藺鵬陽，魏志梁，楊旭龍，姜 程，李嘉正，王羅莎，孫守剛

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730300）

心血管病學(xué)知識(shí)量及學(xué)習(xí)難度大，除涉及解剖、病理生理等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)外，還包括電生理、心血管影像、介入等方面的知識(shí)[1]，因此在教學(xué)過程中對教師教學(xué)水平等有著較高的要求，如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣也是教學(xué)改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前國內(nèi)主流的教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)（lecture- based learning，LBL）的教學(xué)法，但實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)，采用LBL 教學(xué)法，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，無法全面掌握知識(shí)，達(dá)不到預(yù)期教學(xué)效果。近年來，部分教學(xué)醫(yī)院引入了以案例為導(dǎo)向（case- based learning，CBL）和以問題為導(dǎo)向（problem- based learning，PBL）的教學(xué)法等，充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，使其主動(dòng)參與到課堂教學(xué)中，在增強(qiáng)教學(xué)效果的同時(shí)，提高了學(xué)生自學(xué)能力。CBL 教學(xué)法最早由哈佛大學(xué)商學(xué)院應(yīng)用于商業(yè)管理教學(xué)中，主張將真實(shí)案例引入課堂，鼓勵(lì)學(xué)生在課堂上積極參與討論，提升了學(xué)生課堂參與感及學(xué)習(xí)的積極性[2]，近年來，該教學(xué)法在國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，取得了較好的效果。PBL 教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，教師將教學(xué)內(nèi)容和問題發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生先預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，并小組討論解答問題，教師進(jìn)行引導(dǎo)，該教學(xué)法可提升學(xué)生提出、分析和解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)后，學(xué)生能更好地處理醫(yī)患關(guān)系[4]。CBL、PBL 等教學(xué)法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)的不足，使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識(shí)。本研究選擇200 名學(xué)生為研究對象，探討CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021—2022 年在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院接受心血管病學(xué)教學(xué)的200 名學(xué)生為研究對象，按照年齡、性別分為10 個(gè)小組，每組20 人，隨機(jī)選取5 個(gè)小組為實(shí)驗(yàn)組（n=100），5 個(gè)小組為對照組（n=100），實(shí)驗(yàn)組采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法。該研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，學(xué)生均知情同意。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法，即講授式教學(xué)法。按照心血管病學(xué)教學(xué)大綱，由教師精心備課，課堂中對理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，并指導(dǎo)學(xué)生在課后進(jìn)行復(fù)習(xí)，疑難之處由學(xué)生提出后教師進(jìn)行解答。

實(shí)驗(yàn)組采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，教學(xué)大綱與對照組相同，但教師在備課時(shí)需結(jié)合教學(xué)內(nèi)容選取合適的病例（心血管病學(xué)特定疾病的典型病例，內(nèi)容包括病史、體征、輔助檢查及診療過程等），結(jié)合病例及學(xué)生知識(shí)掌握情況設(shè)計(jì)問題，學(xué)生通過查閱教材、文獻(xiàn)等資料，分析典型病例及解答問題；教師定期檢查學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，及時(shí)糾正錯(cuò)誤之處。授課時(shí)，各小組推選一名代表匯總大家的意見，以幻燈片等的形式進(jìn)行匯報(bào)，對教師提出的問題逐一進(jìn)行解答，同時(shí)結(jié)合典型病例進(jìn)行分組討論，初步總結(jié)診療思路；教師針對病例進(jìn)行分析，詳細(xì)講解關(guān)鍵問題，點(diǎn)評(píng)學(xué)生匯總的診療思路，并總結(jié)歸納重點(diǎn)知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用理論考試和學(xué)生反饋相結(jié)合的評(píng)價(jià)模式。（1）比較兩組學(xué)生考試成績。教學(xué)后進(jìn)行閉卷考試，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和案例分析，滿分100 分，成績越高表明學(xué)生理論知識(shí)掌握程度越高、案例分析能力越強(qiáng)。（2）兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較。采用內(nèi)科學(xué)教研室自制的滿意度評(píng)價(jià)量表，包括是否喜歡該授課模式、對掌握基礎(chǔ)知識(shí)是否有幫助、能否提高臨床思維能力、能否提高自學(xué)能力及課程總體評(píng)分5 個(gè)維度，其中課程總體評(píng)分總分為10 分，教學(xué)后，由學(xué)生對其進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組男生57 人，女生43 人，平均年齡（22.44±0.77）歲；對照組男生62 人，女生38 人，平均年齡（22.61±0.72）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)生考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組考試成績高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較Table 1 Comparison of test scores between two groups of students

