張 智, 張楠之, 吉 喆, 李 萌, 馬 興, 邱裕生

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科, 陜西 西安 710061)

內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面軟骨發(fā)生退行性病變,從而引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形等癥[1]。臨床多采取脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)或單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)進(jìn)行治療,其中HTO手術(shù)通過(guò)楔形截骨,可恢復(fù)正常下肢力線、矯正膝內(nèi)翻畸形,恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)屈伸功能,多適應(yīng)于年輕患者[2-3]。而UKA則更適合于活動(dòng)需求較低的老年患者,手術(shù)通過(guò)內(nèi)側(cè)間室局部置換,以達(dá)到相應(yīng)治療效果[4]。然而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,UKA患者年齡因素已逐漸不被影響,臨床也對(duì)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方式選擇仍存在一定爭(zhēng)議[5]。對(duì)此,本研究為觀察關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO與UKA的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2022年1月收治的121例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):單膝手術(shù)患者;同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限;②內(nèi)側(cè)間室病變,出現(xiàn)狹窄、軟骨下骨板致密、膝關(guān)節(jié)有骨刺增生;③MRI表示前交叉韌帶未見異常;④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90度,屈曲、內(nèi)翻畸形<15度[6];患者年齡18歲以上;患者接受UKA或關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療;患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并下肢骨折、肢體殘缺患者;合并自身免疫缺陷、肝腎功能異常疾病者;惡性腫瘤患者;極度肥胖者。根據(jù)患者治療方式的不同將其分為HTO組(n=54)和UKA組(n=67),兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法:HTO組接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO,手術(shù)取仰臥位,硬膜外麻醉,于髕韌帶內(nèi)側(cè)及外側(cè)做切口,關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織情況,仔細(xì)清理病變部位,修整關(guān)節(jié)軟骨和半月板。后于脛骨近端內(nèi)側(cè)做切口,逐層切開皮膚及皮下組織,剝離內(nèi)側(cè)副韌帶及骨膜,保護(hù)后方血管及神經(jīng)組織。在C型臂透視輔助下,自鵝足上緣斜向腓骨頭方向鉆入兩枚克氏針,注意保持兩枚克氏針的傾斜角度一致,行橫斷面截骨操作,鋸斷脛骨近端后內(nèi)側(cè)骨質(zhì),保留外側(cè)骨皮質(zhì)約1cm。換用較窄的鋸片后與橫斷面截骨成約110度夾角做上行截骨,注意保留脛骨結(jié)節(jié)骨塊。應(yīng)用配套的骨鑿逐步撐開并矯正,矯正滿意后應(yīng)用脛骨近端Tomofix鎖定板固定,如截骨高度大于15mm則在截骨面植入人工骨,后逐層縫合,給予抗感染治療。UKA組接受UKA治療,手術(shù)取仰臥位,硬膜外麻醉,逐層切開前內(nèi)側(cè)皮膚、皮下和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊,檢查膝關(guān)節(jié)病變及周圍組織情況,切除內(nèi)側(cè)半月板并清理增生骨贅。后確定假體型號(hào)并置入截骨模塊,行后髁截骨,置入脛骨、股骨假體,確定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好、內(nèi)側(cè)間隙正常后,局部沖洗,采用第三代單髁置換假體進(jìn)行置換,骨水泥穩(wěn)固,待凝固后清除,確定內(nèi)翻畸形矯正后逐層縫合,給予抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組臨床療效,臨床療效評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1周,HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]:分為膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及減分項(xiàng)等7項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)超過(guò)85分評(píng)估為治愈,70～84分評(píng)估為顯效,60～69分評(píng)估為有效,低于60分為無(wú)效,總有效率=1-無(wú)效率。②比較兩組圍術(shù)期基本情況,主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)治療后兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,如創(chuàng)口感染、愈合不良以及下肢靜脈血栓等。④隨訪記錄術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年兩組患者膝關(guān)節(jié)功能,再評(píng)估HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較:UKA組臨床療效及總有效率明顯高于HTO組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組圍術(shù)期基本情況比較:兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),UKA組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于HTO組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期基本情況比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:治療后,UKA組并發(fā)癥發(fā)生率低于HTO組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.4兩組膝關(guān)節(jié)功能情況比較:術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年,UKA組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于同期HTO組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較(分,

