夏 欣,毛兆光

脛骨平臺(tái)骨折是一種膝部常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多由墜落傷、交通事故傷所致,約占全身骨折的1.2%[1]。Schatzker分型是目前應(yīng)用較廣泛的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)。累及外側(cè)平臺(tái)骨折,以往采用經(jīng)典前外側(cè)弧形切口,術(shù)中因需貼脛骨平臺(tái)骨面剝離髂脛束止點(diǎn)安放接骨板,故術(shù)后常發(fā)生內(nèi)固定局部激惹。2013 年7 月～2020 年 9 月,在Schatzker分型系統(tǒng)指導(dǎo)下,我科采用改良前外側(cè)直切口內(nèi)固定治療42例脛骨平臺(tái)骨折患者,療效良好,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例,男33例,女9例,年齡21～64歲。致傷原因:交通事故傷31例,墜落傷11例。查體:膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛,屈伸活動(dòng)受限,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及,肢體感覺無麻木。X線檢查顯示脛骨平臺(tái)存在骨折線。骨折Schatzker分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型18例,Ⅲ型9例,Ⅴ型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～14 d。

1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位,患側(cè)用棉墊抬高臀部。在患側(cè)大腿中上段用電動(dòng)氣囊止血帶,止血帶壓力大約60 kPa,抬高患肢5 min或驅(qū)血帶驅(qū)血,膝關(guān)節(jié)下方墊高以保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°。做長7 cm的前外側(cè)直行切口,以髕骨下1/3外側(cè)緣約1 cm為起點(diǎn),直行向下,經(jīng)Gerdy 結(jié)節(jié)與脛骨結(jié)節(jié)間,距脛骨棘外側(cè) 1.5 cm向遠(yuǎn)端延伸。切開至髂脛束表面,向前方稍剝離,暴露骨折端,劈開骨折端翻轉(zhuǎn)暴露脛骨平臺(tái),若需要充分顯露半月板可打開關(guān)節(jié)囊,用絲線臨時(shí)懸吊固定,切口遠(yuǎn)端自Gerdy結(jié)節(jié)下1.5 cm貼骨面銳性剝離脛前肌止點(diǎn),前后寬1.5 cm,方便后面接骨板插入。利用頂棒直視下推頂復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮的骨折塊,對Schatzker Ⅲ、Ⅴ型塌陷骨折行植骨填充,術(shù)中助手保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋位,可人為加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙以方便檢查復(fù)位情況。骨折復(fù)位后可用? 1.2 mm克氏針臨時(shí)固定。從打開的脛前肌止點(diǎn)處插入接骨板,接骨板近端貼附于髂脛束外側(cè),高爾夫型或排釘型接骨板固定骨折,接骨板近端螺釘盡可能從平臺(tái)軟骨下骨質(zhì)并排、平行穿入,形成“木筏效應(yīng)”,螺釘尖不要突出于內(nèi)側(cè)平臺(tái)外,以免發(fā)生激惹,遠(yuǎn)端利用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)置入螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好后,大量生理鹽水沖洗,逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后12 h或拔除硬膜外鎮(zhèn)痛泵6 h后開始抗凝。術(shù)后無痛下行股四頭肌功能鍛煉;術(shù)后第3天開始借助CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),上、下午各1次,屈曲從0°開始,逐漸增加,術(shù)后2～3周屈曲達(dá)90°～110° 。術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重扶拐行走,6周后行雙拐保護(hù)下部分負(fù)重,3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)① 術(shù)后根據(jù)DeCoster et al[2]分級標(biāo)準(zhǔn)評估脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。② 骨折愈合情況。③ 采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價(jià)療效。④ 末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后切口均甲級愈合。術(shù)后根據(jù) DeCoster et al分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況:優(yōu)36例,可6例。骨折均愈合,時(shí)間10～16周。隨訪期間未發(fā)生骨折再移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥?；颊邨壒胀耆?fù)重行走時(shí)間12～18周,行走活動(dòng)時(shí)無跛行、摩擦異響及膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。末次隨訪時(shí),采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價(jià)療效:優(yōu)32例,良6例,可4例,優(yōu)良率90.5%。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝關(guān)節(jié)無僵硬,活動(dòng)正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,43歲,左脛骨平臺(tái)骨折,Schatzker Ⅱ型,采用改良前外側(cè)直切口接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT,顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折;B.術(shù)中切口外觀;C.術(shù)后即刻X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意;D.術(shù)后14個(gè)月X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,23歲,左脛骨平臺(tái)骨折,SchatzkerⅡ型,采用改良前外側(cè)直切口接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折,伴關(guān)節(jié)面凹陷;B.術(shù)后 1 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術(shù)后13個(gè)月內(nèi)固定拆除前X線片,顯示骨折愈合良好;E.術(shù)后13個(gè)月內(nèi)固定拆除后X線片,顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙等寬,關(guān)節(jié)面平整、無臺(tái)階 圖3 患者,男,52歲,左脛骨平臺(tái)骨折,Schatzker Ⅲ型,采用改良前外側(cè)直切口接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折;B.術(shù)后 1 d X線片,顯示塌陷處骨折解剖復(fù)位,膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙對等;C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定拆除前X線片,顯示平臺(tái)塌陷無丟失,骨折愈合;E.術(shù)后15個(gè)月拆除內(nèi)固定后X線片,顯示膝關(guān)節(jié)匹配度良好,無關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,術(shù)前需對患者的具體情況進(jìn)行充分評估,手術(shù)旨在恢復(fù)軸向?qū)€、關(guān)節(jié)面平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能[3],術(shù)后早期力線不良或關(guān)節(jié)面臺(tái)階可能不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng),但晚期易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,引發(fā)嚴(yán)重的功能障礙。依據(jù)骨折AO原則,治療的要求是保護(hù)血運(yùn)、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期康復(fù)訓(xùn)練。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路應(yīng)從神經(jīng)界面進(jìn)入,在充分顯露骨折端的同時(shí),最大程度地保護(hù)周圍軟組織及骨膜組織。目前常見的外側(cè)入路如前外側(cè)入路、腓骨小頭上入路、Frosch入路、外側(cè)擴(kuò)大切口入路、腓骨頭或頸截骨入路等,都需要從脛骨前方外側(cè)面剝離髂脛束,從脛骨外側(cè)貼骨面安放接骨板,術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉過程中會(huì)存在髂脛束與內(nèi)固定物之間的摩擦,出現(xiàn)髂脛束下的滑囊炎等并發(fā)癥,誘發(fā)疼痛,妨礙功能鍛煉。

