楊紅 魏立玲 吳淑芳
喘息性支氣管炎是指肺部受細(xì)菌或病毒感染,引起發(fā)熱、咳嗽、氣喘、肺部哮鳴音、呼吸困難等癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病,高發(fā)人群為嬰幼兒[1-2]。其病因主要在于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,免疫功能低下,極易受外來病原體的侵襲,加之氣道相對細(xì)小,黏性分泌物不易排出,使得病情反復(fù)易感[3]。若不及時(shí)治療,可能進(jìn)展為影響終生的哮喘疾病,嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭,進(jìn)而引發(fā)心力衰竭,對患兒的生命健康造成嚴(yán)重威脅[4]。該疾病具有起病急、進(jìn)展迅速、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),患兒需間斷住院接受治療來促進(jìn)早日康復(fù)[5]。其中靜脈輸液是住院期間必不可少的治療手段,而患兒疼痛敏感度高,靜脈穿刺和輸液的疼痛感使之產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面心理,會(huì)引發(fā)哭鬧、手腳躁動(dòng)等不良行為,降低治療配合度,增加輸液事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),影響治療效果[6-7]。因此,輸液期間采用有效的護(hù)理干預(yù)是十分必要的。有研究表明[8],醫(yī)療游戲干預(yù)對于緩解患兒的負(fù)面情緒,幫助其適應(yīng)環(huán)境,進(jìn)而提高患兒的遵醫(yī)行為,消除不良行為具有重要的意義。情景游戲?yàn)獒t(yī)療游戲的一種,對提高患兒心理行為的作用已在銀屑病的研究中證明[9],但卻少有文獻(xiàn)研究其在喘息性支氣管炎住院患兒中的護(hù)理效果?;诖?,本研究探討情景游戲在喘息性支氣管炎患兒臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
以2021 年1 月—2022 年3 月醫(yī)院收治的喘息性支氣管炎患兒作為研究對象,將2021 年1—7 月入院的患兒28 例作為對照組,按照組間基本特征匹配的原則在2021 年8 月—2022 年3 月入院的患兒中選擇32 例作為觀察組。納入條件:①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[10]中有關(guān)喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診;②年齡1~12 歲;③急性起病,需住院治療。排除條件:①存在免疫疾病、先天代謝異常疾病、凝血功能障礙、全身感染、心腎功能不全等疾?。虎诤喜d癇、自閉癥、精神分裂癥等精神疾??;③存在認(rèn)知障礙或溝通困難;④存在肺結(jié)核、先天性支氣管發(fā)育異常等其他肺部疾病;⑤存在靜脈輸液治療禁忌證;⑥不配合本研究干預(yù)方法或中途退出者。兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2023-8-8-0-2)并且患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意。
表1 兩組患兒基線資料比較
1.2.1 對照組 給予基礎(chǔ)護(hù)理+常規(guī)輸液護(hù)理,方法如下。
(1)基礎(chǔ)護(hù)理:①病情評估。入院時(shí)立即對患兒的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,并以溫和的話語向患兒及家屬介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、護(hù)理措施等,建立良好的護(hù)患關(guān)系;②病房護(hù)理。定期清潔和消毒病房,保持空氣清新,維護(hù)整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境;③飲食管理。鼓勵(lì)患兒多飲水、多食高能量、高蛋白、高維生素食物,禁食辛辣、刺激性食物;④健康教育。就疾病、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)對患兒及家屬進(jìn)行宣教;⑤排便護(hù)理。密切監(jiān)測患兒排便情況(形狀、顏色、次數(shù)、量);⑥治療。給予常規(guī)霧化治療、氧療等維持足夠的氧合,確保呼吸通暢,治療后清潔面部,減少對皮膚的損傷;⑦其他。密切監(jiān)測患兒的生命體征,一旦出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況要及時(shí)給予處理;⑧體位和保暖護(hù)理;⑨心理疏導(dǎo);⑩出院指導(dǎo),囑家屬定期帶患兒來院復(fù)查。
