趙笑顏 白黎 王小西
肺部感染主要是由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏等因素所致,老年人群為易感人群。老年人由于免疫力低下,體內(nèi)炎癥無法得到有效控制,一旦發(fā)生肺部感染,病情極易發(fā)展為重癥[1]。重癥肺部感染通常會引起呼吸衰竭、感染性休克、肝腎功能損害等并發(fā)癥,嚴重威脅患者生命健康[2]。大多數(shù)肺部感染患者診斷時尚未確定病因,僅可針對最可能的病原體開展經(jīng)驗性治療,而住院護理可幫助患者緩解癥狀、減少并發(fā)癥、促進病情恢復(fù)[3]。相關(guān)研究[4]報道,肺部感染患者住院治療期間采取有效護理干預(yù),可有效縮短患者康復(fù)時間,改善預(yù)后。急性生理學(xué)與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分系統(tǒng)在危重病臨床中得到廣泛應(yīng)用,包括評價醫(yī)療措施是否有效、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控、更好的預(yù)測預(yù)后和對個體死亡風(fēng)險進行預(yù)測等。既往多項研究[5-6]報道,高APACHE Ⅱ評分是ICU 老年重癥肺部感染患者28 d 內(nèi)死亡的危險因素。FASTHUG 法是由著名的歐洲危重患者專家Vincent JL 提出的改進危重患者監(jiān)測管理治療的方法,內(nèi)容包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、預(yù)防血栓、床頭抬高、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血糖,明確指出了對重癥疾病監(jiān)護、護理過程中的重要環(huán)節(jié)。多項研究[7,8]報道,危重癥患者住院護理中應(yīng)用FASTHUG 法,可提高護理質(zhì)量,促進患者康復(fù)。基于此,本研究將基于FASTHUG 的整體護理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染患者,探討對患者癥狀緩解和APACHE Ⅱ評分的影響,現(xiàn)報告如下。
選取2018 年10 月—2022 年6 月于本院住院的70 例老年重癥肺部感染患者為研究對象,按照組間基線資料可比的原則分為對照組與觀察組,各35 例。納入條件:均符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018 年)》[9-10]中肺部感染的相關(guān)診斷標準,且經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查確診為重癥;年齡≥65 歲。排除條件:存在嚴重心、肝、腎疾??;合并自身免疫性疾病;合并其他感染性疾病。對照組中男21 例,女14 例;年齡65~96歲,平均80.51±7.76 歲;致病原因:腦梗死3 例,腦出血2 例,顱腦損傷10 例,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)20 例。觀察組中男23 例,女12 例;年齡65~97 歲,平均81.03±8.02 歲;致病原因:腦梗死4 例,腦出血3 例,顱腦損傷9 例,COPD 19 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?;颊呒捌浼覍僭敢馀浜媳就瓿裳芯?,并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院倫理委員會審批(編號:2022-KY-1031-027)。
對照組采用常規(guī)護理,觀察組首先組間組建基于FASTHUG 的整體護理小組,小組成員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護士長、3 名責(zé)任護士。在對照組的基礎(chǔ)上實施基于FASTHUG 的整體護理模式,具體實施方案如下[11-12]。
(1)胃腸營養(yǎng)支持:老年重癥肺部感染患者由于消化組織器官功能的衰退,無法正常吸收營養(yǎng),需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。采用鼻胃管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,并運用輸注泵進行緩慢滴注;給予的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為立適康(注冊證號SC13061011200721),30 ml/kg/d,平均劑量為1500 ml/d(1950 kcal);第1 天的速度為 20 ml/h,以后逐日增加 20 ml/h,最大速度不超過100 ml/h[13]。輸注過程中應(yīng)密切關(guān)注患者情況,預(yù)防腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。
(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜:重癥肺部感染患者進行機械通氣治療時,由于疾病本身和人工氣道建立等多種因素影響,患者可能會出現(xiàn)煩躁不安、疼痛等表現(xiàn),通常需要采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑降低氧耗,改善通氣。因此需每 4 h 責(zé)任護士需要評估患者的意識情況及躁動原因,評估患者是否需要實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療,在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物維持過程中根據(jù)患者的反應(yīng)不斷調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量和給藥速度,提高機械通氣耐受性[15-16]。