髂脛束組織是大腿外側(cè)的深筋膜結(jié)構(gòu)。起自髂前上棘的外側(cè),其遠(yuǎn)端跨過股骨外側(cè)髁,末端止于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲<30°時(shí),髂脛束處于股骨外側(cè)髁前方,起協(xié)同伸膝作用;當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲≥30°時(shí),髂脛束處于股骨外側(cè)髁后方,起協(xié)同屈膝作用[4]。同時(shí)髂脛束還是膝后外側(cè)復(fù)合體淺層的組成部分,對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性起協(xié)同作用。本研究采用改良前外側(cè)直切口治療脛骨平臺(tái)骨折,有以下優(yōu)點(diǎn):① 通過改良前外側(cè)直切口,經(jīng)過隱神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)交界處,不會(huì)造成術(shù)后手術(shù)皮膚區(qū)域感覺障礙。② 最大限度避免剝離髂脛束,直接從脛骨平臺(tái)外側(cè)自然縱行骨折線或人工骨折線(骨鑿人工劈開外側(cè)部分平臺(tái))打開暴露骨折窗,通過頂撬、植骨填充支撐等方法復(fù)位骨折,減少外側(cè)平臺(tái)血供的破壞。③ 操作創(chuàng)傷小、出血少、未剝離髂脛束可縮短手術(shù)時(shí)間[5],內(nèi)固定物不直接暴露于切口下方,降低了切口感染率。④ 由于避開了髂脛束與內(nèi)固定物之間的摩擦,患者早期功能康復(fù)不適感減輕,依從性高,有利于早期康復(fù)。⑤ 內(nèi)固定物置于髂脛束外側(cè),髂脛束下滑囊炎發(fā)生率大大降低,減少了局部瘢痕刺激。⑥ 對于體重指數(shù)正常及偏大的患者,局部皮下內(nèi)固定觸碰不到,可不拆除內(nèi)固定,節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)36例,可6例。骨折均愈合,時(shí)間10～16周。患者棄拐完全負(fù)重時(shí)間12～18周,行走活動(dòng)時(shí)無跛行及膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。隨訪期間未發(fā)生骨折接骨板再移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價(jià)療效:優(yōu)32例,良6例,可4例,優(yōu)良率90.5%;膝關(guān)節(jié)伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝關(guān)節(jié)無僵硬,活動(dòng)正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

綜上所述,采用改良前外側(cè)直切口內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)中可保護(hù)髂脛束,在既能滿足術(shù)區(qū)暴露的同時(shí)又能盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,并發(fā)癥少,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,療效滿意。