劉東明綜述,唐曉杰,楊曉光,譚江威審校

近年來(lái),受人口老齡化、腫瘤發(fā)病增加、腫瘤診療水平提高等因素影響,腫瘤轉(zhuǎn)移診斷率也呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。骨骼是除肝、肺之外的第3大常見的腫瘤轉(zhuǎn)移部位,脊柱轉(zhuǎn)移在骨轉(zhuǎn)移中較常見,約20%的脊柱轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為椎管侵犯和脊髓壓迫癥狀[3]。脊柱轉(zhuǎn)移大多數(shù)發(fā)生于胸椎(70.9%),其次為腰椎(23.6%)和頸椎(20.0%)[4]。發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的腫瘤常見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌[5]。一般出現(xiàn)與神經(jīng)功能受損、脊柱生物力學(xué)不穩(wěn)相關(guān)的癥狀及體征時(shí)需手術(shù)干預(yù)[6]。研究[7]顯示,存在神經(jīng)功能受損的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的總生存率較低且生活質(zhì)量較差。因此,及早診斷和選擇合適手術(shù)方式對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的治療至關(guān)重要,現(xiàn)就脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)檢查、手術(shù)指針及禁忌證、預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)、手術(shù)入路及方式、體外放療、并發(fā)癥防治等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床選擇合適的手術(shù)方案提供幫助。

1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)檢查

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷方法包括詢問(wèn)病史、體格檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、病理組織活檢、影像學(xué)檢查等,其中影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性較高,可為病灶切除的部位及范圍提供依據(jù)。對(duì)于癌癥患者新發(fā)背痛和(或)新出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷應(yīng)立即進(jìn)行脊柱影像學(xué)檢查。MRI檢查是診斷硬膜外脊髓壓迫(ESCC)的金標(biāo)準(zhǔn),其靈敏度為93%,特異性為97%[8]。PET檢查靈敏度及準(zhǔn)確性高,但費(fèi)用高、解剖清晰度較MRI差,且可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[9]。 PET-MRI是診斷腫瘤的一項(xiàng)新技術(shù),其與PET-CT相比在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性和可靠性方面具有相似性,但可減少約79.7%的輻射損傷[9]。

2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指針及禁忌證

脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的目的是恢復(fù)或保留神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定、緩解脊柱腫瘤相關(guān)疼痛、矯正脊柱畸形等。此外,手術(shù)還可將脊髓從腫瘤中分離進(jìn)行安全的輔助放療,以獲得滿意的療效。脊柱轉(zhuǎn)移瘤有如下手術(shù)指針[10-11]:① 放療后腫瘤仍有進(jìn)展的證據(jù),包括影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)等;② 放射期間神經(jīng)功能惡化;③ 脊髓受壓;④ 頑固性疼痛;⑤ 單發(fā)孤立的脊柱轉(zhuǎn)移瘤;⑥ 因無(wú)法診斷明確,需獲取病理組織以明確診斷;⑦ 放射性耐藥腫瘤,包括黑色素瘤、肉瘤、腎癌、結(jié)腸癌等;⑧ 有脊柱不穩(wěn)定的證據(jù),包括椎體塌陷高度>50%、后凸畸形、平移畸形(半脫位)、腫瘤涉及前柱和后柱等。需要注意的是:對(duì)于伴ESCC癥狀者應(yīng)盡早接受減壓手術(shù),可顯著提高生存率,且在發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙的7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可延長(zhǎng)患者生存期[12]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的絕對(duì)禁忌證為患者預(yù)期壽命<3個(gè)月,相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重的心血管疾病、肺部疾病、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及超過(guò)48 h的完全性截癱。