2.5典型案例分析:HTO典型病例1:患者,男,57歲,以“左膝疼痛2年,加重1月”之主訴入院。專科查體:左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯,外側(cè)壓痛(-);左膝屈伸活動(dòng)受限:伸0度—屈120度;左膝內(nèi)側(cè)麥?zhǔn)险麝?yáng)性,前抽屜試驗(yàn)陰性;下肢感覺,血運(yùn)及肌力正常。X線可見雙下肢內(nèi)翻畸形,左膝為著(圖1);磁共振可見內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨內(nèi)髁局部軟骨剝脫,軟骨下骨髓水腫(圖2,圖3)。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎(圖4),髁間窩游離體形成(圖5),內(nèi)側(cè)髁軟骨局部缺損(圖6),內(nèi)側(cè)半月板磨損(圖7),髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室基本正常(圖8,圖9)。術(shù)后復(fù)查X線可見左下肢力線恢復(fù)良好(圖10)。UKA典型病例2:患者,女,66歲,以“左膝疼痛4年,加重半年”之主訴入院。術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)(圖11),術(shù)后復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)(圖12)。

圖1 雙下肢站立位全長(zhǎng)正位片術(shù)前

圖2 左膝MRT1矢狀位

圖3 左膝MRT2矢狀位

圖4 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)間室

圖5 髁間窩游離體

圖6 股骨內(nèi)髁局部軟骨剝脫

圖7 內(nèi)側(cè)半月板磨損

圖8 外側(cè)間室

圖9 髕股關(guān)節(jié)間隙

圖11 術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)正位片

圖12 術(shù)后復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)正位片

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO能夠清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)破損的組織及雜質(zhì),修復(fù)半月板和關(guān)節(jié)軟骨,可有效改善患者疼痛癥狀[8]。同時(shí)HTO可矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不良力線,避免其內(nèi)側(cè)間室進(jìn)一步破壞,延緩患者病情,避免因持續(xù)退變而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)置換[9]。而UKA是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代療法,利用假體置換其病變部分,并保留其周圍韌帶,可矯正輕度內(nèi)翻畸形,緩解患者疼痛[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn),UKA治療還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示,UKA組臨床療效及總有效率明顯高于HTO組,且UKA組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于HTO組。這可能是因?yàn)閁KA利用假體置換其病變部分,手術(shù)創(chuàng)傷及置換部位均較小,能完整保留周圍組織及韌帶,對(duì)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能影響較小,不僅能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,還能保存膝關(guān)節(jié)正常本體感覺,在防止假體磨損上具有獨(dú)特的作用,從而有利于患者早期康復(fù),取得更好的治療效果。

臨床研究表明,關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有可通過(guò)減少關(guān)節(jié)內(nèi)刺激,有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛情況。但由于截骨量較大,術(shù)后愈合難度較高,且易出現(xiàn)髕骨低位相關(guān)并發(fā)癥[12]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后,UKA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于HTO組。這說(shuō)明UKA治療患者術(shù)后并發(fā)癥更少。分析其原因,UKA手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,術(shù)后患者本體感覺更好,更接近于自然的膝關(guān)節(jié),有利于早期活動(dòng),加快下肢血流,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年,UKA組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于同期HTO組,這說(shuō)明UKA近期療效相對(duì)較好,陳銳鴻等[13]研究指出,HTO通過(guò)糾正下肢不良力線,保留膝關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系,能有效改善膝關(guān)節(jié)功能,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),軟骨會(huì)逐漸磨損,其遠(yuǎn)期療效有所降低。而UKA假體置換后,可替代損傷或磨損的半月板及周圍組織,隨后期會(huì)出現(xiàn)一定磨損,但近期仍可恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO或UKA治療均具有顯著療效,其中UKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更小,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好,對(duì)患者預(yù)后更為有利。但本研究還存在一定不足之處,其遠(yuǎn)期療效還尚未查明,可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,深入研究探討。