趙麗芳

摘要：近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正逐漸步入深水區(qū)，社會對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管越來越嚴(yán)格，成本管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，逐漸引起了公立醫(yī)院的重視。但是，由于歷史原因和制度安排等多種因素，公立醫(yī)院在成本精細(xì)化管理方面還存在一些問題和挑戰(zhàn)。審視當(dāng)前公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動及資金資產(chǎn)管理，呈現(xiàn)出收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大的復(fù)雜態(tài)勢，而傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理模式以費(fèi)用控制為主，缺乏對成本的全面理解和精細(xì)化管理，導(dǎo)致醫(yī)院部門之間的協(xié)調(diào)不足、資源浪費(fèi)等問題。本文旨在探索醫(yī)院成本精細(xì)化管理的策略，以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；精細(xì)化管理

一、引言

成本精細(xì)化管理是指通過對企業(yè)各個環(huán)節(jié)的成本進(jìn)行精準(zhǔn)的分析、計算和控制，以達(dá)到最優(yōu)化的成本效益，從而提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和競爭力。公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的意義在于，通過方法和策略的優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、醫(yī)療服務(wù)價格的精準(zhǔn)制定、采購和供應(yīng)鏈管理的優(yōu)化、信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)分析的推進(jìn)等，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量。具體來說，它可以幫助公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高效率，優(yōu)化資源配置，推動健康醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也可以提供一種可借鑒的管理方式和思路，用于在全國范圍對公立醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)和推廣。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本精細(xì)化管理體系不夠健全

一是組織結(jié)構(gòu)不清晰。成本管理需要明確的組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)分工來保證實施的有效性，如果組織結(jié)構(gòu)不清晰，責(zé)任不明確，導(dǎo)致成本管理工作被各部門推諉和拖延；信息傳遞和決策流程不暢，管理層很難及時了解成本情況，無法做出及時有效的決策，導(dǎo)致決策滯后；不同部門在成本管理方面可能存在不同的目標(biāo)和利益，缺乏統(tǒng)一的管理思路和行動計劃，影響成本管理的整體效益。

二是成本管理機(jī)制不完善。醫(yī)院沒有建立起規(guī)范的成本核算制度，難以了解各項醫(yī)療服務(wù)項目的成本構(gòu)成和成本分?jǐn)偳闆r，也難以進(jìn)行成本控制和績效評估；醫(yī)院沒有有效的成本控制機(jī)制，如差旅費(fèi)、會議費(fèi)等開支未經(jīng)審核、審批，導(dǎo)致成本控制不力，費(fèi)用管理混亂；醫(yī)院沒有設(shè)定成本績效目標(biāo)，也沒有對成本進(jìn)行績效評估，無法準(zhǔn)確衡量醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的成本效益，也難以調(diào)整戰(zhàn)略和優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。

三是成本管理措施不足。成本管理需要具備專業(yè)的知識、技能和經(jīng)驗，比如成本分?jǐn)偸浅杀竞怂愕闹匾h(huán)節(jié)，但一些公立醫(yī)院采用單一的分?jǐn)偡椒ǎㄈ斯ふ急?、空間占比）等比例分配，忽略了各項業(yè)務(wù)的差異性，導(dǎo)致成本分?jǐn)偛缓侠?，影響了成本核算的?zhǔn)確性和可靠性。公立醫(yī)院部門多、人員多，各種手寫賬簿、電子表格等賬務(wù)記錄系統(tǒng)混雜使用，導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一、不規(guī)范，難以進(jìn)行準(zhǔn)確的成本核算。有些公立醫(yī)院在成本控制方面缺乏有效措施，如采購流程和制度不健全、采購管理的不規(guī)范、重復(fù)采購、采購審核不嚴(yán)格、藥品使用率低等，導(dǎo)致成本支出不可控。公立醫(yī)院成本管理措施不足的深層次原因可能有很多，比如國家對醫(yī)療行業(yè)的政策導(dǎo)向不清晰，缺乏有效的引導(dǎo)和監(jiān)管；公立醫(yī)院管理體制和激勵機(jī)制不合理，導(dǎo)致資源配置效率低下；患者在就醫(yī)過程中醫(yī)療消費(fèi)意識不強(qiáng)，過度依賴醫(yī)生意見，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求過高；醫(yī)生在診療過程中存在過度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加等。如果成本管理人員缺乏相關(guān)的專業(yè)能力，更會影響成本管理的質(zhì)量和效果。