3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)期壽命的評(píng)估是手術(shù)與否的先決條件,為了更好地評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)期壽命,各種預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)際上常用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)是Tomita評(píng)分和修訂版Tokuhashi評(píng)分。2001年Tomita et al提出以原發(fā)腫瘤惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、骨轉(zhuǎn)移情況作為重要預(yù)后因素,總分越低預(yù)后越好:2～3分者建議廣泛或邊緣腫瘤切除以達(dá)到長(zhǎng)期的局部控制;4～5分者建議進(jìn)行邊緣性或囊內(nèi)腫瘤切除以達(dá)到中期的局部控制;6～7分者建議進(jìn)行姑息手術(shù)治療;8～10分者不建議手術(shù),建議行臨終關(guān)懷及支持治療。2005年修訂版Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)包括如下項(xiàng)目:一般情況(根據(jù)卡氏評(píng)分確定),除脊柱外的骨轉(zhuǎn)移數(shù),受累椎體數(shù)量,主要臟器轉(zhuǎn)移情況,原發(fā)腫瘤部位,脊髓損害情況(根據(jù)Frankel神經(jīng)功能評(píng)分確定)。除原發(fā)腫瘤部位評(píng)分為0～5分外,其他各項(xiàng)評(píng)分均是0～2分,總分15分。根據(jù)總分可將預(yù)后情況分為3類:預(yù)后最差(0～8分),患者預(yù)期生存時(shí)間<6個(gè)月,建議非手術(shù)治療;預(yù)后中等(9～11分),患者預(yù)期生存時(shí)間6～12個(gè)月,建議姑息手術(shù)治療;預(yù)后最好(12～15分),患者預(yù)期生存時(shí)間>12個(gè)月,建議手術(shù)切除腫瘤。Faye et al[13]研究認(rèn)為,Tomita評(píng)分和修訂版Tokuhashi評(píng)分用于評(píng)估肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的準(zhǔn)確性均不可靠。Mezei et al[14]的一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)修訂版Tokuhashi評(píng)分不建議行手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療,不僅患者疼痛能得到顯著緩解,而且其運(yùn)動(dòng)功能及脊柱穩(wěn)定性也得到了改善。Denisov et al[15]對(duì)138例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后生存率進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為,Tomita評(píng)分比其他評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果更佳。因此,對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者選擇何種預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí),外科醫(yī)師除了要考慮預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)外,還應(yīng)與其他評(píng)分系統(tǒng)一起綜合考慮,如脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分、ESCC分級(jí)、Tomita外科分型等,再結(jié)合患者的具體情況以確定最佳的手術(shù)治療方式。

4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)入路

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)手術(shù)入路包括前路、后路、前后聯(lián)合入路,可根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移節(jié)段水平、腫瘤侵襲范圍、脊髓受壓程度等因素進(jìn)行選擇。脊柱轉(zhuǎn)移瘤由椎體向背側(cè)生長(zhǎng)突至椎管通常是導(dǎo)致ESCC的主要原因。前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以從前方直接到達(dá)帶瘤椎體,清除病灶后用短節(jié)段固定裝置對(duì)前柱穩(wěn)定性進(jìn)行重建,缺點(diǎn)是脊柱前方的骨性結(jié)構(gòu)(胸骨、肋骨)及重要臟器的阻隔會(huì)增加手術(shù)操作的困難,容易引起相關(guān)并發(fā)癥。后路手術(shù)適用于椎體后方病灶的處理,可避免前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究[16]顯示,后路較前路手術(shù)具有更短的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、更低的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。因此,后路手術(shù)是達(dá)到脊柱減壓和穩(wěn)定固定目的的常用方式[17]。近年來(lái),經(jīng)椎弓根入路越來(lái)越受到脊柱外科醫(yī)師的歡迎,通過(guò)該入路可暴露后縱韌帶并對(duì)脊髓前方受侵犯的椎體進(jìn)行切除和減壓。研究[18]顯示,經(jīng)椎弓根入路分離手術(shù)聯(lián)合立體定向放療(SBRT)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤,術(shù)后1年局部控制率>95%,且對(duì)放療不敏感的腫瘤也有效。前后聯(lián)合入路相較于單一入路可更徹底地清除病灶和減壓,但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)技術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者無(wú)法耐受等缺點(diǎn)。為了克服開放入路治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的這些缺點(diǎn),經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)、經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)(PPSF)、經(jīng)皮穿刺微波消融等微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。與傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)相比,光學(xué)導(dǎo)航機(jī)器人技術(shù)具有更好的輔助效果,可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、降低透視輻射量、提高穿刺準(zhǔn)確率[19-22]。

5 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式

脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)方式的選擇受腫瘤侵襲范圍、受累脊柱水平、脊髓受壓程度及患者預(yù)期壽命、身體狀況、自身意愿等多種因素影響。2017年國(guó)際脊柱腫瘤研究小組(GSTSG)總結(jié)歸納了常見的脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)策略[23],見圖1。

圖1 GSTSG總結(jié)歸納的脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)策略[23]

