李貴勇,陳衛(wèi)東,張用蘭,董明心

髓內(nèi)釘固定是治療成人股骨干骨折常用的術(shù)式,因閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定對(duì)技術(shù)要求高而且受限于股骨干骨折的嚴(yán)重程度,切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘固定應(yīng)用較廣[1]。但切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)中是否需要輔助鋼板治療仍存在爭(zhēng)議。2013年8月～2020年12月,我科采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療19例股骨干骨折患者,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① X線檢查確診為單側(cè)股骨干新鮮閉合骨折;② 傷前患肢功能良好,無(wú)先天畸形。排除標(biāo)準(zhǔn):① 病理性骨折;② 存在重要神經(jīng)或血管損傷;③ 伴有凝血功能障礙、心腦血管疾病或嚴(yán)重糖尿病;④ 存在精神障礙、智力障礙或意識(shí)不清晰。

1.2 病例資料本組19例,男16例,女3例,年齡22～67(43.26±13.05)歲。骨折AO分型:A型8例,B型7例,C型4例。影像學(xué)檢查顯示骨折斷端均存在不同程度的短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。傷后至手術(shù)時(shí)間4～12 d。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。牽引患側(cè)下肢,健側(cè)下肢屈髖外展抬高,會(huì)陰部用豎棒固定。在牽引床輔助下先行骨折復(fù)位,若復(fù)位不成功,以骨折線為中心做大腿前外側(cè)縱行切口,由股直肌和股外側(cè)肌間隙進(jìn)入并顯露骨折端。于外側(cè)或前外側(cè)放置1塊合適長(zhǎng)度的直型鎖定鋼板輔助復(fù)位骨折端,盡量避免損傷內(nèi)側(cè)骨外膜血運(yùn),遠(yuǎn)、近端至少各3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘固定,但固定骨折端的螺釘和鋼板的位置不應(yīng)影響交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆湃?。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做長(zhǎng)約5 cm的縱行切口,依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、闊筋膜張肌及臀中肌,顯露大轉(zhuǎn)子。手指觸摸確定進(jìn)針點(diǎn)(正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè),側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處) ,打入螺紋導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后,開(kāi)口器打開(kāi)髓腔,插入球頭導(dǎo)針并通過(guò)骨折斷端,用不同型號(hào)空心軟鉆逐級(jí)擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘。使用瞄準(zhǔn)裝置,于骨折遠(yuǎn)、近端置入鎖定螺釘,根據(jù)導(dǎo)針深度確定鎖定螺釘在位,裝上尾帽。斷端均植骨。逐層縫合切口,注意嚴(yán)密縫合深筋膜,無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)抗感染、消腫、止痛治療。術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕后即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后2 d囑患者進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸或CPM機(jī)輔助下功能鍛煉。術(shù)后1～2周患者拄雙拐非負(fù)重行走鍛煉,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月攝X線片復(fù)查,觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況,并指導(dǎo)患者逐步開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)① 骨折復(fù)位及愈合情況。② 術(shù)后下地拄拐、負(fù)重情況。③ 術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。④ 術(shù)后HSS評(píng)分。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間16～29(22.73±4.28)個(gè)月。

2.1 術(shù)后骨折復(fù)位及愈合情況術(shù)后X線片顯示骨折均對(duì)位對(duì)線滿意。18例骨折愈合時(shí)間為1～8(3.29±1.88)個(gè)月,且骨折端內(nèi)側(cè)有較多的骨痂生成,外側(cè)(鋼板側(cè))骨痂偏少,傾向于一期愈合;1例因鋼板側(cè)斷端接觸不良并缺乏應(yīng)力刺激出現(xiàn)骨折延遲愈合,予術(shù)后8個(gè)月取出鋼板及近端鎖釘動(dòng)力化+植骨術(shù)后9個(gè)月骨折愈合。