四是成本核算的基礎(chǔ)不清晰。由于醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性質(zhì)和復(fù)雜性，導(dǎo)致成本管理和核算難度較大。目前，部分公立醫(yī)院臨床科室對成本信息的獲取、記錄和分析不夠系統(tǒng)化和精細(xì)化，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，無法作為科學(xué)決策的依據(jù)。臨床科室的成本結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，由人工、耗材、設(shè)備等多個方面組成，但有些科室并沒有將這些成本因素區(qū)分清楚，難以準(zhǔn)確計算各項成本的占比和變化情況，造成成本結(jié)構(gòu)不清晰。在醫(yī)院內(nèi)部，各個臨床科室之間可能還會出現(xiàn)成本分?jǐn)偟牟还浆F(xiàn)象，導(dǎo)致部門之間成本分?jǐn)偛幻鞔_，成本核算結(jié)果失真。

（二）成本精細(xì)化管理數(shù)據(jù)共享及信息化程度低

一是醫(yī)療信息系統(tǒng)缺失或不完善。公立醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和使用比較滯后，無法對醫(yī)療流程進(jìn)行精細(xì)化管理，也無法實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)記錄和管理。

二是數(shù)據(jù)互通性差。由于各部門之間的信息交換機(jī)制不暢通，各部門之間的數(shù)據(jù)無法互相協(xié)同，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量得不到有效保障。

三是數(shù)據(jù)安全性差。由于公立醫(yī)院信息化程度相對較低，信息系統(tǒng)的安全性能不足，造成醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等情況，給醫(yī)院信息化建設(shè)帶來很大的風(fēng)險。

四是數(shù)據(jù)收集不規(guī)范。由于醫(yī)院內(nèi)部部門之間的工作沒有充分協(xié)調(diào)，醫(yī)療數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)來源不清，給數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用帶來一定的困難。

五是信息化應(yīng)用率低。公立醫(yī)院信息化應(yīng)用率不高，很多醫(yī)生還在使用紙質(zhì)病歷記錄患者的病情，醫(yī)院內(nèi)部各部門信息系統(tǒng)之間的協(xié)同不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)處理效率低下。

（三）成本精細(xì)化管理缺乏有效的績效評估體系

一是利益相關(guān)者利益沖突。公立醫(yī)院作為政府與市場之間的機(jī)構(gòu)，其管理涉及到國家、醫(yī)院管理層、醫(yī)生、病人等多個利益相關(guān)者，而不同利益相關(guān)者的利益往往存在差異和矛盾，這可能導(dǎo)致醫(yī)院對于績效評估體系的制定與執(zhí)行存在困難?？冃е笜?biāo)難以確定，醫(yī)院的服務(wù)對象是人類健康，評價其績效的指標(biāo)應(yīng)該是多維度、多因素的，但目前許多醫(yī)院的績效評估體系過于簡單，僅以經(jīng)濟(jì)收益為主，忽視了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療安全等因素，從而影響了醫(yī)院成本精細(xì)化管理的有效性。

二是信息系統(tǒng)不完善。醫(yī)院信息系統(tǒng)尚未實現(xiàn)全面升級與更新，數(shù)據(jù)采集、信息處理、反饋指導(dǎo)等環(huán)節(jié)存在問題，導(dǎo)致醫(yī)院無法及時獲取有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的各項信息以及證據(jù)，進(jìn)而影響績效評估體系的建立和執(zhí)行。

三是人員管理不到位。醫(yī)院管理層與醫(yī)務(wù)人員缺乏對于成本精細(xì)化管理與績效評估體系的理解和認(rèn)同，也沒有為此提供明確的指導(dǎo)和培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)院在制定與執(zhí)行績效評估體系時存在誤區(qū)和盲區(qū)。