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

共發(fā)放問卷200 份，回收有效問卷200 份，有效回收率為100.0%。實(shí)驗(yàn)組在授課模式、提高臨床思維能力、提高自學(xué)能力方面的滿意度及課程總體評(píng)分均高于對照組（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較Table 2 Comparison of teaching satisfaction between two groups of students

3 討論

心血管病學(xué)作為內(nèi)科學(xué)的重要分支學(xué)科，因內(nèi)容復(fù)雜、學(xué)習(xí)難度大等特點(diǎn)，傳統(tǒng)以傳授知識(shí)為主的單一學(xué)科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)方式，難以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)及思考能力，已無法滿足社會(huì)對其的要求[5]。CBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法相比有較大差異，前者主要以提高學(xué)生實(shí)踐技能為教學(xué)目標(biāo)，而后者以理論知識(shí)傳授為主；前者為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)須采用啟發(fā)式教學(xué)，以學(xué)生為主體，而后者多采用灌輸式教學(xué)，以教師為主體；前者的評(píng)價(jià)考核方式多元化，使學(xué)生不僅掌握了系統(tǒng)理論知識(shí)，實(shí)踐能力也得到了較大幅度提升，而后者多采用以期末考試為主的單一評(píng)價(jià)考核方式。

3.1 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法能顯著提升學(xué)生考試成績

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組考試成績高于對照組（P＜0.05），表明CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)通過教師引導(dǎo)、學(xué)生主導(dǎo)的授課形式，利用典型病例模擬出真實(shí)臨床場景，以問題為導(dǎo)向，以案例為基礎(chǔ)，將抽象的知識(shí)具體化，加深了學(xué)生對知識(shí)點(diǎn)的理解，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力及終身學(xué)習(xí)意識(shí)，且CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提升了學(xué)生案例分析能力，同時(shí)有利于培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。

3.2 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法能提升學(xué)生綜合素養(yǎng)

CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了獨(dú)立思考意識(shí)，提高了自學(xué)能力。課堂上采用組間討論的方式，不僅學(xué)生能發(fā)現(xiàn)自身的不足，而且活躍了課堂氣氛，學(xué)生能積極參與到課堂中，提升了學(xué)習(xí)的積極性及臨床思維能力。研究發(fā)現(xiàn)，在提高臨床思維能力、自學(xué)能力等方面，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢，可有效提高學(xué)生綜合素養(yǎng)，為其后續(xù)學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

研究發(fā)現(xiàn)，在對掌握基礎(chǔ)知識(shí)是否有幫助維度上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與學(xué)生剛接觸此教學(xué)法，還沒有具備自主學(xué)習(xí)能力有關(guān)。因此，在教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)教師專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)及案例庫建設(shè)，讓教師收集更多的典型病例為教學(xué)做準(zhǔn)備，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力及效率。CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法有諸多優(yōu)勢，但實(shí)施有難度，其要求教師有良好的專業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)和組織能力，要求學(xué)生有一定的自學(xué)能力，且需要教師掌握每個(gè)學(xué)生的情況，以便分組進(jìn)行針對性指導(dǎo)[3]。

CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)效果較好，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維[6]。肖邦等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CBL 教學(xué)法對幫助學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)、激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提升創(chuàng)新能力都有作用。李丹等[8]通過比較CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法發(fā)現(xiàn)，CBL聯(lián)合PBL 教學(xué)法能提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，且學(xué)生對教學(xué)的滿意度更高。有研究結(jié)果顯示，CBL 教學(xué)相較傳統(tǒng)LBL 教學(xué)，學(xué)生對講課方式、提升臨床思維能力和案例分析能力的滿意度有所提升[9]；CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)用于麻醉學(xué)專業(yè)型研究生教學(xué)中，可顯著提高其理論及實(shí)踐操作成績、文獻(xiàn)檢索能力和論文寫作水平，同時(shí)其焦慮程度更低[10]。張茜等[11]認(rèn)為，在內(nèi)分泌代謝病學(xué)繼續(xù)教育中應(yīng)用CBL教學(xué)法可引導(dǎo)學(xué)生開展臨床病例討論，使其對內(nèi)分泌代謝病學(xué)診療原理等有更深層次的了解。

3.3 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的發(fā)展及展望

隨著CBL、PBL 等教學(xué)法的應(yīng)用，其衍生出的教學(xué)法也越來越多。有研究[12]顯示，CBL 教學(xué)結(jié)合老年綜合評(píng)估相較于單一CBL 教學(xué)在提高學(xué)生臨床問診、查體及溝通能力等方面更具優(yōu)勢。劉艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的學(xué)生考試成績、迷你臨床演練評(píng)估量表得分、批判性思維能力測量表得分、對教學(xué)的認(rèn)同度等均高于單獨(dú)采用CBL 教學(xué)法的學(xué)生。馬運(yùn)鋒等[14]將翻轉(zhuǎn)課堂與CBL、PBL 教學(xué)法相結(jié)合發(fā)現(xiàn)，此種教學(xué)法能充分激發(fā)學(xué)生潛能，提高臨床思維能力及綜合能力。一項(xiàng)針對臨床醫(yī)學(xué)八年制見習(xí)生的研究[15]發(fā)現(xiàn)，將三明治教學(xué)法與CBL 教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于見習(xí)教學(xué)中，有助于提高見習(xí)生自信心，使其敢于表達(dá)自己的觀點(diǎn)，并能觸類旁通。萬磊等[16]提出，CBL、PBL 與Seminar 教學(xué)法相結(jié)合的多軌模式在中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提高其綜合素質(zhì)，培養(yǎng)其科研能力，在醫(yī)學(xué)教育中具有一定優(yōu)勢。在CBL 教學(xué)的基礎(chǔ)上改良的兩階段CBL 教學(xué)法也被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，其第一階段為引入簡短案例，以教師講授分析為主，類似于傳統(tǒng)教學(xué)的舉例說明；第二階段為引用較復(fù)雜的綜合案例。一項(xiàng)關(guān)于兩階段CBL 教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的研究[17]發(fā)現(xiàn)，94%的學(xué)生贊同采用兩階段CBL 教學(xué)法，表明該教學(xué)法深受學(xué)生喜愛，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。趙陽等[18]通過在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)教學(xué)中應(yīng)用PBL 教學(xué)法聯(lián)合問題探究式教學(xué)模式發(fā)現(xiàn)，93.75%的學(xué)生對該教學(xué)模式的滿意度較高。

綜上所述，在心血管病學(xué)教學(xué)中采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法可提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生對教學(xué)的滿意度，值得推廣。但該教學(xué)法也存在不足，如在實(shí)際應(yīng)用過程中教師參與度低，學(xué)生難以掌握重難點(diǎn)知識(shí)；部分教師仍以自我為中心，沒有給予學(xué)生充分的時(shí)間討論問題；CBL 教學(xué)法對案例要求較高，案例既要有實(shí)踐性和真實(shí)性，又要包括相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，尋找恰當(dāng)案例有一定困難。以上問題需要在教學(xué)過程中不斷探索解決，從而提高教學(xué)質(zhì)量及教師整體素質(zhì)。