婁淑玲 王慶娜 陳麗萍

（漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院ICU，河南 漯河 462000）

胃十二指腸潰瘍穿孔是一種常見的急腹癥，初期可引起休克癥狀，病情危急，若穿孔12 h 以上可引起細菌性腹膜炎、全身中毒感染等并發(fā)癥，病死率更高[1]。臨床針對該疾病常采用開腹穿孔修補術治療，但由于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎患者自身具有營養(yǎng)失衡問題，且穿孔、炎癥和手術創(chuàng)傷會快速消耗機體蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質，加快機體基礎代謝，影響術后患者恢復[2]。因此，術后及時給予營養(yǎng)支持尤為重要。目前，患者術后24 h 內以腸外營養(yǎng)支持為主，但有研究指出，腸內營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)，具有維護腸粘膜完整性和免疫屏障的作用[3]，故建議盡早實施腸內營養(yǎng)。因術后12 h 胃腸的蠕動和消化功能即可恢復，故本研究將腸內營養(yǎng)提前至術后12~24 h，期望調節(jié)腸道功能，提高機體免疫功能。另外，雙歧桿菌可為腸道提供益生菌，對抑制腸道有害菌生長，促進腸道蠕動具有積極作用?；诖?，本研究進行探討24 h 內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)對胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術后患者免疫功能、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malonyldialdehyde，MDA）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，選取我科2021 年2 月至2022 年6 月期間97 例胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎患者作為研究對象，按計算機分組法分為早期組（n=49）和延期組（n=48），延期組中性別：男/女，26/22 例；年齡20~75 歲，平均45.63±9.54 歲；手術時間1.5~3 h，平均2.15±0.53 h；穿孔部位：胃/十二指腸，18/30 例；手術方式：畢Ⅰ式/畢Ⅱ式，31/17例。早期組中性別：男/女，28/21 例；年齡20~75歲，平均46.52±9.45 歲；手術時間1.5~3 h，平均2.21±0.48 h；穿孔部位：胃/十二指腸，17/32例；手術方式：畢Ⅰ式/畢Ⅱ式，30/19 例。兩組患者穿孔部位、手術方式等基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已取得我院倫理委員會批準。納入標準：符合胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標準[4]，且存在腹膜炎體征；均接受手術治療；術后24 h 停用血管活性藥物。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；伴有腸壞死、腸梗死、常缺血等；合并心、肝、腎等器官嚴重疾??；合并貧血、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、免疫性疾病等；既往存在腹部手術病史。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生進行開腹穿孔修補術，自右上腹直肌開始切開后，進入腹腔，尋找穿孔部位，清除穿孔處的食物顆粒和腹腔滲血滲液，切斷發(fā)生潰瘍食物十二指腸近端及胃遠端75%，依據(jù)患者自身病情選擇畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術或畢Ⅱ式胃空腸吻合術。完成手術后沖洗腹腔并放置引流管。插入鼻胃管或鼻空腸管。術前及術后均予以常規(guī)抗生素抗感染治療。術后48 h 內使用鎮(zhèn)痛泵。兩組術后第1 d 均予以雙歧桿菌（內蒙古雙奇藥業(yè)，國藥準字S1998004，規(guī)格每片0.5 g）2 g，鼻飼給藥，每天3 次，持續(xù)7 d。

早期組給予早期腸內營養(yǎng)，具體操作如下：術后12~24 h 內予以腸內營養(yǎng)支持，其配比為蛋白質1.2~2.5 g·kg-1·d-1，熱氮比=（100~150 kcal）:1 g；葡萄糖100~150 g·kg-1·d-1，需占非蛋白質熱量50%；脂肪1.0~1.2 g·kg-1·d-1，需占非蛋白質熱量50%，熱量供給為86.30~104.60 kJ·kg-1·d-1。經鼻胃管或鼻空腸管以20~25 mL·h-1的速度持續(xù)泵入能全力（紐迪希亞制藥，國藥準字H20030011，規(guī)格每瓶500 mL）。根據(jù)患者的耐受度逐漸增加劑量，在7 d 內將腸內營養(yǎng)所占熱量提高至90%~100%。

延期組給予延遲腸內營養(yǎng)，具體操作如下：術后 24 h 內給予腸外營養(yǎng)，熱量供給為86.30~104.60 g·kg-1·d-1；術后24~36 h 內予以腸內營養(yǎng)支持，具體的營養(yǎng)方案同早期組。

兩組患者均觀察至干預7 d 后。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 炎癥指標術前及干預7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉速離心15 min 后，分離血清，采用全自動生化分析儀（南京頤蘭貝生物科技，型號AS-480）檢測白細胞計數(shù)（White blood cell，WBC）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（Interleukin -6，IL-6）水平。

1.3.2 免疫學指標

術前及干預7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉速離心15 min 后，分離血清，采用流式細胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療，型號BF-700 B4R2）檢測兩組T 淋巴細胞群CD3+、CD4+和CD4+/CD8+計數(shù)。

1.3.3 應激水平

術前及干預7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉速離心15 min 后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組SOD、MDA 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗，用Z 值表示。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標對比

術前，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6 水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預7 d 后，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6 水平均明顯降低，且早期組低于延期組（P＜0.05），見表1。

表1 炎癥指標對比（±SD）

表1 炎癥指標對比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術前相比，#P＜0.05。

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2.2 免疫學指標對比

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預7 d 后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，且早期組高于延期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫學指標對比（±SD）