(2)常規(guī)輸液護(hù)理:以靜脈輸液方式給予常規(guī)抗炎、止咳、化痰等藥物滴注。①輸液前。向患兒和家屬詳細(xì)介紹靜脈輸液的操作過程、作用與注意事項(xiàng),以鼓勵(lì)、溫和的話語安撫患兒情緒;穿刺時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌原則;患兒穿刺部位多以頭部、足背、手部淺表且明顯靜脈為主,動(dòng)作輕緩;盡量一次性穿刺成功。②輸液時(shí)。輸注藥物前及時(shí)做好沖管;若出現(xiàn)回血或堵管則及時(shí)做好相應(yīng)處理;藥物抽吸時(shí)要嚴(yán)格把控劑量至0.1 ml;嚴(yán)格控制輸液滴速,必要時(shí)以微量泵注射;輸液過程中與患兒交流其感興趣的話題,轉(zhuǎn)移其注意力以確保輸液順利完成。③輸液后。囑家屬時(shí)刻觀察患兒穿刺部位情況,維持穿刺部貼膜干燥及粘性,避免劇烈活動(dòng),嚴(yán)禁自行拔管,并及時(shí)做好相應(yīng)處理;就相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教。
1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用情景游戲,具體內(nèi)容如下。
(1)建立情景游戲小組:成員有護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)士,均接受疾病相關(guān)知識(shí)和心理教育的培訓(xùn),共同制訂游戲方案,組建情景游戲室。以護(hù)士長為組長,負(fù)責(zé)督促成員的工作,其余成員負(fù)責(zé)游戲的具體實(shí)施。
(2)情景游戲室:設(shè)計(jì)兼具兒童心理、游戲氛圍和醫(yī)院環(huán)境。室內(nèi)以暖色調(diào)為主,門、墻、窗等均輔以色彩明麗、形態(tài)多樣的裝飾圖、卡通人物等,桌椅為符合兒童身高的小圓桌、配套圓凳,再配以兒童喜歡的滑梯、秋千、吊床等工具,以營造溫馨活躍的氛圍,緩解患兒的焦慮、恐懼心理。游戲室分游戲區(qū)、電子設(shè)備區(qū)、黑板區(qū)和情景模擬區(qū)。情景模擬區(qū)內(nèi)配置各類醫(yī)療設(shè)施模型、醫(yī)療用具模型(聽診器、體溫計(jì)、針筒、輸液管、留置針、膠布等)、玩具娃娃等,上述物品均經(jīng)過消毒和安全處理。游戲室的環(huán)境、玩具等需每日定時(shí)消毒,通風(fēng)透氣。
(3)輸液前:將患兒及家屬帶至本院自制情景游戲室內(nèi)。游戲前先通過護(hù)士和患兒之間的友好交談或其他小游戲等消除隔閡,建立良好的關(guān)系。然后通過動(dòng)畫演示、玩具示范、角色扮演、講故事等形式開始進(jìn)行干預(yù)。首先于電子設(shè)備區(qū)播放事先制作的靜脈輸液動(dòng)畫引起患兒的興趣,再引導(dǎo)患兒關(guān)注護(hù)士在玩具娃娃上進(jìn)行的靜脈輸液操作,用溫和、可理解的語言為患兒一步步講解相關(guān)步驟,演示系止血帶、消毒、穿刺、固定的全步驟,告知過程中可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)和相應(yīng)的應(yīng)對方式(也可通過動(dòng)畫演示進(jìn)行),做好心理建設(shè);同時(shí)鼓勵(lì)患兒提出問題,護(hù)士用通俗易懂的語言講解并使患兒理解后,再引導(dǎo)患兒自行模仿,與護(hù)士、家屬、其他患兒、玩具等共同完成角色扮演,使患兒成為情景游戲的主角,引導(dǎo)其消除輸液時(shí)的恐懼感,進(jìn)而提高配合度。過程中結(jié)合患兒年齡、病情等適當(dāng)給予指導(dǎo),同時(shí)要對患兒游戲中的處理給予適當(dāng)?shù)谋頁P(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等,以增強(qiáng)患兒的信心。游戲時(shí)長為30~40 min,每日1 次,由1~2 名護(hù)士主持游戲,每次游戲內(nèi)容不宜過多,游戲過程中由家屬全程陪護(hù)。
