邵紅偉 顧愛群 帥啟榮 李鋒 申敏 孔維翰

股骨又稱為大腿骨、髀骨或者楗，是人體內(nèi)最長的管狀骨，該骨的上端以股骨頭與髖臼構成髖關節(jié)，下端與髕骨、脛骨上端構成膝關節(jié)，支撐全身體重[1-2]。這也使得股骨骨折的風險大大提高，股骨轉子間的骨折是臨床上常見的骨骼損傷之一，多發(fā)于老年群體，由于該部位的血運供應異常豐富，因此骨折后的愈合速度普遍較快，繼發(fā)骨不連和股骨頭壞死的風險較低[3-4]。當老年人跌倒時、身體發(fā)生旋轉時、過度外展或者內(nèi)收位著地時、跌倒時側方倒地時、大轉子直接撞擊時均有可能導致患者出現(xiàn)股骨骨折，并且此處是骨囊性病變的好發(fā)部位之一，因此也可發(fā)生病理性骨折[5]。當患者發(fā)生骨折后，則很有可能會對患者的生活產(chǎn)生較大的影響，使得患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。隨著目前醫(yī)療技術提升及人們生活的改善，越來越多的新型治療方法投入臨床醫(yī)學治療中，人工股骨頭置換術是一種較為成熟的手術方式，在目前臨床上運用成功率也較高，可以有效保護患者的關節(jié)活動，縮短住院時間，且減少住院負擔，使得患者能較早恢復自我運動[6]。本次研究將進行老年股骨轉子間骨折骨水泥型人工股骨頭置換術的臨床療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院2018 年1 月—2022 年6 月所收治的120 例股骨轉子間骨折患者。納入標準：（1）年齡均在60 歲以上；（2）均經(jīng)CT、X 線檢查后確診股骨轉子間骨折[7]；（3）對本研究中所使用的儀器及藥物不具有過敏及排斥反應；（4）臨床診斷資料完善并且病歷清晰。排除標準：（1）患有股骨轉子間骨折的同時合并有其他較為嚴重的臟器類疾??；（2）患有惡性腫瘤；（3）有髖部骨折病史及治療史；（4）存在較為嚴重的開放性骨折[8]；（5）精神功能異?；蛘哒J知功能障礙，不能有效配合本次研究的開展；（6）存在嚴重感染癥狀不能進行手術；（7）患有凝血功能障礙。隨機分為對照組和研究組，每組60 例。患者及家屬均持有自愿原則簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

術前準備：老年股骨轉子間骨折患者在患病時常合并其他內(nèi)科疾病，圍手術期存在安全隱患，手術前，參考《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見（2014）》對每例患者做出系統(tǒng)性且具有針對性的評估，制訂最適合患者的手術措施后再開展相應的治療[9]。在進行評估的過程中，著重注意患者的臟器系統(tǒng)功能是否正常，是否能維持患者的正常行動，同時關注患者的營養(yǎng)情況，確?；颊呤欠穹鲜中g標準，進行檢查時詢問患者的過往病史，必要時進行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖等輔助檢查，降低患者手術風險，提高手術成功率[10]。若患者存在可能影響手術開展，則需要及時調(diào)整，選擇更加利于手術的實施的方案，若患者存在長時間或者難以恢復的情況，應立即開展手術，以免耽誤治療。

對照組實施閉合復位內(nèi)固定手術。指導患者采取仰臥位臥于骨科手術牽引床上，并于患者兩腿之間即會陰部放置有墊襯的可以透視的對抗牽引柱，健肢髖關節(jié)屈曲外展放置于大腿支架上，用襯墊保護患者的健肢腓神經(jīng)。或者可以將患者的健肢足部固定在骨科手術牽引床一側下肢牽引臂的足托上，使得患者的健肢能處于較大的外展位，再運用同樣的方式將患者患肢固定在骨科手術牽引床另外一側下肢牽引臂的足托上，牽引患者的患肢進行復位固定[11]。固定復位時通常為股骨轉子骨折處于中立位或者稍微內(nèi)旋位時效果較好。內(nèi)側皮質(zhì)支撐達到陽性支撐后開始手術。手術步驟，（1）消毒：開展手術時，需要先為患者的髖部進行擦洗及消毒，并為手術臺鋪巾，C 型臂X 光機的C 型臂也需用無菌布進行包裹。（2）手術顯露：以大轉子尖頂點上2～4 cm 做外側縱切口，選擇大轉子尖部為入針點。（3）定好位，開口，置入導針，擴髓置入防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）。（4）螺旋刀片位置：軟骨下10 mm，尖頂距值（TAD）<25 mm，位于股骨頸下1/3。（5）近端、遠端鎖定后，逐層縫合切口，患者情況穩(wěn)定的情況下將患者送入病房。（6）術后處理：在術后的第一天，患者可以嘗試坐起，逐步進行較為簡單的上肢及下肢的主動功能鍛煉，主治醫(yī)生還需根據(jù)患者的實際情況及所進行內(nèi)固定的穩(wěn)定型，指導患者進行非負重的行走，但需要借助助行器的幫助，避免患者出現(xiàn)摔倒等情況，導致病情難以得到恢復或者進一步惡化。等到患者適應良好，則可以逐步開始負重訓練行走，但要注意患者的忍耐度。恢復6～8 周后，患者可再次進行X 線片的拍攝，骨折情況愈合較為良好的患者可進一步增大負重情況。