(3)預(yù)防血栓:老年重癥肺部感染患者需要絕對臥床休息,由于老年患者血管彈性差、活動較少,極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。因此需要每天給患者按摩肢體肌肉,活動關(guān)節(jié),以促進血液循環(huán);給予下肢氣壓泵治療,同時需每天監(jiān)測患者末梢血液循環(huán)情況,必要時給予患者抗凝藥物,防止深靜脈血栓形成[17]。
(4)床頭抬高:在老年重癥肺部感染患者護理過程中保持床頭抬高30°~45°,可使膈肌下降,胸腔容積相對增大,有利于增加肺活量,減少肺炎以及吸入性肺炎的發(fā)生。責(zé)任護士需每天調(diào)整患者體位,確保床頭抬高30°~45°,護士長每天隨機抽查患者的體位是否達到要求,要加強責(zé)任護士對此項護理措施的重視程度,切實把工作落實到實處。
(5)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:老年重癥肺部感染患者易出現(xiàn)胃黏膜缺血,導(dǎo)致糜爛發(fā)生,繼而形成潰瘍。責(zé)任護士需每隔4~6 h 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)需留置胃管的患者,判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)及有無黑便等癥狀,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[18]。
(6)控制血糖:老年重癥肺部感染合并高血糖患者,而高血糖抑制了白細胞的吞噬作用,降低了抗感染的能力。因此需要加強對老年重癥肺部感染血糖的管理,責(zé)任護士要充分認識重癥患者控制高血糖的重要性,掌握胰島素輸注的調(diào)整方法,每天使用快速血糖監(jiān)測儀監(jiān)測患者血糖水平,及時采取營養(yǎng)控制或注射胰島素維持血糖的穩(wěn)定[19]。兩組患者均持續(xù)進行護理干預(yù)至康復(fù)出院。
(1)臨床癥狀緩解時間:臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部濕啰音等,觀察患者各癥狀明顯緩解時間。
(2)臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS):由接受培訓(xùn)的專職護士在護理干預(yù)前、干預(yù)3、5、7 d 后進行CPIS 評估。CPIS 評分包括體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進展和氣管吸取物培養(yǎng)7 項指標,總分0~12 分,評分越低表明肺部感染病情緩解程度越好[20]。
(3)APACHE Ⅱ評分:包括年齡評分(0~6 分)、急性生理學(xué)評分(包括直腸肛溫、平均動脈壓、白細胞計數(shù)與血細胞壓積等11 項生理指標,每項0~4分,總分最高44 分)、慢性健康狀況評分(5 分)與GCS 評分(15 分)共4 個評分項目,APACHE II評分總分最高分為71 分,總分值越高表示病情越嚴重[21]。
(4)并發(fā)癥發(fā)生率及28 d 病死率:并發(fā)癥包括支氣管擴張、肺水腫、感染性休克。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗;兩組各觀察時間點組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料計算百分率,組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組患者發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部濕啰音等臨床癥狀改善時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
雙因素方差分析結(jié)果顯示,護理干預(yù)前及干預(yù)3、5、7 d 后,兩組患者CPIS 評分均呈逐漸降低趨勢,各時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);護理干預(yù)后的各觀察時點,觀察組患者的CPIS 評分均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨時間組間差異逐漸增大(P交互<0.05),見表2。
表2 兩組患者CPIS 評分比較(分)
雙因素方差分析結(jié)果顯示,護理干預(yù)前及干預(yù)3、5、7 d 后,兩組患者APACHE Ⅱ評分均呈逐漸降低趨勢,各時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);護理干預(yù)后的各觀察時點,觀察組患者的APACHE Ⅱ評分均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨時間組間差異逐漸增大(P交互<0.05),見表3。
表3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較(分)
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(11.43%)低于對照組(31.43%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。觀察組患者28 d 病死1 例(2.86%),對照組患者病死7 例(20.00%),觀察組的病死率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.528,P=0.060)。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及28 d 病死率比較