5.1 姑息減壓術(shù)目前,脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)大多數(shù)都是姑息性的,患者預(yù)期壽命為3～6個(gè)月就可以采用姑息手術(shù)提高生活質(zhì)量[12]。以往單純椎板減壓切除術(shù)是脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴有ESCC患者的主要手術(shù)方式,它可以簡(jiǎn)單有效地?cái)U(kuò)大椎管容積,改善患者疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀,但無(wú)法解除來(lái)自椎體后方腫瘤的壓迫,還會(huì)對(duì)后方椎板等結(jié)構(gòu)造成損傷而影響后柱的穩(wěn)定性。另外,該手術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移瘤局部的遠(yuǎn)期控制效果差。Suvithayasiri et al[24]對(duì)伴有ESCC的20例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在不進(jìn)行前路融合或重建的情況下僅通過(guò)后路姑息減壓和內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療,結(jié)果顯示53.33%的患者神經(jīng)功能改善了至少1個(gè)Frankel級(jí),疼痛也能得到明顯緩解。因此,對(duì)于預(yù)期壽命有限、身體耐受差的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,姑息減壓術(shù)可以作為手術(shù)治療的代替方案。

5.2 腫瘤刮除術(shù)又稱為減瘤手術(shù),指在病灶內(nèi)將腫瘤組織分塊切除,屬于囊內(nèi)切除。與單純椎板切除減壓術(shù)相比,腫瘤刮除術(shù)可以切除椎體內(nèi)病灶,解除神經(jīng)壓迫,使減壓更充分,疼痛更快緩解,是目前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤常用的手術(shù)方式。Delgado-López et al[18]提出的分離手術(shù)可對(duì)脊髓周圍進(jìn)行360°環(huán)形減壓,分離得到1個(gè)安全空間,便于聯(lián)合SBRT進(jìn)行治療,即使術(shù)中無(wú)法完全切除腫瘤,也能達(dá)到良好的腫瘤局部控制效果。

5.3 全脊椎整塊切除術(shù)(TES)Tomita et al(1989年)對(duì)包括脊柱轉(zhuǎn)移在內(nèi)的惡性脊柱腫瘤患者實(shí)施了TES,并由其團(tuán)隊(duì)逐漸完善和標(biāo)準(zhǔn)化,對(duì)局部腫瘤控制效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可[25-26],是目前較受歡迎的脊柱腫瘤治療技術(shù)之一。TES的適應(yīng)證包括:① 脊柱孤立轉(zhuǎn)移或可根治的跳躍性脊柱轉(zhuǎn)移;② 累及連續(xù)3個(gè)以內(nèi)脊椎節(jié)段的腫瘤;③ 原發(fā)癌部位無(wú)腫瘤跡象;④ 無(wú)其他轉(zhuǎn)移,或即使有轉(zhuǎn)移,也是穩(wěn)定可控的;⑤ 患者一般狀況良好(美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分≤3分)。Higuchi et al[26]研究表明,與減瘤手術(shù)相比,行TES的患者生存期更長(zhǎng)、局部復(fù)發(fā)率更低。對(duì)于行TES的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,前柱穩(wěn)定重建的材料主要包括血管化或非血管化自體移植支架、異體結(jié)構(gòu)支架、籠式系統(tǒng)(鈦、可消耗鈦、可堆疊碳籠)、骨水泥、3D打印椎體假體;后柱穩(wěn)定系統(tǒng)主要采用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段椎弓根內(nèi)固定。Igarashi et al[27]回顧分析了91例TES術(shù)中接受液氮冷凍自體移植的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者資料,結(jié)果顯示TES術(shù)后冷凍自體移植局部復(fù)發(fā)率為11.0%,且局部復(fù)發(fā)位置均不位于液氮處理過(guò)的脊椎中,多因素分析顯示放療史是局部復(fù)發(fā)的唯一危險(xiǎn)因素。說(shuō)明液氮冷凍自體移植用于前柱重建的方案是有潛力的,但仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和研究來(lái)證明其安全性。在單節(jié)段椎體缺損重建中使用鈦籠就足以支撐前柱,但在多節(jié)段椎體缺損重建中,3D打印椎體假體的優(yōu)勢(shì)更大,適用于不同長(zhǎng)度的前柱重建且并發(fā)癥少。Tang et al[28]對(duì)27例TES術(shù)后使用3D打印椎體假體進(jìn)行前柱重建的患者資料進(jìn)行回顧性研究顯示,短期隨訪中3D打印椎體假體可為患者提供穩(wěn)定的前柱支撐。

