王小燕 李燕凌

乳腺癌屬于婦科臨床常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)結(jié)合放化療等綜合療法是當(dāng)前國內(nèi)針對乳腺癌的主要治療方案[1]。然而，上述治療方案會對患者神經(jīng)、淋巴管等組織造成一定損害，易并發(fā)出血、上肢腫脹及皮瓣壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。預(yù)感性悲傷主要是指面對即將發(fā)生的疾病或死亡時所出現(xiàn)的一系列心理反應(yīng)，會直接加速惡性腫瘤的惡化，導(dǎo)致患者自殘、自殺傾向加劇[3]。故此，如何有效改善乳腺癌患者預(yù)感性悲傷，對該病患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的改善具有積極意義?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）主要是按照患者改變的意愿及時間，將行為變化過程細(xì)分成5 個差異性階段，從而對不同階段采取針對性行為轉(zhuǎn)化干預(yù)，促使患者朝行動及維持階段進(jìn)行轉(zhuǎn)變[4]。迄今為止，臨床上針對乳腺癌患者預(yù)感性悲傷的干預(yù)研究鮮有報道。鑒于此，本文通過研究TTM 引導(dǎo)下的健康教育改善乳腺癌患者預(yù)感性悲傷的價值并予以分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021 年3 月—2022 年8 月接收的80 例乳腺癌患者開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與文獻(xiàn)[5]《乳腺癌防治指南》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)病理檢查確診；（2）均成年；（3）TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性病變；（2）伴有重要臟器功能異常；（3）神志異常；（4）預(yù)計存活期不足6 個月。將患者按照就診序號的單雙差異隨機分為A 組及B 組，各40 例?；颊呔押炌鈺?，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

B 組開展常規(guī)健康教育，即在術(shù)后予以受試者及其照護(hù)者常規(guī)健康宣教，叮囑其謹(jǐn)遵醫(yī)囑完成相關(guān)康復(fù)鍛煉，并予以出院后指導(dǎo)。A 組則開展TTM引導(dǎo)下的健康教育。（1）前意向階段：由護(hù)士為受試者詳細(xì)講授疾病知識、術(shù)后注意事項及并發(fā)癥預(yù)防等。邀請受試者一起討論分析行為改變的阻礙因素，并制訂干預(yù)措施。鼓勵受試者開展行為轉(zhuǎn)變嘗試，培養(yǎng)健康理念，建立自信。（2）意向階段：鼓勵受試者及其照護(hù)者傾訴發(fā)病后的內(nèi)心真實感受，引導(dǎo)其自我總結(jié)康復(fù)鍛煉和積極應(yīng)對等對疾病康復(fù)的益處。有意識地強調(diào)積極應(yīng)對疾病、康復(fù)鍛煉及自我管理的重要性，增強受試者的自我管理意識。此外，通過護(hù)患討論的方式明確受試者不健康行為及自身顧慮，隨后予以針對性解決方案。另外，邀請行為轉(zhuǎn)變成功病例現(xiàn)身說法，并與受試者分享健康行為對疾病的益處，提升其行為轉(zhuǎn)變信心及動力。（3）準(zhǔn)備階段：綜合受試者的個人興趣及身心狀況，與其共同制訂目標(biāo)和方案，并預(yù)測可能出現(xiàn)的一系列問題，提前制訂針對性策略。要求受試者簽署自身行為轉(zhuǎn)變協(xié)議書，承諾完成目標(biāo)，提高其行為轉(zhuǎn)變的意志力。此外，要求受試者照護(hù)人員積極參與監(jiān)督。（4）行動階段：告知受試者行為轉(zhuǎn)變需長期堅持方可收獲成效，針對其正確的行為予以肯定、鼓勵，在其面臨困難時予以科學(xué)指導(dǎo)。督促照護(hù)人員落實提醒和監(jiān)督工作，以維持行為轉(zhuǎn)變。（5）維持階段：開展定期訪談及家庭監(jiān)督等活動，鼓勵受試者參與院方主辦的有關(guān)主題活動，幫助其更好地掌握疾病應(yīng)對方式、術(shù)后自我管理等知識。創(chuàng)立微信群，定期推送護(hù)理新方法，鼓勵受試者傾訴所遭遇的問題并予以科學(xué)指導(dǎo)。兩組均開展為期4 個月的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組干預(yù)前后預(yù)感性悲傷，應(yīng)對方式，癌因性疲乏差異，比較干預(yù)后兩組功能鍛煉依從性。（1）預(yù)感性悲傷的評估借助葉盈等[6]漢化的晚期癌癥患者預(yù)感性悲傷評估量表（preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC）實現(xiàn)，內(nèi)容涵蓋自我意識、疾病調(diào)整、悲傷、憤怒、宗教安慰、軀體癥狀、感知到的社會支持7 個維度，共31 個條目，所有條目以四分法計分，0～3 分，總分0～93 分，得分與悲傷程度成正比。（2）功能鍛煉依從性的判定：對兩組患者干預(yù)過程中的功能鍛煉情況進(jìn)行隨訪和記錄，功能鍛煉依從情況主動按時按量完成鍛煉即為完全依從；可在他人督促下按時按量完成鍛煉即為部分依從；不遵從規(guī)定計劃完成鍛煉即為不依從[7]。總依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）應(yīng)對方式的評估以醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medicalcoping modes questionnaire，MCMQ）實現(xiàn)，包括屈服、面對及回避3 個維度，共20 個條目，所有條目計分1～4 分，得分高預(yù)示傾向于該應(yīng)對方式[8]。（4）癌因性疲乏借助Piper疲乏修訂量表（revised-piper fatigue scale，RPFS）予以評估，共4 個維度，22 個條目，所有條目計分0～10 分，得分高預(yù)示疲乏重[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料均以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