三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實施對策

（一）需要科學(xué)全面的管理體系作為支撐

1.明確開展成本精細(xì)化管理應(yīng)遵循的原則

第一，全員參與原則。公立醫(yī)院成本管理需要全員參與，讓醫(yī)院的每個部門都有責(zé)任參與成本管理，從而形成全員參與的管理氛圍。第二，監(jiān)督和評估原則。公立醫(yī)院需要建立有效的監(jiān)督和評估機(jī)制，對成本管理的實施情況進(jìn)行監(jiān)督和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。第三，數(shù)據(jù)共享原則。公立醫(yī)院應(yīng)該建立健全信息系統(tǒng)，實現(xiàn)不同部門之間的數(shù)據(jù)共享，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。第四，成本透明原則。公立醫(yī)院應(yīng)該對醫(yī)療服務(wù)的成本進(jìn)行透明化，讓患者了解醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院的公信力和透明度。第五，效益優(yōu)先原則。公立醫(yī)院的成本管理應(yīng)該以效益為導(dǎo)向，力求在控制成本的同時提高服務(wù)質(zhì)量和效率，實現(xiàn)最大的效益。第六，持續(xù)改進(jìn)原則。公立醫(yī)院的成本管理需要不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷調(diào)整和完善管理體系，提高成本管理的效果和效率。

2.明確成本精細(xì)化管理策略的組織實施機(jī)制

第一，成本管理團(tuán)隊的建立是第一位的。公立醫(yī)院應(yīng)該成立由專業(yè)人員組成，包括院務(wù)、財務(wù)、醫(yī)學(xué)裝備、藥劑、信息、后勤等管理等部門的負(fù)責(zé)人或?qū)＜遥餐贫ú?zhí)行成本精細(xì)化管理策略。二是進(jìn)行成本分類管理。對于公立醫(yī)院的包括人工、耗材、設(shè)備、藥品等各項成本進(jìn)行分類管理，通過分類管理，更好地了解每一項成本的來源和構(gòu)成，有針對性地采取措施降低成本。三是進(jìn)行成本控制預(yù)算。在醫(yī)療服務(wù)中明確各項費(fèi)用的使用范圍和標(biāo)準(zhǔn)。通過制定詳細(xì)的預(yù)算計劃，使醫(yī)院更加有效地使用資源，降低成本。四是嚴(yán)格采購管理。實施嚴(yán)格的采購管理制度，控制醫(yī)院的采購成本，降低采購成本的同時，保證醫(yī)院所需的耗材、藥品的供應(yīng)和質(zhì)量。五是嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。對各項醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和管理，合理控制價格，并通過合理的制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提高工作效率和工作質(zhì)量。六是持續(xù)優(yōu)化。公立醫(yī)院應(yīng)該持續(xù)優(yōu)化成本管理機(jī)制，及時調(diào)整策略和計劃，提高成本管理水平和效率，實現(xiàn)成本最優(yōu)化管理。

（二）需要信息技術(shù)的全方位支持

1.明確成本精細(xì)化管理的信息技術(shù)支持路徑

一是強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)。這些信息系統(tǒng)包括財務(wù)會計系統(tǒng)、供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)等，或考慮采用ERP系統(tǒng)整合各個子系統(tǒng)。同時，要保證信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和及時性，以便管理者能夠及時了解醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)和變化趨勢。二是熟悉數(shù)據(jù)分析工具。成本精細(xì)化管理需要大量的數(shù)據(jù)支持，因此需要使用一些數(shù)據(jù)分析工具，比如數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析、預(yù)測模型等，來幫助管理者更好地發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵成本因素、分析成本結(jié)構(gòu)和趨勢，并制定相應(yīng)的管理策略。三是實現(xiàn)醫(yī)院管理智能化。隨著醫(yī)院信息化程度的不斷提高，可以通過人工智能等技術(shù)手段，將醫(yī)院管理智能化，實現(xiàn)對醫(yī)院各項數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控與分析，對醫(yī)院各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，實現(xiàn)精益化管理，從而降低成本、提高效益。四是提供科學(xué)決策支持。信息技術(shù)支持可以為公立醫(yī)院提供科學(xué)的決策支持服務(wù)。通過大數(shù)據(jù)分析和預(yù)測模型等技術(shù)，可以制定更加科學(xué)合理的成本精細(xì)化管理策略，從而降低成本并提升效益。