(4)輸液時(shí):多由治療前與患兒進(jìn)行游戲的護(hù)士進(jìn)行操作,以拉進(jìn)雙方的關(guān)系,提高患兒的配合度;了解患兒的用藥情況,減少藥敏反應(yīng)等不良事件發(fā)生;操作時(shí)多次引導(dǎo)患兒回憶情景游戲的表現(xiàn)以及所講解的相關(guān)知識(shí),讓患兒再次成為游戲中的主角,鼓勵(lì)其勇敢面對穿刺帶來的疼痛感,主動(dòng)配合輸液治療;也可以附近配合度較高的患兒為對照,鼓勵(lì)患兒向?qū)Ψ娇待R;輸液過程中可通過播放相關(guān)動(dòng)畫演示、玩具等轉(zhuǎn)移患兒的注意力。
(5)輸液后:帶領(lǐng)患兒及家屬于游戲室內(nèi)自由活動(dòng),引導(dǎo)患兒評價(jià)自己或他人當(dāng)日輸液治療的表現(xiàn),而后選舉出當(dāng)日最配合、表現(xiàn)最勇敢的患兒,并由游戲主持者對最優(yōu)秀者給予口頭表揚(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)(可愛貼紙、玩偶、小紅花、故事書等),使之形成榜樣效應(yīng),引導(dǎo)其他患兒的積極性,進(jìn)而提高其輸液的配合度。
兩組均干預(yù)至患兒出院。
(1)首次靜脈穿刺一次成功率。
(2)輸液配合程度:分為配合(患兒能主動(dòng)配合,無需協(xié)助)、勉強(qiáng)配合(患兒哭鬧,穿刺時(shí)存在輕微躁動(dòng),安慰后配合)、不配合(患兒哭聲大,穿刺時(shí)躁動(dòng)明顯,需1 名護(hù)士協(xié)助)、非常不配合(患兒哭鬧嚴(yán)重,全身大幅度躁動(dòng),需2 名護(hù)士協(xié)助)[11]。
(3)穿刺疼痛程度:應(yīng)用疼痛行為評估量表(FLACC)[12]從面部表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性5 個(gè)方面進(jìn)行評價(jià),總分10 分,分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低。
(4)患兒心理行為量表評估:于干預(yù)前后進(jìn)行評估。①應(yīng)用Achenbach 兒童行為量表(Child behavior cheeklist,CBCL)[13]中行為問題部位量表從軀體主訴、社交、注意、思維、攻擊性行為、焦慮抑郁、違紀(jì)行為、退縮方面共113 項(xiàng)進(jìn)行評估,每項(xiàng)計(jì)為0~2 分,總分0~226 分,分?jǐn)?shù)越低表明行為問題越輕。本文選用的是由家屬評估的適用于3~16 歲患兒的量表。②應(yīng)用兒童焦慮情緒篩查表(SCARED)[14]從軀體驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖、醫(yī)院恐怖5 個(gè)方面共41 項(xiàng)進(jìn)行評估,每項(xiàng)計(jì)為0~2 分,總分0~82 分,分?jǐn)?shù)越低表明焦慮情緒越輕。③應(yīng)用兒童醫(yī)療恐懼量表(CMFS)[15]從自我恐懼、醫(yī)療環(huán)境恐懼、醫(yī)療操作空間、人際關(guān)系恐懼方面共17 項(xiàng)進(jìn)行評估,每項(xiàng)計(jì)為1~3 分,總分17~51 分,分?jǐn)?shù)越低表明恐懼程度越低。
(5)臨床癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間:臨床癥狀緩解時(shí)間包括干預(yù)后肺部哮鳴音消失、發(fā)熱減退、喘息消失、咳嗽咳痰消失的時(shí)間。
(6)輸液事故發(fā)生率:輸液事故包括干預(yù)期間穿刺失敗、藥液滲漏、皮膚損傷、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、針頭脫落、過敏反應(yīng)、輸液器中液體混合、感染等。
(7)患兒家屬滿意度:采用自制調(diào)查表從護(hù)理人員工作態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容、溝通技巧、護(hù)理效果、患兒行為方面評價(jià)患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度,各項(xiàng)均為20 分,總分100 分,分?jǐn)?shù)越高表明家屬對護(hù)理工作的滿意度越高。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用為Fisher’s 精確概率檢驗(yàn);等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
護(hù)理干預(yù)后,觀察組患兒的首次靜脈穿刺一次成功率、輸液配合程度均高于對照組,F(xiàn)LACC 評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患兒首次靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較
