(fù)旺盛，促進機體自我防御和修復(fù)能力[20-22]。小兒推拿治療疾病原則與內(nèi)治法一致，遵循治病求本，扶正驅(qū)邪的原則。李文等[23]研究顯示，在使用阿奇霉素的基礎(chǔ)上輔以調(diào)肺運脾小兒推拿法治療痰濕蘊肺型兒童肺炎支原體感染后慢性咳嗽效果確切。李紅碑等[24]采用小兒推拿治療腦性癱瘓患兒反復(fù)呼吸道感染，能夠增強患兒免疫力，降低呼吸道感染發(fā)生率。小兒推拿屬于中醫(yī)外治特色療法，具有取穴準確、操作簡單、無副作用、治療疾病無痛苦等優(yōu)點，避免患兒對藥物口服、打針等的抵觸和恐懼，易于患兒和家長接受，且患兒臟腑嬌嫩、感知靈敏、臟氣清靈，在體表輕柔操作即可取得不錯成效。

3.2 體外膈肌起搏對提高先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒膈肌功能的作用

膈肌麻痹是先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后難以脫離呼吸機或成功撤機后呼吸困難，發(fā)生率約在0.3%～12.6%，長時間的機械通氣易引發(fā)各種肺部并發(fā)癥，致死率為24%～50%，其臨床癥狀不明顯也常常因為其他心臟或呼吸系統(tǒng)癥狀掩蓋，導(dǎo)致診斷不及時[25-26]。在靜息呼吸狀態(tài)下，膈肌承擔(dān)75%的呼吸活動，但其耗氧量只占所有呼吸肌群的不到20%，是人體重要的呼吸肌[27]，體外循環(huán)術(shù)后患兒因膈肌功能不全會延遲機械通氣時間，增加肺部感染率與ICU 滯留時間，故術(shù)后膈肌功能康復(fù)鍛煉也很重要。體外膈肌起搏是一種被動式呼吸肌鍛煉方法，使用體外膈肌起搏器通過功能性電刺激對膈神經(jīng)加以低頻電脈沖刺激，影響呼吸調(diào)控通路的上行和下行傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)膈肌收縮強度和運動節(jié)律達到模擬正常生理狀態(tài)下呼吸運動的效果，從而改善肺的通氣功能，促進CO2排出，改善相關(guān)呼吸道癥狀，達到較好的心肺功能康復(fù)療效[28]。Yue 等[29]使用體外膈肌起搏器治療頑固性呃逆療效明顯，總有效率高達92%。陳王峰等[30]研究表明，體外膈肌起搏器能增加膈肌移動度，提高膈肌肌力和耐力，進而改善通氣功能，減少機械通氣時間。體外膈肌起搏器具有無創(chuàng)傷性，結(jié)構(gòu)簡單、操作和撤除方便，副作用少、依從性高等優(yōu)點，已在臨床廣泛應(yīng)用。

3.3 小兒推拿聯(lián)合體外膈肌起搏對先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒的效果與優(yōu)勢

本研究通過查閱相關(guān)文獻證實小兒推拿或體外膈肌起搏器不管是單獨使用還是聯(lián)合其他方法使用在預(yù)防和改善肺部癥狀均取得不錯效果，選取脾經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、掌小橫紋、內(nèi)八卦、肺俞、脾俞、天突等穴位進行點按，其中補脾經(jīng)和揉脾俞可健脾胃，補氣血，清脾經(jīng)能清熱利濕，化痰止嘔；清肝經(jīng)可平肝瀉火，息風(fēng)鎮(zhèn)痙，解郁除煩；清肺經(jīng)能宣肺清熱，止咳化痰；揉掌小橫紋可清熱散結(jié)，寬胸宣肺，化痰止咳；逆運內(nèi)八卦（左）可降氣平喘；揉肺俞能益氣補肺，止咳化痰；揉天突理氣化痰，降逆平喘。諸穴位推拿共同行氣補血，調(diào)節(jié)陰陽平衡，促進患兒肺氣血恢復(fù)旺盛，改善患兒肺部癥狀。體外膈肌起搏器通過功能性電刺激作用于膈肌神經(jīng)，使膈肌規(guī)律性收縮，增加血流量，消除膈肌疲勞，改善肺通氣功能。而且體外膈肌起搏屬于物理療法，推拿屬于中醫(yī)特色療法，沒有藥物治療的副作用，護士可以在臨床工作中親自操作并督導(dǎo)患兒中發(fā)揮重要作用，實現(xiàn)非藥物治療的最大效益。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒呼吸機支持時間、ICU 滯留時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，撤機成功率和膈肌移動度均優(yōu)于對照組，說明推拿聯(lián)合體外膈肌起搏器干預(yù)效果是有效的，除了各自的優(yōu)勢，兩者聯(lián)合使用互補優(yōu)缺點，相得益彰，對于CHD術(shù)后患兒是一種疊加療效，不但能夠緩解患兒術(shù)后肺部癥狀，還能增加患兒抵抗力，改善呼吸肌功能，達到“標本兼治”之功效。

綜上所述，小兒推拿聯(lián)合體外膈肌起搏器治療，既發(fā)揮了中醫(yī)特色治療優(yōu)勢，且操作簡單、無副作用、安全有效，增加患兒肺部通氣，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患兒住院時間，減少藥物副作用和治療費用，易于患兒與家長接受，提高患兒與家長的依從性。本研究樣本量較少，同時選擇地點單一，今后可進一步加大樣本量、多中心進行研究，為臨床提供更有力證據(jù)。