朱樺 齊寧 詹永樂

（婺源縣中醫(yī)院外科，江西 上饒 333200）

膽總管結石是多發(fā)于老年人群的結石病，結石部位一般處于膽總管下端，會造成膽道梗阻，是引發(fā)膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的危險因素[1-2]。治療膽總管結石的有效方式是臨床手術，傳統(tǒng)開腹取石術的治療效果已被臨床實踐證實。隨著我國老齡化進程加快，老年人群膽總管結石的發(fā)病率也日益上升。

老年患者多數(shù)存在基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，機體功能普遍下降、代償能力較弱，術后恢復較慢。加上膽總管結石前期癥狀不明顯，等病情出現(xiàn)明顯癥狀反應時，往往伴隨著急性膽管炎，發(fā)病迅速，疼痛感強烈。傳統(tǒng)開腹取石術的損傷性較大，對于老年患者的手術風險較高，容易引起并發(fā)癥，不利于術后恢復[3]。近年來，微創(chuàng)技術在臨床手術領域的應用越來越廣，在內鏡引導下的微創(chuàng)手術能夠滿足大部份疾病的治療需求，內鏡下膽總管結石微創(chuàng)手術已逐步取代傳統(tǒng)開腹式取石術。內窺鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）取石術作為一種治療膽結石的微創(chuàng)介入手術，能夠清晰地照見胰膽管區(qū)域的梗阻情況，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點[4]。

本研究將探究內窺鏡下ERCP 取石術對老年膽總管結石患者中的有效性、安全性及復發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年1 月~2023 年6 月我院收治的60例老年膽總管結石患者納入研究。納入標準：①年齡≥65 歲；②經(jīng)超聲檢查，結合相關指南的診斷標準[5]，確診為膽總管結石；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級在I~II 級[6]；④結石直徑≤15mm。排除標準：①近期有膽道手術史；②合并重度膽管炎和胰腺炎；③肝內膽管出現(xiàn)結石；④合并重要臟器功能衰竭；⑤凝血功能異常。所有患者均已簽署知情同意書并通過了本院倫理委員會的批準。

根據(jù)接受的不同手術方式進行分組，將接受ERCP 取石術的患者納入ERCP 組（33 例），將接受常規(guī)腹腔鏡下取石手術的患者納入常規(guī)取石組（27 例）。ERCP 組有男性16 例，女性17 例；年齡在65~86 歲，平均（75.15±4.31）歲；膽總管直徑在8~26 mm，平均（16.55±3.42）mm；結石直徑在3~15 mm，平均（7.14±2.01）mm。常規(guī)取石組有男性14 例，女性13 例；年齡在66~88 歲，平均（75.07±4.27）歲；膽總管直徑在7~26 mm，平均（16.35±3.51）mm；結石直徑在3~14 mm，平均（7.88±2.45）mm。兩組患者基線資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規(guī)取石組手術方案：患者取仰臥位，行全身麻醉；待全身麻醉后，行常規(guī)腹腔鏡切口，照見肝臟及周圍組織。膽囊三角處行常規(guī)解剖，暴露膽總管，結扎膽囊動脈血管，夾閉膽囊頸端的膽囊管，使用電凝鉤沿膽囊管縱向切開，由膽囊管切口處置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃進行膽道取石。取石完成后置引流管，縫合切口。

ERCP 組患者手術方案：患者取俯臥位，行全身麻醉；帶麻醉滿意后于患者口腔導入十二指腸鏡，經(jīng)喉部進入食道，穿過胃部到達十二指腸；使用內鏡照見十二指腸大乳頭開口位置；沿膽總管方向引導插管，注入造影劑，確定結石位置；切開十二指腸大乳頭，在X 光線照射下由大乳頭切口處取出結石；若結石無法取出，則采用機械碎石粉碎結石后在取出；結石取盡后置鼻膽管引流。

