趙彥普,李迎利,陶忠生,張鳳軍,徐二虎,沈少杰,侯曉浩

患者,女,68歲,右足外踝因車禍輾挫傷后破損出血并功能障礙于2020年9月20日急診入院。查體:右足踝關(guān)節(jié)外側(cè)開放傷口,皮緣不整,挫傷嚴重,皮膚軟組織大面積缺損、骨關(guān)節(jié)外露(見圖1A),踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動可,外翻功能喪失,外側(cè)不穩(wěn),足背動脈搏動存在,足趾循環(huán)和感覺存在;小腿外側(cè)皮膚挫傷出血,傷口重度污染。X線片顯示:外踝、距骨、跟骨及骰骨缺損,骨間韌帶斷裂,見圖1B。診斷:① 右足外踝皮膚軟組織大面積缺損;② 腓骨遠端缺損;③ 跟骨、距骨、骰骨大面積骨皮質(zhì)缺損,見圖1C;④ 外踝側(cè)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶缺損;⑤ 腓骨長短肌腱缺損。因小腿外側(cè)皮膚挫傷嚴重,無法行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復,且患者有糖尿病,存在皮瓣壞死風險,故拒絕行游離皮瓣移植。因此,在硬膜外麻醉下行清創(chuàng)負壓吸引術(shù)。1周后去除負壓吸引敷料,給予人工真皮覆蓋創(chuàng)面,見圖1D。踝關(guān)節(jié)支具保護,待病情穩(wěn)定后回家休養(yǎng),定期換藥治療,可拄拐行走。傷后1個月第2次入院,清創(chuàng)并更換人工真皮覆蓋創(chuàng)面,可見骨皮質(zhì)缺損及骨外露表面有薄層肉芽組織生長,見圖1E。住院1周后回家繼續(xù)休養(yǎng),定期換藥治療。傷后第7周第3次入院,拆除人工真皮,可見外踝骨皮質(zhì)缺損及骨外露創(chuàng)面全部被肉芽結(jié)締組織覆蓋,見圖1F。在硬膜外麻醉下手術(shù)切取同側(cè)大腿刃厚皮片游離移植,未做踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶和肌腱重建。術(shù)后6周皮片全部成活,見圖1G?；颊呋丶倚蒺B(yǎng)并繼續(xù)功能鍛煉。傷后19個月隨訪,患者能正常下臺階自由行走,右足肌力5級,可靈活控制機動三輪車的油門及剎車,踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動度略差,見圖1H～1J;踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻穩(wěn)定性好,未見經(jīng)常踝扭傷情況。

圖1 患者影像學資料及大體外觀 A.入院后右足外觀,顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織大面積缺損,骨關(guān)節(jié)外露;B.術(shù)前右足X線片,顯示外踝、距骨、跟骨及骰骨缺損;C.清創(chuàng)負壓吸引術(shù)前,顯示右足腓骨遠端缺損,距骨、跟骨及骰骨骨皮質(zhì)缺損,骨間韌帶斷裂;D.清創(chuàng)負壓吸引術(shù)后1周去除負壓吸引敷料,給予人工真皮覆蓋創(chuàng)面;E.傷后1個月第2次入院清創(chuàng)并更換人工真皮覆蓋創(chuàng)面,可見骨皮質(zhì)缺損及骨外露表面有薄層肉芽組織生長;F.傷后第7周第3次入院拆除人工真皮,可見骨皮質(zhì)缺損及骨外露創(chuàng)面全部被肉芽結(jié)締組織覆蓋;G.手術(shù)切取同側(cè)大腿刃厚皮片游離移植后6周,顯示皮片全部成活;H～J.傷后19個月,患者能正常下臺階自由行走,右足可靈活控制機動三輪車的油門及剎車,踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動度略差

本例同時存在皮膚缺損、外踝周圍骨皮質(zhì)缺損及距腓前后韌帶、跟腓韌帶、跟距骰關(guān)節(jié)韌帶完全斷裂,治療難度較大,創(chuàng)面覆蓋和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復是治療難點。常用治療方法是皮瓣移植+肌腱移植韌帶重建。本例先采用清創(chuàng)負壓吸引,然后人工真皮覆蓋促進培養(yǎng)肉芽組織生長,達到覆蓋皮膚軟組織缺損及踝關(guān)節(jié)外露的目的,最后以自體刃厚皮片游離移植而治愈。本方法具有方法簡單、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好的優(yōu)點。