2.2 術(shù)后下地情況術(shù)后拄雙拐非負(fù)重下地時(shí)間7～14(9.05±2.22)d。除1例因骨折延遲愈合推遲完全負(fù)重時(shí)間至術(shù)后17個(gè)月外,其余患者拄拐負(fù)重時(shí)間3～8(4.92±1.59)個(gè)月。

2.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況術(shù)后6個(gè)月,膝關(guān)節(jié)屈曲70°～105°(88.95°±9.51°),HSS評(píng)分77～87(81.00±2.45)分;末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲100°～130°(117.37°±10.19°),HSS評(píng)分85～96(90.16±3.42)分。末次隨訪時(shí),患者均可完全負(fù)重行走,步態(tài)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后1例因遠(yuǎn)端鎖釘置入技術(shù)原因發(fā)生松動(dòng),1例骨折延遲愈合?；颊呔鶡o(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷、骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂、骨不連及畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者,男,27歲,右股骨干粉碎性骨折,AO分型C型,采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨干多段粉碎性骨折,斷端短縮、成角畸形;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示鋼板、螺釘無(wú)松動(dòng),鋼板下遠(yuǎn)側(cè)骨折端骨痂生長(zhǎng)較慢,余骨痂生長(zhǎng)良好;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示鋼板、螺釘無(wú)松動(dòng),骨折線模糊;E.術(shù)后17個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,無(wú)畸形;F.術(shù)后17個(gè)月取除內(nèi)固定裝置后X線片,顯示原鋼板下骨皮質(zhì)生長(zhǎng)、塑形良好 圖2 患者,男,50歲,右股骨干骨折,AO分型B型,采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨干粉碎性骨折,斷端粉碎蝶形骨折塊,短縮畸形;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后1.8個(gè)月X線片,顯示骨折斷端有少量骨痂生成,骨折線較前模糊;D.術(shù)后2.8個(gè)月X線片,顯示有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線,骨折線模糊;E.術(shù)后4.7個(gè)月X線片,顯示鋼板、螺釘無(wú)松動(dòng),骨痂生長(zhǎng)較前致密,骨折線模糊;F.術(shù)后24個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,骨小梁塑形欠佳;G.術(shù)后24個(gè)月取除附加鎖定鋼板及近端鎖釘、髓內(nèi)釘動(dòng)力化處理后X線片,顯示原鋼板側(cè)骨皮質(zhì)一期愈合,內(nèi)側(cè)斷端骨痂豐富

圖3 患者,女,58歲,右股骨干中段骨折,AO分型A型,采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨中段螺旋形骨折,斷端旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后1.6個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,骨折愈合;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示鋼板、螺釘無(wú)松動(dòng),骨折斷端愈合可;E.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示鋼板、螺釘無(wú)松動(dòng),骨折線消失;F.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折愈合 圖4 患者,男,28歲,左股骨干骨折,AO分型B型,采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨干粉碎性骨折,斷端旋轉(zhuǎn)畸形;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線滿意,斷端稍有分離;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示斷端內(nèi)側(cè)連續(xù)性骨痂增多,外側(cè)斷端骨折線仍清稀,無(wú)骨痂形成;D.術(shù)后4個(gè)月保留鋼板、取出最遠(yuǎn)端鎖定螺釘后X線片,顯示遠(yuǎn)端單枚螺釘鎖定固定,無(wú)明顯松動(dòng);E.取出髓內(nèi)釘近端鎖釘及鋼板動(dòng)力化處理+植骨術(shù)后3.6個(gè)月X線片,顯示骨折端外側(cè)少量骨痂形成,遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng);F.動(dòng)力化處理后9個(gè)月X線片,顯示骨折端外側(cè)骨折線模糊,遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng);G.動(dòng)力化處理后14個(gè)月X線片,顯示骨折斷端骨性愈合;H.動(dòng)力化處理后20個(gè)月X線片,顯示骨折斷端愈合,骨小梁塑形欠佳