1.3 觀察指標

①圍手術期參數(shù)：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間。②肝膽生化指標：分別于手術前和術后第3 d 采集患者空腹狀態(tài)下的上肢靜脈血5 mL，使用3500 rpm 離心10 min，分離上層血清，使用全自動生化分析儀（長春賽諾邁德醫(yī)學技術有限責任公司，吉械注準20202220331）檢測患者總膽紅素(TBIL)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平。③術后采用超聲檢查，記錄兩組患者結石完全清除例數(shù)。④術后3 m 進行復查，記錄結石復發(fā)情況。⑤記錄兩組患者術后并發(fā)癥（膽漏、腹腔感染、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，圍手術期相關參數(shù)與肝膽生化指標采用（X± SD）表示，采用t 檢驗，結石清除率、術后復發(fā)率和術后并發(fā)癥發(fā)生情況用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期參數(shù)對比

ERCP 組患者術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間等指標均短于常規(guī)取石組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關參數(shù)對比（±SD）

表1 兩組患者圍手術期相關參數(shù)對比（±SD）

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2.2 兩組患者肝膽生化指標水平對比

術后第3 d，統(tǒng)計ERCP 組患者的AST、TBIL、ALP 指標水平，顯示均低于常規(guī)取石組的患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝膽生化指標水平對比（±SD）

表2 兩組患者肝膽生化指標水平對比（±SD）

注：a 為與術前相比，P＜0.05。

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2.3 兩組患者結石清除率和結石復發(fā)率對比

ERCP 組患者結石完全清除率為93.94%，術后3 m 結石復發(fā)率為3.03%；常規(guī)取石組結石完全清除率為92.59%，復發(fā)率為11.11%，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者結石清除率和結石復發(fā)率對比[n,（%）]

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

術后，對比膽漏、腹腔感染、胰腺炎等指標，ERCP 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，低于常規(guī)取石組的25.39%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n,（%）]

3 討論

膽總管結石是常見的膽結石類型，受患者生活習慣等因素影響，具有較高的發(fā)病率[7]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部間歇性絞痛、持續(xù)性脹痛等，同時會引發(fā)急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫等疾病，對患者的日常生活造成嚴重影響[8]。膽總管結石癥狀發(fā)作時疼痛感較為強烈，藥物治療方案難見成效。

臨床手術是治療膽總管結石的最有效方案，手術通常分為傳統(tǒng)開腹式和微創(chuàng)式。開腹取石方案治療效果確切，但對人體的傷害性較大，不利于術后恢復。腹腔鏡下取石方案手術切口較小，但在取石過程中需要解剖膽囊三角，容易增加術中出血的風險。老年患者普遍患有基礎疾病，較大的手術創(chuàng)傷會增加老年患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。所以，需要創(chuàng)傷性更小、安全性更高的手術方案，用于治療老年患者的膽總管結石。ERCP 取石術是一種微創(chuàng)手術，具有損傷性小、患者術后恢復快、不破壞膽囊三角結構的優(yōu)點[9]。

本研究結果顯示：ERCP 組患者術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間均短于常規(guī)取石組，兩組患者的結石完全清除率均高于90%。說明ERCP 取石術的手術方式的療效確切。ERCP 取石術是經(jīng)由患者口腔置入內鏡，再由十二指腸大乳頭處取出結石，該方案的手術切口較小，對患者造成的損傷較輕，術后患者的恢復效果更好，能夠縮短患者治療時間，減輕身體負擔。AST、TBIL、ALP 的表達水平可以反應患者肝、膽等臟器功能的受損程度，該數(shù)值水平越高，代表患者的肝、膽等臟器的受損程度就越高[10]。本研究中ERCP 組患者術后的AST、TBIL、ALP 水平均低于常規(guī)取石組，說明ERCP 組患者肝、膽等器官受到的損傷較小。常規(guī)腹腔鏡下取石方案，需要對膽囊三角進行解剖，這會導致膽囊周圍組織受損傷的風險增加。ERCP 取石術是由患者十二指腸大乳頭處進行取石操作，不會破壞膽囊三角區(qū)域結構，具有較高的安全性[11]。術后3 m 的復查結果顯示，ERCP 組結石復發(fā)率為3.03%，常規(guī)取石組為11.11%。說明ERCP 取石術能夠降低結石復發(fā)率，避免出現(xiàn)病情反復的情況。觀察兩組患者術后并發(fā)癥的結果表示，ERCP 組并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明ERCP取石術的安全性高，對患者的損傷較小，患者術后恢復更快。

綜上所述，ERCP 取石術對老年膽總管結石患者的治療效果顯著，對肝臟等器官的損傷較小，安全性高，且術后復發(fā)率低，能夠滿足臨床治療需求。