趙笑顏 白黎 王小西

肺部感染主要是由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏等因素所致，老年人群為易感人群。老年人由于免疫力低下，體內(nèi)炎癥無法得到有效控制，一旦發(fā)生肺部感染，病情極易發(fā)展為重癥[1]。重癥肺部感染通常會引起呼吸衰竭、感染性休克、肝腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。大多數(shù)肺部感染患者診斷時尚未確定病因，僅可針對最可能的病原體開展經(jīng)驗(yàn)性治療，而住院護(hù)理可幫助患者緩解癥狀、減少并發(fā)癥、促進(jìn)病情恢復(fù)[3]。相關(guān)研究[4]報道，肺部感染患者住院治療期間采取有效護(hù)理干預(yù)，可有效縮短患者康復(fù)時間，改善預(yù)后。急性生理學(xué)與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分系統(tǒng)在危重病臨床中得到廣泛應(yīng)用，包括評價醫(yī)療措施是否有效、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控、更好的預(yù)測預(yù)后和對個體死亡風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測等。既往多項(xiàng)研究[5-6]報道，高APACHE Ⅱ評分是ICU 老年重癥肺部感染患者28 d 內(nèi)死亡的危險因素。FASTHUG 法是由著名的歐洲危重患者專家Vincent JL 提出的改進(jìn)危重患者監(jiān)測管理治療的方法，內(nèi)容包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、預(yù)防血栓、床頭抬高、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血糖，明確指出了對重癥疾病監(jiān)護(hù)、護(hù)理過程中的重要環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究[7,8]報道，危重癥患者住院護(hù)理中應(yīng)用FASTHUG 法，可提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)?；诖?，本研究將基于FASTHUG 的整體護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染患者，探討對患者癥狀緩解和APACHE Ⅱ評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月—2022 年6 月于本院住院的70 例老年重癥肺部感染患者為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組與觀察組，各35 例。納入條件：均符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018 年）》[9-10]中肺部感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查確診為重癥；年齡≥65 歲。排除條件：存在嚴(yán)重心、肝、腎疾??；合并自身免疫性疾??；合并其他感染性疾病。對照組中男21 例，女14 例；年齡65～96歲，平均80.51±7.76 歲；致病原因：腦梗死3 例，腦出血2 例，顱腦損傷10 例，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）20 例。觀察組中男23 例，女12 例；年齡65～97 歲，平均81.03±8.02 歲；致病原因：腦梗死4 例，腦出血3 例，顱腦損傷9 例，COPD 19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者及其家屬愿意配合本完成研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批（編號：2022-KY-1031-027）。

1.2 基于FASTHUG 的整體護(hù)理模式

對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組首先組間組建基于FASTHUG 的整體護(hù)理小組，小組成員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長、3 名責(zé)任護(hù)士。在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于FASTHUG 的整體護(hù)理模式，具體實(shí)施方案如下[11-12]。

（1）胃腸營養(yǎng)支持：老年重癥肺部感染患者由于消化組織器官功能的衰退，無法正常吸收營養(yǎng)，需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。采用鼻胃管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并運(yùn)用輸注泵進(jìn)行緩慢滴注；給予的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為立適康（注冊證號SC13061011200721），30 ml/kg/d，平均劑量為1500 ml/d（1950 kcal）；第1 天的速度為 20 ml/h，以后逐日增加 20 ml/h，最大速度不超過100 ml/h[13]。輸注過程中應(yīng)密切關(guān)注患者情況，預(yù)防腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：重癥肺部感染患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時，由于疾病本身和人工氣道建立等多種因素影響，患者可能會出現(xiàn)煩躁不安、疼痛等表現(xiàn)，通常需要采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑降低氧耗，改善通氣。因此需每 4 h 責(zé)任護(hù)士需要評估患者的意識情況及躁動原因，評估患者是否需要實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物維持過程中根據(jù)患者的反應(yīng)不斷調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量和給藥速度，提高機(jī)械通氣耐受性[15-16]。

（3）預(yù)防血栓：老年重癥肺部感染患者需要絕對臥床休息，由于老年患者血管彈性差、活動較少，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。因此需要每天給患者按摩肢體肌肉，活動關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)；給予下肢氣壓泵治療，同時需每天監(jiān)測患者末梢血液循環(huán)情況，必要時給予患者抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成[17]。