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板技術(shù)優(yōu)勢(shì)開(kāi)放髓內(nèi)釘技術(shù)通常在股骨干骨折閉合復(fù)位失敗時(shí)采用[2-4]。本研究采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療股骨干骨折取得不錯(cuò)的臨床效果,主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):① 直接暴露骨折斷端,術(shù)中使用鎖定鋼板復(fù)位固定斷端,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,復(fù)位固定可靠;且該術(shù)式對(duì)手術(shù)室硬件及手術(shù)器械無(wú)特殊要求,便于基層醫(yī)院開(kāi)展,并可以減少醫(yī)患放射線曝露[5]。② 生物力學(xué)方面,附加鎖定鋼板固定可增加固定的穩(wěn)定性。股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連主要原因在于骨折斷端旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致穩(wěn)定性差,尤其是在非峽部骨折部位,有不利于骨折愈合的微動(dòng)[6]。附加鎖定鋼板有髓內(nèi)釘?shù)妮S向和側(cè)方彎曲穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì),再結(jié)合自身的抗扭轉(zhuǎn)力學(xué)優(yōu)勢(shì),使得這種骨-髓內(nèi)釘-鋼板三維固定結(jié)構(gòu)為骨折愈合提供了更為強(qiáng)大的機(jī)械穩(wěn)定性,并為患者術(shù)后早期活動(dòng)提供了可靠的保障[7]。在鋼板的選擇上,本研究使用直型鎖定鋼板,骨折兩端分別由至少3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘固定,無(wú)一例發(fā)生鋼板、螺釘松動(dòng),穩(wěn)定性良好。③ 在生物學(xué)方面,股骨的血運(yùn)類同管狀骨來(lái)自干骺端、骨膜和骨內(nèi)膜[8]。由于骨膜的血供來(lái)自于股骨干周圍肌肉,因此避免過(guò)多剝離肌肉組織及骨膜就不會(huì)影響血供,這也是閉合髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。切開(kāi)復(fù)位由股直肌和股外側(cè)肌間隙進(jìn)入,股中間肌由于在骨折時(shí)已有損傷,顯露骨折端時(shí)并不增加其損傷。鎖定鋼板成為內(nèi)固定支架,充分利用鎖定鋼板復(fù)位固定優(yōu)勢(shì),減少對(duì)骨膜的損傷尤其重要[9]。本研究術(shù)中通過(guò)直接顯露骨折端,可進(jìn)行全面有效地清理斷端軟組織和植骨,消除斷端間隙,增加接觸面積,有利于改善骨折愈合環(huán)境。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲100°～130°(117.37°±10.19°),HSS評(píng)分 85～96(90.16±3.42)分;患者均可完全負(fù)重行走,步態(tài)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板治療的體會(huì)本研究在隨訪骨痂生長(zhǎng)情況時(shí)發(fā)現(xiàn),骨折端內(nèi)側(cè)一般有較多的骨痂生成,而外側(cè)由于鋼板的存在,骨痂生成較少,更傾向于一期愈合;本研究中1例因鋼板側(cè)斷端接觸不良,且鋼板位于張力側(cè),導(dǎo)致骨折延遲愈合。因此我們認(rèn)為,術(shù)中不僅要減少損傷斷端血供,還應(yīng)確保鋼板側(cè)斷端有效接觸。另外,目前尚缺乏一種與交鎖髓內(nèi)釘相匹配的特定鋼板,且該技術(shù)使用附加鎖定鋼板主要是彌補(bǔ)骨折端復(fù)位固定技術(shù)的不足,降低手術(shù)難度,以利于置入髓內(nèi)釘,并增加斷端抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。因此,不必追求更長(zhǎng)的鋼板、更多的螺釘。隨訪中我們注意到,如果過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)固定,可能造成斷端骨小梁塑形欠佳。為避免出現(xiàn)術(shù)后再骨折,可根據(jù)骨小梁塑形情況,行鋼板取出及髓內(nèi)釘動(dòng)力化措施,以促進(jìn)骨小梁塑形。