老年人由于免疫力低下,自身肺部防御能力減弱;同時多數(shù)合并糖尿病、慢性肺病等基礎(chǔ)性的疾病,使體內(nèi)炎癥無法得到有效控制,一旦發(fā)生肺部感染,病情極易發(fā)展為重癥,嚴重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量[22-23]。重癥肺部感染病情險惡,病情進展迅速,常發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥,如不及時救治,可危及生命,尤其是老年患者有著較高的病死率,在對疾病的治療過程中,對患者的護理就顯得至關(guān)重要[24]。傳統(tǒng)的常規(guī)護理方案僅針對患者出現(xiàn)的癥狀采取相應(yīng)的護理措施,無系統(tǒng)的流程管理,存在一定的局限性,護理效果并不理想。FASTHUG 的整體護理模式是一種新興的全面護理工作模式,在多種危重疾病的護理中具有明顯的整體護理效果[25-26]。為了更好地提高服務(wù)質(zhì)量,創(chuàng)新醫(yī)療護理管理模式,我院重癥肺部感染患者推行基于FASTHUG 的整體護理模式,即將ICU 每天必做的常規(guī)管理內(nèi)容,包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血糖控制、常見并發(fā)癥如潰瘍、深靜脈血栓、呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防及抗生素的使用等概括為FASTHUG,醫(yī)護一體化加強對患者的病情觀察、診治及護理,在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時,讓醫(yī)護人員樹立和患者“緊緊擁抱”的理念,多關(guān)愛患者。
本研究發(fā)現(xiàn),基于FASTHUG 整體護理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染患者效果明顯,可有效縮短患者臨床癥狀緩解時間,且能降低患者CPIS 評分。與楊健等[27]的研究報道相似?;贔ASTHUG 整體護理模式可即時監(jiān)測患者病情的具體變化和評估治療的實際臨床需求,并在有效的時間內(nèi)采取針對性干預(yù)措施,從而使重癥肺部感染患者臨床癥狀能夠在較短時間內(nèi)得到改善;同時,采取積極、全面且有效的護理干預(yù)能夠?qū)⒎尾扛腥镜闹饕T發(fā)因素及時消除,防止其病情進一步發(fā)展。
臨床多采用APACHE Ⅱ評分評估患者病情改善及預(yù)后,其分值越高,患者預(yù)后越差,病死率越高。本研究發(fā)現(xiàn),基于FASTHUG 整體護理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染,可顯著降低患者APACHE Ⅱ評分。與劉霽鈺[28]的研究報道相似?;贔ASTHUG的整體護理方式強調(diào)的是早期的護理干預(yù)為主要目標,對重癥肺部感染患者進行密切觀測,對可能影響病情發(fā)展的危險因素每天進行動態(tài)監(jiān)測,如提倡早期腸道營養(yǎng),避免腸道菌群失衡或患者營養(yǎng)不良;如對出現(xiàn)煩躁不安和疼痛的患者采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑,不僅可提高機械通氣耐受性,保障呼吸道通暢,還能改善患者心理狀態(tài),不會因疼痛失去治療的信心[29];如控制血糖,不僅可避免病原菌在高血糖環(huán)境下迅速繁殖,更能緩解高血糖對白細胞吞噬作用的抑制[30];正是由于基于FASTHUG 的整體護理方式對以上危險因素進行動態(tài)監(jiān)測,使患者能夠保證良好的康復(fù)狀態(tài),有助于促進患者康復(fù)。
本研究發(fā)現(xiàn),基于FASTHUG 整體護理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染,可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。與陳熙[20]的研究報道相似?;贔ASTHUG 的整體護理方式對重癥肺部感染患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了早期的預(yù)見性護理,針對出現(xiàn)的問題作出相應(yīng)的預(yù)防性操作,可顯著提高患者的護理質(zhì)量。如每天為患者按摩肢體肌肉,活動關(guān)節(jié),以促進血液循環(huán),同時每天監(jiān)測患者末梢血液循環(huán)情況,必要時給予患者抗凝藥物,防止深靜脈血栓形成;如護理過程中保持床頭抬高30°~45°,可使膈肌下降,胸腔容積相對增大,有利于增加肺活量,減少肺炎以及吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險;每隔4~6 h 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)需留置胃管的患者,判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)及有無黑便等癥狀,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。上述操作均對降低并發(fā)癥發(fā)生率有明顯效果,從而預(yù)防并發(fā)癥進一步使病情發(fā)展,可有效減少患者死亡風(fēng)險。
綜上所述,基于FASTHUG 的整體護理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染,可有效縮短患者臨床癥狀緩解時間,減少CPIS、APACHE Ⅱ評分,促進患者康復(fù),且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究仍存在不足之處,如為單中心研究,納入樣本數(shù)量較少,可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚,同時未明確次護理方法對患者出院后的遠期護理效果的影響,后期仍需進一步采用多中心、大樣本臨床試驗進行深入分析。