（4）床頭抬高：在老年重癥肺部感染患者護(hù)理過程中保持床頭抬高30°～45°，可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，有利于增加肺活量，減少肺炎以及吸入性肺炎的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士需每天調(diào)整患者體位，確保床頭抬高30°～45°，護(hù)士長每天隨機(jī)抽查患者的體位是否達(dá)到要求，要加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對此項(xiàng)護(hù)理措施的重視程度，切實(shí)把工作落實(shí)到實(shí)處。

（5）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：老年重癥肺部感染患者易出現(xiàn)胃黏膜缺血，導(dǎo)致糜爛發(fā)生，繼而形成潰瘍。責(zé)任護(hù)士需每隔4～6 h 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)需留置胃管的患者，判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)及有無黑便等癥狀，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[18]。

（6）控制血糖：老年重癥肺部感染合并高血糖患者，而高血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。因此需要加強(qiáng)對老年重癥肺部感染血糖的管理，責(zé)任護(hù)士要充分認(rèn)識重癥患者控制高血糖的重要性，掌握胰島素輸注的調(diào)整方法，每天使用快速血糖監(jiān)測儀監(jiān)測患者血糖水平，及時采取營養(yǎng)控制或注射胰島素維持血糖的穩(wěn)定[19]。兩組患者均持續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)至康復(fù)出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀緩解時間：臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部濕啰音等，觀察患者各癥狀明顯緩解時間。

（2）臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）：由接受培訓(xùn)的專職護(hù)士在護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)3、5、7 d 后進(jìn)行CPIS 評估。CPIS 評分包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展和氣管吸取物培養(yǎng)7 項(xiàng)指標(biāo)，總分0～12 分，評分越低表明肺部感染病情緩解程度越好[20]。

（3）APACHE Ⅱ評分：包括年齡評分（0～6 分）、急性生理學(xué)評分（包括直腸肛溫、平均動脈壓、白細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞壓積等11 項(xiàng)生理指標(biāo)，每項(xiàng)0～4分，總分最高44 分）、慢性健康狀況評分（5 分）與GCS 評分（15 分）共4 個評分項(xiàng)目，APACHE II評分總分最高分為71 分，總分值越高表示病情越嚴(yán)重[21]。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率及28 d 病死率：并發(fā)癥包括支氣管擴(kuò)張、肺水腫、感染性休克。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；兩組各觀察時間點(diǎn)組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀緩解時間比較

觀察組患者發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部濕啰音等臨床癥狀改善時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者CPIS 評分比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)3、5、7 d 后，兩組患者CPIS 評分均呈逐漸降低趨勢，各時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；護(hù)理干預(yù)后的各觀察時點(diǎn)，觀察組患者的CPIS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨時間組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CPIS 評分比較（分）

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)3、5、7 d 后，兩組患者APACHE Ⅱ評分均呈逐漸降低趨勢，各時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；護(hù)理干預(yù)后的各觀察時點(diǎn)，觀察組患者的APACHE Ⅱ評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨時間組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及28 d 病死率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（11.43%）低于對照組（31.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。觀察組患者28 d 病死1 例（2.86%），對照組患者病死7 例（20.00%），觀察組的病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.528，P=0.060）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及28 d 病死率比較

3 討論

老年人由于免疫力低下，自身肺部防御能力減弱；同時多數(shù)合并糖尿病、慢性肺病等基礎(chǔ)性的疾病，使體內(nèi)炎癥無法得到有效控制，一旦發(fā)生肺部感染，病情極易發(fā)展為重癥，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量[22-23]。重癥肺部感染病情險惡，病情進(jìn)展迅速，常發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時救治，可危及生命，尤其是老年患者有著較高的病死率，在對疾病的治療過程中，對患者的護(hù)理就顯得至關(guān)重要[24]。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方案僅針對患者出現(xiàn)的癥狀采取相應(yīng)的護(hù)理措施，無系統(tǒng)的流程管理，存在一定的局限性，護(hù)理效果并不理想。FASTHUG 的整體護(hù)理模式是一種新興的全面護(hù)理工作模式，在多種危重疾病的護(hù)理中具有明顯的整體護(hù)理效果[25-26]。為了更好地提高服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)新醫(yī)療護(hù)理管理模式，我院重癥肺部感染患者推行基于FASTHUG 的整體護(hù)理模式，即將ICU 每天必做的常規(guī)管理內(nèi)容，包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血糖控制、常見并發(fā)癥如潰瘍、深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防及抗生素的使用等概括為FASTHUG，醫(yī)護(hù)一體化加強(qiáng)對患者的病情觀察、診治及護(hù)理，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，讓醫(yī)護(hù)人員樹立和患者“緊緊擁抱”的理念，多關(guān)愛患者。