A 組年齡27～72 歲，平均（50.92±7.29）歲；病程4～26 個月，平均（14.01±1.72）個月；手術(shù)類型：乳腺癌改良根治術(shù)22 例，乳腺癌保乳根治術(shù)18 例；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期24 例；體重指數(shù)18～32 kg/m2，平均（23.18±2.04）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.32±1.05）年。B 組年齡26～74 歲，平均（51.33±7.45）歲；病程4～28 個月，平均（14.09±1.75）個月；手術(shù)類型：乳腺癌改良根治術(shù)24 例，乳腺癌保乳根治術(shù)16 例；TNM 分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期25 例；體重指數(shù)18～32 kg/m2，平均（23.55±2.17）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.40±1.08）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組PGAC 評分對比

干預(yù)前，兩組各維度PGAC 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，A 組各維度PGAC 評分均低于B 組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組PGAC評分對比[分，（±s）]

組別 自我意識疾病調(diào)整悲傷憤怒干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組（n=40） 7.14±1.03 4.21±1.00 4.71±0.51 3.23±0.41 25.32±4.11 18.49±3.36 9.73±1.96 7.05±1.01 B 組（n=40） 7.01±1.08 5.57±0.92 4.72±0.56 4.14±0.63 24.59±3.67 20.65±2.61 10.34±2.01 8.14±2.02 t 值 0.551 6.330 0.084 7.657 0.838 3.211 1.374 3.052 P 值 0.583 <0.001 0.933 <0.001 0.405 0.002 0.173 0.003組別 宗教安慰軀體癥狀感知到的社會支持干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組（n=40） 6.81±1.88 3.95±0.98 10.16±2.25 3.86±0.91 6.22±2.27 3.88±0.97 B 組（n=40） 7.49±2.16 5.02±2.17 9.91±1.77 4.76±1.85 6.26±2.19 4.93±1.61 t 值 1.502 2.842 0.552 2.761 0.080 3.533 P 值 0.137 0.006 0.583 0.008 0.936 <0.001

2.3 兩組功能鍛煉依從性對比

在功能鍛煉總依從率方面對比，A 組高于B 組（97.50% vs 80.00%）（χ2=6.135，P=0.013），見表2。

表2 兩組功能鍛煉依從性對比[例（%）]

2.4 兩組應(yīng)對方式對比

干預(yù)前，兩組應(yīng)對方式評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，A 組屈服、回避評分均低于B 組，面對評分高于B 組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式對比[分，（±s）]

表3 兩組應(yīng)對方式對比[分，（±s）]

組別 屈服面對回避干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組（n=40） 15.20±3.04 10.42±2.01 18.94±2.00 23.04±1.02 15.65±1.63 14.77±1.80 B 組（n=40） 15.23±3.30 11.96±1.96 19.33±2.22 20.23±2.14 16.04±2.30 15.84±1.96 t 值 0.042 3.469 0.825 7.497 0.875 2.543 P 值 0.967 0.001 0.412 <0.001 0.385 0.013