表2 兩組免疫學指標對比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術前相比，#P＜0.05。

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2.3 應激水平對比

術前，兩組患者SOD、MDA 水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），干預7 d 后，兩組患者SOD 水平均明顯升高，且早期組高于延期組；兩組MDA 水平均明顯降低，且早期組低于延期組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激水平對比（±SD）

表3 兩組應激水平對比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術前相比，#P＜0.05。

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3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔因胃腸功能受損，常存在蛋白質、葡萄糖、維生素等營養(yǎng)物質攝入、吸收不足，引起機體營養(yǎng)狀況欠佳，同時穿孔引起胃腸內容物、細菌等進入腹腔，引發(fā)細菌性腹膜炎[5]。手術治療可清除大量消化道內容物，修補破損的胃腸道，但手術創(chuàng)傷會抑制消化道功能，減少營養(yǎng)物質吸收，影響預后。術后此類患者多通過深靜脈置管進行腸外營養(yǎng)，以為患者提供能量。但腸外營養(yǎng)會限制消化道腺體分泌，抑制胃腸道正常的生理活動，引起腸粘膜屏障功能降低，不利于術后胃腸道功能恢復[6]。腸內營養(yǎng)可刺激胃腸道蠕動，保護胃腸黏膜，維持其免疫屏障功能，同時還可避免細菌移位，降低炎癥反應。因此，本研究將腸內營養(yǎng)提前至術后12~24 h 以探討早期腸內營養(yǎng)的效果。

胃十二指腸潰瘍穿孔引起的腹腔感染、腹膜炎等均會導致機體炎癥反應，升高WBC、CRP、PCT、IL-6 等炎癥指標水平，而炎性細胞因子的大量分泌會使機體感染、炎癥反應加重。在本研究中，早期組WBC、CRP、PCT、IL-6 水平低于延期組，說明24 h 內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)應用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術后患者有助于減輕炎癥反應?？赡艿脑蚴鞘中g治療可有效清除機體腹腔內的食物殘渣、污染物、細菌及炎性物質，清潔胃腸、腹腔內環(huán)境，降低炎癥因子水平。術后第1 d 予以雙歧桿菌，該藥物可直接補充機體胃腸道正常的細菌，有助于維持腸道菌群平衡，清除或抑制腸道中的有害細菌，減輕炎癥反應，抑制炎癥細胞因子分泌[7]。術中麻醉藥物僅對胃、結腸發(fā)揮作用，術后4~8 h 可恢復小腸蠕動功能，術后6~12 h 可恢復胃腸道消化吸收功能，故于12~24 h 內進行腸內營養(yǎng)是科學、可行的。另外，實施早期營養(yǎng)支持治療可及早地使各種營養(yǎng)物質接觸腸粘膜，有利于激活腸粘膜，積極吸收營養(yǎng)物質，保障腸粘膜相關淋巴細胞、巨噬細胞等能量供給，進而快速恢復腸粘膜屏障功能，避免腸道菌群轉移，減少腹腔感染，降低炎癥反應。

胃十二指腸潰瘍患者因胃腸功能異常導致營養(yǎng)不良，穿孔時大量食物殘渣、胃腸液流入腹腔，使急性蛋白過度流失，引發(fā)體液、細胞免疫功能降低，增加低蛋白綜合征和細菌感染風險，影響術后康復[8]。在本研究中，早期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于延期組，說明24 h 內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)可盡早為患者提供充足的能量和氮源，加快合成機體蛋白，降低手術創(chuàng)傷引起的高代謝率，改善營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力，減少術后感染風險；另外，當營養(yǎng)液進入胃腸道后，可刺激消化道黏膜細胞修復、增殖、分化，對維護消化道內生物屏障、機械平行和免疫屏障具有積極意義，不僅可促進腸蠕動，還有助于提高免疫功能，縮短術后康復時間。與夏錚等人的研究結果相似，對消化性潰瘍穿孔修補術后患者實施早期腸內營養(yǎng)有助于改善患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標，提高機體免疫功能，減輕炎性反應，降低切口感染陽性率，加快術后傷口愈合[9]。李金衛(wèi)等人的研究證實，早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌可調整消化道穿孔患者腸道菌群，減少致病菌數(shù)量，修復胃腸黏膜免疫屏障，提高免疫功能，降低腸管炎癥反應[10]?；颊咝g前腹膜炎及手術創(chuàng)傷均會導致機體發(fā)生強烈的氧化應激反應，引起中性粒細胞炎性浸潤，產生大量活性自由基。SOD 具有清除超氧陰離子自由基(O2-)，保護組織細胞的作用，其中O2-大量積累會促進細胞膜中的脂質過氧化，使細胞膜裂變，損傷細胞，甚至引起細胞非正常死亡，進而加重炎癥反應。MDA 是膜脂過氧化反應的終末毒性產物，可加重膜損傷，增加機體氧化損傷程度。在本研究中，早期組SOD 水平高于延期組，MDA 水平低于延期組，說明24 h 內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)應用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術后患者有助于改善機體氧化應激反應?？赡艿脑蚴?4 h內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)可助于維護腸粘膜新陳代謝，保持腸粘膜完整性，促進腸道微生態(tài)恢復，減輕氧化應激水平，加快患者康復。董聰穎等人的研究中指出，早期腸內營養(yǎng)有助于為胃穿孔患者提供一個益于機體吸收消化的營養(yǎng)方式，可改善營養(yǎng)狀態(tài)，減輕術后應激反應，促進術后腸道蠕動、吸收功能更快恢復，與本研究結果相符，可驗證本研究。

綜上所述，24 h 內啟動添加雙歧桿菌的腸內營養(yǎng)應用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術后患者有助于減輕炎癥反應，增強免疫功能，改善機體氧化應激反應。