5.4 脊柱微創(chuàng)手術(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常發(fā)生多節(jié)段的脊柱轉(zhuǎn)移并伴有諸多合并癥和(或)全身多處骨轉(zhuǎn)移,患者一般身體狀況較差,難以耐受開放手術(shù)。因此,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為一種可行的替代治療手段。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)具有出血量少、住院時(shí)間短、能保留后方結(jié)構(gòu)和椎旁肌的優(yōu)點(diǎn),已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段[29-30]。

5.4.1椎體成形術(shù) 主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和PKP。這兩種手術(shù)均能有效緩解腫瘤局部疼痛,恢復(fù)壓縮椎體高度,增加脊柱穩(wěn)定性,防止椎體進(jìn)一步塌陷。脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴病理性骨折PVP術(shù)后最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。研究[31]顯示,Tomita分型和椎體后壁破壞程度是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)對(duì)脊柱腫瘤Tomita分型和椎體后壁及椎體骨質(zhì)破壞程度進(jìn)行充分評(píng)估,防止出現(xiàn)骨水泥滲漏引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。與PVP相比,PKP具有球囊裝置,可以更好地?fù)伍_被壓縮椎體,更好地恢復(fù)椎體高度,在一定程度上可減少骨水泥滲漏,但是花費(fèi)較PVP高[32]。椎體成形術(shù)已被臨床證明是安全有效的,對(duì)于伴有病理性骨折的脊柱轉(zhuǎn)移瘤是姑息減壓治療的一種替代方式。

5.4.2胸腔鏡手術(shù)(VAST) 是指在胸腔鏡輔助下顯示并放大T1～12的整個(gè)腹側(cè)脊柱,以便進(jìn)行椎體切除、脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定重建的技術(shù),一般用于治療胸椎轉(zhuǎn)移瘤。但由于存在手術(shù)操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)中大出血控制困難等問(wèn)題,尚未被廣泛運(yùn)用[33]。

5.4.3PPSF 是指在影像系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,能有效避免開放手術(shù)造成的軟組織廣泛剝離。對(duì)于嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)且耐受力差無(wú)法進(jìn)行開放手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,PPSF成為微創(chuàng)治療的一種可能。Silva et al[34]研究表明,PPSF聯(lián)合放療或化療中,有一半的患者癥狀得到改善且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,因此,其認(rèn)為PPSF可作為微創(chuàng)姑息治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)潛在選擇。Rao et al[35]根據(jù)修訂版Tokuhashi評(píng)分對(duì)PPSF的應(yīng)用進(jìn)行了如下簡(jiǎn)單分類。① 后路正中或旁正中小切口開放減壓和上、下單節(jié)段PPSF固定,適用于預(yù)期壽命短(<6個(gè)月)的患者。② 后路正中或旁正中小切口開放減壓和(或)骨水泥椎體置換和2節(jié)段PPSF固定,適用于預(yù)期壽命中等(6～12個(gè)月)的患者。③ 后路小切口開放360°減壓、前路重建、后路2節(jié)段固定,適用于預(yù)期壽命長(zhǎng)(>12個(gè)月)的患者。

5.4.4射頻消融(RFA) 是指在影像系統(tǒng)引導(dǎo)下將等離子RFA套管經(jīng)皮穿刺到瘤灶并發(fā)出高頻率的射頻波(450～500 kHz),從而激發(fā)病灶周圍組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩產(chǎn)生較高熱量(50～100 ℃),使腫瘤組織固縮、血管閉塞的一種技術(shù)。RFA作為殺滅腫瘤細(xì)胞的一種手段,已被廣泛用于骨與軟組織腫瘤的臨床治療中[36]。Shawky et al[37]研究顯示,RFA是一種安全、實(shí)用、有效和可重復(fù)的姑息治療技術(shù),它能以最小的侵入方式減輕患者疼痛和維持脊柱穩(wěn)定性,且不會(huì)增加明顯手術(shù)創(chuàng)傷或并發(fā)癥。