護(hù)理干預(yù)前,兩組患兒CBCL、SCARED、CMFS 評分的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理干預(yù)后,兩組患兒的CBCL、SCARED、CMFS評分均低于干預(yù)前,且觀察組均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患兒干預(yù)前后心理行為量表比較(分)
護(hù)理干預(yù)后,觀察組患兒的肺部哮鳴音、退熱、喘息消失、咳嗽咳痰癥狀減退時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較(d)
護(hù)理干預(yù)后,兩組患兒輸液事故中穿刺失敗、皮膚損傷、針頭脫落、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、過敏反應(yīng)、輸液器中液體混合發(fā)生率的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患兒藥液滲漏、感染輸液事故的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患兒輸液事故發(fā)生率比較
觀察組患兒家屬對護(hù)理人員的工作態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容、溝通技巧、護(hù)理效果、患兒行為的滿意度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。
表6 兩組患兒家屬滿意評分比較(分)
近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城市化進(jìn)程加快導(dǎo)致環(huán)境污染的日益嚴(yán)重,加之計(jì)劃生育政策的開放導(dǎo)致新生兒患病數(shù)量的日益增加,嬰幼兒喘息性支氣管炎的發(fā)生率也呈現(xiàn)日益增長的趨勢,對患兒的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[16]。據(jù)報(bào)道[17],我國所有肺炎住院患兒中25%~55%為喘息性支氣管炎。由于患兒特殊的生理特征導(dǎo)致病情遷延難愈,故住院治療的時(shí)間長。對于需長期住院的患兒而言,靜脈輸注藥物治療在維持患兒生命、促進(jìn)其早日康復(fù)方面占據(jù)重要角色[18]。而患兒年齡小,自控能力差,且對靜脈輸液操作存在恐懼心理,治療配合度低,輸液事故發(fā)生率高,總體療效不佳,再住院率較高。如何提高患兒靜脈輸液的配合度和減少輸液事故的發(fā)生率成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。有研究指出[17],有效的護(hù)理措施能確保輸液工作的順利進(jìn)行,提高治療效果。故本研究選用情景游戲干預(yù)來探究其對喘息性支氣管炎患兒的護(hù)理效果。
靜脈輸液是住院患兒必不可少的治療,其穿刺效果不佳的主要原因在于穿刺疼痛感強(qiáng),患兒存在哭鬧、躁動(dòng)等行為,治療配合度低,導(dǎo)致護(hù)理人員無法一次穿刺成功[20]。情景游戲則能通過動(dòng)畫演示、場景模擬、角色扮演等形式提高患兒對醫(yī)療環(huán)境的適應(yīng)能力,增強(qiáng)其對靜脈輸液各項(xiàng)操作和應(yīng)對方式的理解能力,從而更易接受穿刺時(shí)的疼痛感和輸液操作,進(jìn)而提高輸液配合度和穿刺一次成功率[21]。潘璐等[22]對需行靜脈輸液的600 例患兒進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)化全面護(hù)理干預(yù)能顯著提高患兒首次靜脈穿刺一次成功率、輸液順從性,減輕疼痛程度,與本文觀察組的首次靜脈穿刺一次成功率、輸液配合率均高于對照組,F(xiàn)LACC 評分低于對照組的結(jié)果相一致,證實(shí)了情景游戲干預(yù)的作用。