2.確保成本精細(xì)化管理信息技術(shù)的共享協(xié)同和可視化

確保成本精細(xì)化管理技術(shù)信息的共享、協(xié)同和可視化，讓不同部門和人員都能夠及時高效地獲取和分享成本相關(guān)信息，從而更好地協(xié)同工作，提升成本管理效率。一是建立信息平臺。建立一個成本精細(xì)化管理信息平臺，將醫(yī)院各個部門的信息整合在一起，形成一個共享信息的平臺，便于信息的共享和管理。二是面向流程設(shè)計。針對成本核算、成本控制等流程進(jìn)行信息的設(shè)計，確保信息具有一致性、完整性和準(zhǔn)確性，便于不同部門之間協(xié)同工作。三是提高具備數(shù)據(jù)可視化的能力，通過數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，將大量復(fù)雜數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為直觀易懂的圖表和報表，使得數(shù)據(jù)更加容易被理解和分析，提高決策的速度和質(zhì)量，同時也方便了信息的共享和協(xié)同工作。四是采取激勵機(jī)制。建立激勵機(jī)制鼓勵員工積極分享自己的經(jīng)驗和知識，并提供相應(yīng)的獎勵措施，加強(qiáng)員工之間的協(xié)作和交流。五是加強(qiáng)培訓(xùn)教育。對于成本精細(xì)化管理技術(shù)的信息共享、協(xié)同和可視化方面，進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高員工對于信息共享和協(xié)同的重視程度，增強(qiáng)信息共享的積極性。

（三）需要有效的績效評估體系保障

1.明確成本精細(xì)化管理策略的量化指標(biāo)

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的量化指標(biāo)包括以下幾個方面。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用率，該指標(biāo)反映了醫(yī)院的費(fèi)用管理水平和控制能力。藥品費(fèi)用率，藥品費(fèi)用率高低直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和患者負(fù)擔(dān)。人均成本，該指標(biāo)反映了醫(yī)院的運(yùn)營效率和規(guī)模效應(yīng)。床日成本，該指標(biāo)反映了醫(yī)院的資源利用效率和床位使用效率。成本收入比，該指標(biāo)反映了醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益上的表現(xiàn)。門診藥品費(fèi)用比，該指標(biāo)反映了醫(yī)院門診藥品管理水平和費(fèi)用控制情況。以上指標(biāo)可以為公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理提供量化的衡量標(biāo)準(zhǔn)，有利于醫(yī)院管理者制定相應(yīng)的成本管理策略和措施，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量。

2.搭建成本精細(xì)化管理策略的評估體系

公立醫(yī)院建立一套有效的成本精細(xì)化管理策略績效評估體系應(yīng)該采取以下步驟：

一是確定績效評估指標(biāo)?？冃гu估指標(biāo)應(yīng)該與成本精細(xì)化管理的目標(biāo)和策略相一致，同時應(yīng)該是可量化、可比較和可監(jiān)測的。績效評估指標(biāo)可以分為兩類：一類是效益指標(biāo)，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療資源利用率等；另一類是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如醫(yī)療服務(wù)成本、人員成本、能源成本、設(shè)備成本等。二是確定績效評估標(biāo)準(zhǔn)?？冃гu估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是明確的、客觀的和可度量的。評估標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)不同的指標(biāo)設(shè)置不同的權(quán)重，以反映不同指標(biāo)的重要性和優(yōu)先級。三是收集數(shù)據(jù)和信息。包括收集醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用、收入、財務(wù)報表、人力資源等方面的數(shù)據(jù)。四是分析數(shù)據(jù)和信息。對收集到的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行分析，以確定醫(yī)院在成本精細(xì)化管理方面的績效表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)存在的問題和潛在的機(jī)會。五是建立績效評估報告。根據(jù)分析結(jié)果，匯總醫(yī)院在不同指標(biāo)下的表現(xiàn)，并對存在的問題提出建議和改進(jìn)措施。六是定期反饋和改進(jìn)。將績效評估報告反饋給醫(yī)院管理層和相關(guān)部門，以促進(jìn)問題的解決和績效的改進(jìn)。同時，要定期更新和完善績效評估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和變化的需求。綜上所述，建立一個有效的成本精細(xì)化管理績效評估體系需要明確的指標(biāo)、可度量的標(biāo)準(zhǔn)、充分的數(shù)據(jù)和信息支持，并且需要定期反饋和改進(jìn)，以不斷提高績效評估的質(zhì)量和有效性。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置、提升醫(yī)院效益的重要舉措。因此，公立醫(yī)院要堅持以患者為中心，在開展成本精細(xì)化管理的過程中不僅要加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部成本管理的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的成本意識和管理水平，還要注重與社會保險機(jī)構(gòu)、政府部門等相關(guān)單位的協(xié)調(diào)和溝通，推動醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和成本控制。建立健全信息化系統(tǒng)，提高成本核算的自動化和精確性是大勢所趨。持續(xù)優(yōu)化成本管理機(jī)制，不斷總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)新成本管理模式，提高醫(yī)院整體效益是開展成本精管理的最終目標(biāo)。

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