研究組患者實施骨水泥型人工股骨頭置換術進行治療。其具體步驟為，（1）對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉，等到麻醉平穩(wěn)，選擇側臥位，使得患者患病一側的股骨頭位于上方，患者處于下方的另外一側肢體應當處于屈曲的狀態(tài)，為患者進行常規(guī)的清洗及消毒，并在手術臺上鋪設無菌巾。（2）采用髖關節(jié)外側入路，切開皮膚及皮下組織，經(jīng)臀中肌及闊筋膜張肌間隙進入，暴露患者的關節(jié)囊。（3）切開患者的關節(jié)囊，找到患者患病的股骨頭處，確定正確位置，使用磨鉆將股骨頭磨去，清理干凈患者骨髓腔內(nèi)的相關組織，并且往骨髓腔內(nèi)注入骨水泥，股骨頭的位置應用假肢進行替換植入。在進一步固定之前，主治醫(yī)師應當運用人工股骨頭柄插入髓腔進行檢驗，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節(jié)活動范圍是否合適，若不合適則可以進行補救后再進行固定。（4）進行人工股骨復位，牽引肢體，推壓人工股骨頭，當與髖臼相近時，外旋下肢，使頭進入髖臼。也可用滑槽板插入臼內(nèi)，使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[12]。注意外旋股骨的力量不可過大，以防骨質(zhì)疏松的患者因旋轉暴力導致骨折。復位后可外展、內(nèi)收髖關節(jié)測試，注意活動度及有無脫位傾向。（5）股骨復位后，將患者的關節(jié)囊皮膚、皮下組織及外旋肌群逐層進行縫合，固定引流管，管口使用無菌紗布進行包裹，回到病房后也應當連接負壓吸引器。手術完成后，患者應當注意日常生活中的習慣，盡量減少坐矮板凳，避免側臥，避免盤腿，臥床休息過程中，患者兩腿應當墊置枕頭，避免股骨頭及髖關節(jié)處于內(nèi)收外展的位置，這會使得患者的股骨頭出現(xiàn)脫位的癥狀?；謴?～6 周后，患者的髖關節(jié)將會逐漸愈合，患者就可以聽從主治醫(yī)生的建議，適當進行下地運動，更進一步助于患者的恢復。

并發(fā)癥預防及處理。兩組患者均積極預防并發(fā)癥，并做到及時發(fā)現(xiàn)、盡快處理。常見的并發(fā)癥如切口感染、壓瘡、關節(jié)脫位、骨水泥植入綜合征。（1）切口感染：術中嚴格遵循無菌操作原則，盡量減少人員出入、走動，加強術中配合，盡量縮短手術時間，以減少切口暴露時間；術后正確使用抗生素預防感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，及時告知醫(yī)生，并配合處理，包括規(guī)范切口換藥流程，密觀切口情況，加強切口護理。（2）壓瘡：幫助患者翻身，每2 小時一次；密觀患者皮膚狀況，保持受壓部位皮膚清潔，保持創(chuàng)面干凈、無異物。皮膚受壓部位墊泡沫敷料、醫(yī)用高分子凝膠等物品，以減輕皮膚與床單的摩擦力，繼而減輕皮膚受損程度。（3）關節(jié)脫位：術后小心搬動患者，指導患者取合適體位，避免患肢關節(jié)出現(xiàn)內(nèi)旋、內(nèi)收。一旦發(fā)現(xiàn)關節(jié)脫位，應及時予以手法整復，整復前后均拍攝X 線片，以確保復位理想。（4）骨水泥植入綜合征：術中注意控制好骨水泥的溫度，待其成塊后再使用，確保骨水泥深入骨髓腔內(nèi)，不留任何無效腔、空隙；骨水泥注入后應徹底清除溢出的多余骨水泥，以吸引器充分清除沖洗液，以干紗布擦拭干凈。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床指標：觀察并統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量及術后完全負重時間。（2）髖關節(jié)功能：于術前、術后3、6 個月進行評估。髖關節(jié)是人體主要的負重及活動關節(jié)，采用Harris 髖關節(jié)評分表（Harris 評分）對髖關節(jié)功能恢復情況進行測評，滿分100 分，其中疼痛占44 分，功能占47 分，畸形活動度占4 分，關節(jié)活動度占5 分，分數(shù)越高表示患者髖關節(jié)恢復效果越好，即手術效果越好。（3）臨床療效：運用Harris 評分判定患者經(jīng)手術治療的臨床療效，其中良好為經(jīng)手術治療后患者的Harris 評分為80～100 分，一般為經(jīng)治療后患者的Harris 評分為60～79 分，較差為患者經(jīng)手術治療后Harris 評分<60 分，治療總有效率=（良好例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并統(tǒng)計兩組患者切口感染、壓瘡、關節(jié)脫位、骨水泥植入綜合征發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+壓瘡+關節(jié)脫位+骨水泥植入綜合征）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）進行表述，兩組比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）進行統(tǒng)計表述，兩組比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