3.1 基于FASTHUG 整體護(hù)理模式可加速老年重癥肺部感染患者癥狀緩解

本研究發(fā)現(xiàn)，基于FASTHUG 整體護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染患者效果明顯，可有效縮短患者臨床癥狀緩解時間，且能降低患者CPIS 評分。與楊健等[27]的研究報道相似。基于FASTHUG 整體護(hù)理模式可即時監(jiān)測患者病情的具體變化和評估治療的實(shí)際臨床需求，并在有效的時間內(nèi)采取針對性干預(yù)措施，從而使重癥肺部感染患者臨床癥狀能夠在較短時間內(nèi)得到改善；同時，采取積極、全面且有效的護(hù)理干預(yù)能夠?qū)⒎尾扛腥镜闹饕T發(fā)因素及時消除，防止其病情進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 基于FASTHUG 整體護(hù)理模式可改善老年重癥肺部感染患者APACHE Ⅱ評分

臨床多采用APACHE Ⅱ評分評估患者病情改善及預(yù)后，其分值越高，患者預(yù)后越差，病死率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，基于FASTHUG 整體護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染，可顯著降低患者APACHE Ⅱ評分。與劉霽鈺[28]的研究報道相似?；贔ASTHUG的整體護(hù)理方式強(qiáng)調(diào)的是早期的護(hù)理干預(yù)為主要目標(biāo)，對重癥肺部感染患者進(jìn)行密切觀測，對可能影響病情發(fā)展的危險因素每天進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，如提倡早期腸道營養(yǎng)，避免腸道菌群失衡或患者營養(yǎng)不良；如對出現(xiàn)煩躁不安和疼痛的患者采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑，不僅可提高機(jī)械通氣耐受性，保障呼吸道通暢，還能改善患者心理狀態(tài)，不會因疼痛失去治療的信心[29]；如控制血糖，不僅可避免病原菌在高血糖環(huán)境下迅速繁殖，更能緩解高血糖對白細(xì)胞吞噬作用的抑制[30]；正是由于基于FASTHUG 的整體護(hù)理方式對以上危險因素進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，使患者能夠保證良好的康復(fù)狀態(tài)，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 基于FASTHUG 整體護(hù)理模式可降低老年重癥肺部感染患者并發(fā)癥發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，基于FASTHUG 整體護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。與陳熙[20]的研究報道相似?；贔ASTHUG 的整體護(hù)理方式對重癥肺部感染患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了早期的預(yù)見性護(hù)理，針對出現(xiàn)的問題作出相應(yīng)的預(yù)防性操作，可顯著提高患者的護(hù)理質(zhì)量。如每天為患者按摩肢體肌肉，活動關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)，同時每天監(jiān)測患者末梢血液循環(huán)情況，必要時給予患者抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成；如護(hù)理過程中保持床頭抬高30°～45°，可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，有利于增加肺活量，減少肺炎以及吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險；每隔4～6 h 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)需留置胃管的患者，判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)及有無黑便等癥狀，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。上述操作均對降低并發(fā)癥發(fā)生率有明顯效果，從而預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)一步使病情發(fā)展，可有效減少患者死亡風(fēng)險。

綜上所述，基于FASTHUG 的整體護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥肺部感染，可有效縮短患者臨床癥狀緩解時間，減少CPIS、APACHE Ⅱ評分，促進(jìn)患者康復(fù)，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究仍存在不足之處，如為單中心研究，納入樣本數(shù)量較少，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，同時未明確次護(hù)理方法對患者出院后的遠(yuǎn)期護(hù)理效果的影響，后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入分析。