6 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的體外放療

體外放療在緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛方面具有基礎(chǔ)性作用,大多數(shù)患者對(duì)其耐受性良好,且還可防止腫瘤局部復(fù)發(fā)和生長(zhǎng),其安全性和有效性已得到證實(shí)[38]。常規(guī)體外放療的效果高度依賴于腫瘤組織對(duì)放療的敏感性,例如鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療高度敏感,局部姑息放療能迅速緩解骨痛,不良反應(yīng)少,療效好,但對(duì)放療不敏感的腫瘤如腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、骨肉瘤、甲狀腺癌、結(jié)腸癌等,治療效果較差。Sahgal et al[39]研究表明,低劑量的常規(guī)體外放療具有短期姑息益處。因此,對(duì)于預(yù)期生存期較短(<3個(gè)月)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,可采用姑息體外放療。SBRT是一種新的治療技術(shù),與傳統(tǒng)體外放療相比,其放射部位控制更加精準(zhǔn),生物學(xué)有效劑量比傳統(tǒng)放療高約3倍,且這種劑量引起的腫瘤損傷似乎使療效不再依賴于腫瘤組織的敏感性。Smith et al[40]研究認(rèn)為,SBRT在局部疼痛緩解和腫瘤控制方面較傳統(tǒng)體外放療有更好的效果,且患者對(duì)SBRT有更好的耐受性,嚴(yán)重不良反應(yīng)相對(duì)發(fā)生較少。但在脊髓受壓的情況下SBRT是不可行的,容易引起放射性脊髓損傷并增加椎體骨折風(fēng)險(xiǎn),因此可通過(guò)外科手術(shù)對(duì)受壓迫脊髓進(jìn)行環(huán)形減壓,隔離出一定的安全空間使SBRT變得可行。Igarashi et al[27]對(duì)91例行全脊椎切除術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)因素研究顯示 ,體外放療史是局部復(fù)發(fā)的唯一危險(xiǎn)因素。因此,治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)放射低敏感性腫瘤進(jìn)行簡(jiǎn)單照射,對(duì)于有體外放療史者需考慮其局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腫瘤的切除范圍并做好術(shù)后隨訪。

7 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥防治

7.1 減少術(shù)中出血量Truumees et al(2010年)報(bào)道,約有>60%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶是高血管性的。因此,術(shù)前可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療,以降低術(shù)中出血并減少內(nèi)鏡視野遮擋,從而縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)成功率。研究[41]表明,術(shù)前栓塞能明顯減少腎細(xì)胞癌組和混合原發(fā)腫瘤組的術(shù)中出血量。另有研究[42-43]顯示,術(shù)前栓塞治療組與未栓塞組的術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤血管造影結(jié)果,評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者是否有必要進(jìn)行術(shù)前栓塞治療,以減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間。

7.2 術(shù)中自體血回收自體回收血中因含有循環(huán)腫瘤細(xì)胞,在回輸過(guò)程中可能引發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移與播散。因此,異體血仍是術(shù)中輸血的主要來(lái)源,但異體輸血也存在傳播感染性疾病、免疫抑制、輸血并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中紅細(xì)胞回收是解決異體輸血問(wèn)題的一種新方法。Kumar et al[44]研究顯示,術(shù)中回收的紅細(xì)胞和回收后過(guò)濾的血液樣本在培養(yǎng)后都沒產(chǎn)生癌細(xì)胞集群,表明術(shù)中紅細(xì)胞經(jīng)回收處理后沒有活的癌細(xì)胞,但此項(xiàng)技術(shù)的安全性仍有待進(jìn)一步研究。

7.3 神經(jīng)系統(tǒng)早期康復(fù)治療脊柱轉(zhuǎn)移伴神經(jīng)功能受損者在脊柱穩(wěn)定性重建后進(jìn)行早期活動(dòng)或物理治療對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)是很有必要的。文獻(xiàn)[45-46]顯示,對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后早期康復(fù)管理是有效的,有助于緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,且能增強(qiáng)功能的獨(dú)立性,改善患者生活質(zhì)量、心理健康和生存狀況。

8 總結(jié)與展望

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,包括外科團(tuán)隊(duì)、放射/醫(yī)學(xué)腫瘤團(tuán)隊(duì)等。術(shù)前評(píng)估除了考慮原發(fā)腫瘤和預(yù)期壽命以外,患者一般狀況及合并癥等問(wèn)題也需要考慮,以決定是否適合手術(shù)及選擇合理術(shù)式。改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者癥狀、提高其生存質(zhì)量仍是目前手術(shù)治療的重點(diǎn)。