本研究結(jié)果顯示,兩組患兒的CBCL、SCARED、CMFS 評分均低于同組干預(yù)前,且觀察組均低于對照組。CBCL 量表可反映患兒在軀體、行為、思想等方面的問題;SCARED 量表可反映患兒對軀體、醫(yī)院恐怖等方面的焦慮情緒;CMFS 量表則反映患兒對醫(yī)療各方面的恐懼程度。干預(yù)后產(chǎn)生此結(jié)果表明應(yīng)用情景游戲干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理相比于單用常規(guī)護(hù)理對患兒心理和行為的改善作用更佳。分析其原因在于常規(guī)的靜脈輸液護(hù)理以護(hù)理人員為中心,患兒被動(dòng)接受護(hù)理人員遵守醫(yī)囑提供的服務(wù),對于患兒的不良情緒及行為問題未多加重視,僅是采用家屬安撫的形式達(dá)到一時(shí)的效果[23]。而情景游戲則能通過與患兒的互動(dòng)交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,減輕患兒對陌生環(huán)境的恐懼、疑慮,同時(shí)利用各種形式吸引患兒的注意力,提高其對輸液的興趣和認(rèn)知水平,緩解由于未知導(dǎo)致的醫(yī)療恐懼、焦慮等心理,進(jìn)而減少由此產(chǎn)生的行為問題[24]。
肺部哮鳴音、發(fā)熱、喘息、咳嗽咳痰是喘息性肺炎患兒主要的臨床表現(xiàn)[25],干預(yù)后觀察組上述癥狀的減退時(shí)間均短于對照組,提示聯(lián)合情景游戲干預(yù)更有利于緩解臨床癥狀。這與情景游戲干預(yù)對輸液效果和心理行為問題的改善作用顯著相關(guān),同時(shí)還給予患兒以口頭表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了患兒的積極性,減少對下次治療的排斥,使得整體療效得以提高,相比于單用常規(guī)護(hù)理其病情的控制水平更佳,相關(guān)癥狀的減退時(shí)間更快,更能促進(jìn)患兒早日康復(fù),縮短住院時(shí)間。與蔡小凡等[26]研究結(jié)果相一致,均證明了游戲療法對改善患兒臨床癥狀的作用。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒藥液滲漏、感染輸液事故的發(fā)生率均低于對照組。在進(jìn)行輸液治療時(shí)患兒常由于負(fù)面情緒和疼痛感產(chǎn)生手腳舞動(dòng)、哭鬧等不良行為,穿刺失敗、藥液滲漏、皮膚損傷等輸液事故時(shí)有發(fā)生,不僅會(huì)進(jìn)一步降低患兒治療的依從性,延長住院時(shí)間,還會(huì)增加病情惡化的風(fēng)險(xiǎn),降低患兒的生存質(zhì)量[27]。情景游戲干預(yù)則能在緩解患兒負(fù)性情緒、減輕疼痛感的基礎(chǔ)上,通過動(dòng)畫演示、場景模擬、角色扮演等方式將患兒的注意力轉(zhuǎn)移至其他事物上,從而降低患兒因素對留置針的影響,有效規(guī)避輸液事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。信麗紅等[28]也在研究中證明了情景游戲干預(yù)對于減少輸液事故發(fā)生率的效果,與本研究結(jié)果相一致。
滿意度是指患兒家屬將實(shí)際醫(yī)療護(hù)理水平和自身期望之間對比做出的綜合性評價(jià),本研究中觀察組患兒家屬對工作態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容、溝通技巧、護(hù)理效果、患兒行為的滿意度評分均高于對照組。這是由于常規(guī)護(hù)理措施對患兒心理狀況和康復(fù)的關(guān)注度不夠,致其整體干預(yù)效果較差,而情景游戲干預(yù)彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足,在提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上能改善患兒的心理和行為問題,提高治療依從性,確保治療順利進(jìn)行,減少輸液事故的發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)患兒早日康復(fù),減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),故患兒家屬的滿意度得以上升[29]。與王靜等[30]、李云等[31]研究結(jié)果相一致。
綜上所述,情景游戲干預(yù)能提高喘息性支氣管炎住院治療患兒的護(hù)理效果,對提高患兒的靜脈輸液配合度、減輕穿刺疼痛程度、改善負(fù)面情緒及行為、進(jìn)而緩解臨床癥狀、減少輸液事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和提高家屬對護(hù)理的滿意度均具有重要意義。但本研究也存在樣本量不足、觀察指標(biāo)不全面等不足,在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量、豐富觀察指標(biāo)或用于其他疾病患兒來進(jìn)一步深入研究,探討情景游戲干預(yù)的護(hù)理效果。