對照組男38 例，女22 例；年齡60～86 歲，平均（70.13±1.34）歲；骨折 Evans 分型中，Ⅲ型18 例，Ⅳ型35 例，Ⅴ型7 例；骨折原因中，意外摔倒32 例，車禍18 例，基礎病10 例。研究組男35 例，女25 例；年齡61～84 歲，平均（71.13±1.22）歲；骨折 Evans 分型中，Ⅲ型16 例，Ⅳ型36 例，Ⅴ型8 例；骨折原因中，意外摔倒34 例，車禍15 例，基礎病11 例。將兩組患者的性別、年齡等一般資料進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標對比

研究組的手術時間與對照組相比較短，術中出血量與對照組相比較更少，術后完全負重時間與對照組相比較更短（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

表1 兩組臨床指標對比（±s）

術后完全負重時間（d）對照組（n=60） 53.15±2.18 221.38±4.57 55.17±1.42研究組（n=60） 44.32±1.97 183.56±3.71 35.12±1.13 t 值 23.278 49.768 85.580 P 值 0.000 0.000 0.000組別 手術時間（min）術中出血量（mL）

2.3 兩組Harris 評分對比

術前，兩組Harris 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、6 個月，研究組Harris 評分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組Harris評分對比[分，（±s）]

表2 兩組Harris評分對比[分，（±s）]

組別 術前 術后3 個月 術后6 個月對照組（n=60） 37.35±3.41 58.32±4.53 81.27±4.58研究組（n=60） 37.31±3.44 66.71±3.48 89.73±3.65 t 值 0.064 11.376 11.189 P 值 0.949 0.000 0.000

2.4 兩組治療效果對比

進行手術治療后，研究組治療總有效率高于對照組（χ2=6.315，P=0.011），見表3。

表3 兩組治療效果對比[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=9.411，P=0.002），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

隨著年齡的增長，老年人身體內(nèi)的鈣質(zhì)在大量的流失，從而進一步引發(fā)了骨質(zhì)疏松，使得老年人的骨頭變得相對脆弱且較硬，并且老年人容易患中樞神經(jīng)疾病，年齡的增長也會導致老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配變得緩慢，導致身體的肌肉張力失去平衡，從而更加容易出現(xiàn)骨折的癥狀[13-14]。股骨轉子間骨折是老年人群中較為常見的一類骨折癥狀，該骨折會使老年人的轉子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹及淤血斑，并且下肢活動受限，若沒有得到有效的治療還可能會進一步威脅到老年人的生命安全[15]。

目前，臨床上較為常見的治療方式就是運用手術進行治療，骨水泥型人工股骨頭置換術是一種成熟的手術方式，并且對患者的傷害較小，能為患者的關節(jié)提供較為良好的恢復效果，使得患者能更快下床進行自主運動，臨床運用成功率通常較高[16-17]。對于操作較為成熟的醫(yī)師而言，這是一個非常標準化的手術方式，一般情況下1 h 內(nèi)就能完成手術，術后1 個月患者就能正常進行活動[18-19]。成功的手術能幫助患者解決患病時股骨頭壞死導致的髖關節(jié)疼痛、功能障礙、跛行等癥狀，能很快恢復站立、行走、關節(jié)屈伸等基本的活動能力，顯著減輕甚至消除骨折給患者帶來的疼痛[20]。

在本次研究中，實施骨水泥型人工股骨頭置換術方式進行治療的研究組各方面臨床指標均優(yōu)于實施閉合復位內(nèi)固定手術進行治療的對照組（P<0.05）；研究組髖關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于對照組（P<0.05）；研究組治療總有效率高于對照組（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。其原因為骨水泥型人工股骨頭置換術后，患者可以早期下床活動，住院時間也較短，明顯減少患者的住院花費，減少患者家庭的經(jīng)濟負擔，且手術有效解決了骨折給患者所帶來的疼痛及其他一系列癥狀，有效提高患者的預后效果，使得患者的恢復進程能較為有效[21]。

綜上所述，在對于老年股骨轉子間骨折患者的治療中，運用骨水泥型人工股骨頭置換術開展手術可以有效縮短手術時間，減少患者術中的出血量，治療效果良好，促進髖關節(jié)功能的進一步恢復，提高手術治療過程的有效性，有效減少恢復過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。