2.5 兩組RPFS 評分對比

干預(yù)前，兩組RPFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組RPFS 評分均低于干預(yù)前，且A 組低于B 組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組RPFS評分對比[分，（±s）]

表4 兩組RPFS評分對比[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=40） 113.72±5.01 78.92±2.47 39.403 <0.001 B 組（n=40） 113.88±5.08 96.42±3.88 17.275 <0.001 t 值 0.142 24.063 P 值 0.888 <0.001

3 討論

癌癥患者受疾病的影響往往會出現(xiàn)一系列生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，普遍表現(xiàn)出焦慮、恐懼及悲傷等預(yù)感性悲傷反應(yīng)，進(jìn)而可能影響患者行為，不利于疾病康復(fù)[10-11]。由此可見，改善乳腺癌患者術(shù)后預(yù)感性悲傷可能對其康復(fù)具有積極意義，亦是乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理關(guān)注的熱點。TTM 屬于新型心理學(xué)模式，主要是通過在差異性階段予以患者個體化干預(yù)，進(jìn)而幫助患者進(jìn)行持續(xù)行為轉(zhuǎn)變，消除不良行為，并保持健康行為[12-13]。已有研究發(fā)現(xiàn)，基于TTM 的健康教育可幫助患者形成良好的健康行為，但尚未見該干預(yù)模式對乳腺癌患者預(yù)感性悲傷的作用研究[14]。

本文結(jié)果展示：干預(yù)后，A 組各項PGAC 評分均低于B 組。這提示了TTM 引導(dǎo)下的健康教育改善乳腺癌患者預(yù)感性悲傷方面效果較佳。推敲原因，可能是常規(guī)健康教育和個體需求脫節(jié)，加之針對性欠佳，故而效果不理想。而TTM 引導(dǎo)下的健康教育首先通過評估，明確患者正處于何種轉(zhuǎn)變階段，并為其提供與之相應(yīng)的健康教育干預(yù)，其中健康教育在5 個不同轉(zhuǎn)變階段穿插應(yīng)用，最終促使了患者的認(rèn)知、行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變[15]。同時，該健康教育滿足了患者一定時間維度及階段的個性化需求，充分調(diào)動了患者主觀能動性，增強其自信心，提高自我效能感，最終達(dá)到減輕預(yù)感性悲傷的目的[16]。此外，在功能鍛煉總依從率方面對比，A 組高于B 組。這反映了A 組干預(yù)方案可提高患者功能鍛煉依從性。究其原因，該干預(yù)方案主要原則為循序漸進(jìn)，通過對患者開展持續(xù)性健康宣教，并予以其鼓勵、督促和指導(dǎo)等干預(yù)，促使其功能鍛煉的積極性獲得顯著提升，且維持時間相對較長，最終有助于功能鍛煉依從性的改善[17-18]。另外，干預(yù)后A 組屈服、回避評分均低于B 組，而面對評分高于B 組。充分證實了A 組干預(yù)方案在改善患者應(yīng)對方式方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。分析原因，TTM 通過開展不同階段的個性化干預(yù)，有利于患者認(rèn)知及行為的動態(tài)轉(zhuǎn)變，促使其在面對疾病時始終保持客觀、積極的心態(tài)，同時增強了其自我管理的意愿，最終達(dá)到改善應(yīng)對方式的目的[19]。本文結(jié)果還顯示：干預(yù)后兩組RPFS評分均低于干預(yù)前，且A 組低于B 組。說明了A 組干預(yù)方案可緩解患者癌因性疲乏?？紤]原因，該干預(yù)方式鼓勵患者傾訴所遭遇的問題和內(nèi)心訴求，并積極引導(dǎo)其進(jìn)行解決，包括疼痛及心理問題解決技巧等，同時對患者正確行為進(jìn)行肯定和獎勵，促使患者的康復(fù)信念獲得顯著的增強，降低了其生理及心理的應(yīng)激水平，故而可明顯減輕癌因性疲乏。郁俊等[20]的研究報道發(fā)現(xiàn)：TTM 干預(yù)可有效改善乳腺癌術(shù)后患者癌因性疲乏，這為本研究結(jié)果提供了強有力佐證。

綜上所述，TTM 引導(dǎo)下的健康教育可顯著緩解乳腺癌患者預(yù)感性悲傷，同時可改善其功能鍛煉依從性、應(yīng)對方式及癌因性疲乏。